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Medizin

PCI bei Herzinfarkt: Im kardiogenen Schock ist weniger mehr

Montag, 5. November 2018

/Monkey Business, stockadobecom

Leipzig – Wenn ein akuter Herzinfarkt zu einem kardiogenen Schock geführt hat, ist es vorteilhaft, die perkutane koronare Intervention (PCI) auf die betroffene Koronararterie zu beschränken. Nach den Ergebnissen einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2018; 379: 1699–1710) steigt dadurch nicht nur die Chance, dass die Patienten den Infarkt kurzfristig überleben. Auch nach einem Jahr waren die Ergebnisse günstiger, obwohl eine vermehrte Rate von weiteren Revaskularisierungen notwendig wurde und mehr Patienten wegen einer Herzinsuffizienz in der Klinik behandelt werden mussten.

Die PCI ist heute die bevorzugte Behandlung bei einem schweren Herzinfarkt. Die frühzeitige Reperfusion der Koronararterie, deren Verschluss den Herzinfarkt ausgelöst hat, verringert die Schäden am Herzmuskel und verbessert die Überlebenschancen. Bei vielen Patienten sind neben der Infarktarterie noch andere Koronargefäße verengt. Die Kardiologen nutzen meistens die Gelegenheit, auch diese Gefäße mit Stents zu versorgen, obwohl dies die Dauer der PCI verlängert und die benötigte Kontrastmittel­menge erhöht.

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Die CULPRIT-SHOCK-Studie (für: „Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock“) hat im vergangenen Jahr gezeigt, dass bei Patienten im kardiogenen Schock besser auf die PCI der Nichtinfarktarterien verzichtet werden sollte. 

An der Studie, die von der Europäischen Union mit 6 Millionen Euro gefördert wurde, waren über 4 Jahre an 83 europäischen Zentren 706 Patienten mit infarktbe­dingtem kardiogenen Schock auf eine PCI der Infarktarterie oder auf eine sofortige Mehrgefäß­erweiterung randomisiert worden. Bei allen Patienten war es über mindestens 30 Minuten zu einem Abfall des systolischen Blutdrucks gekommen oder sie hatten bereits Katecholamine zur Stabilisierung der Kreislauffunktion erhalten. 

Nach 30 Tagen waren 158 der 344 Patienten (45,9 %), bei denen die PCI auf die Infarktarterie beschränkt worden war, gestorben oder auf eine Nierenersatztherapie angewiesen. Dieser Endpunkt war in der Gruppe, bei denen die Kardiologen auch die Nichtinfarktgefäße versorgt hatten, bei 189 von 341 Patienten (55,4 %) aufgetreten. Das Team um Holger Thiele vom Herzzentrum Leipzig ermittelte ein relatives Risiko von 0,83, das mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,71 bis 0,96 signifikant war (NEJM 2017; 377: 2419-32). 

Die Ergebnisse der Studie haben die European Society of Cardiology zu einer Änderung ihrer Empfehlungen veranlasst. In der neusten Version der Leitlinie wird die Mehrgefäßerweiterung als nicht indiziert eingestuft, weil ein Nutzen nicht nachgewiesen sei und eine randomisierte Studie auf einen möglichen Schaden hinweise (Evidenzklasse IIIb).

Diese zurückhaltende Empfehlung war nicht unumstritten. Der Verzicht auf die PCI in nicht am Infarkt beteiligten Koronargefäßen könnte dazu führen, dass die Patienten schon bald erneut einen Herzinfarkt erleiden, lautete ein Einwand. Tatsächlich musste bei 32,3 % der Patienten im folgenden Jahr eine erneute Revaskularisierung durchgeführt werden. In der Gruppe, in der sofort eine Mehrgefäßerweiterung angestrebt wurde, war dies nur bei 9,4 % der Patienten der Fall (relatives Risiko 3,44; 95-%-Konfidenzintervall 2,39 bis 4,95). Auch die Zahl der Hospitalisierungen wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz war erhöht (5,2 versus 1,2 %; relatives Risiko 4,46; 1,53 bis 13,04).

Dennoch blieb der Überlebensvorteil der gezielten PCI der Infarktarterie erhalten. Nach einem Jahr waren 172 von 344 Patienten (50,0 %) gestorben gegenüber 194 von 341 Patienten (56,9 %) nach Mehrgefäßerweiterung. Das relative Risiko von 0,88 verfehlte zwar mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,76 bis 1,01 das Signifikanzniveau. Die Zahl der Re-Infarkte (1,7 versus 2,1 %) war jedoch signifikant niedriger (relatives Risiko: 0,85; 0,29–2,50), ebenso der Composite-Endpunkt aus Tod oder Re-Infarkt (50,9 versus 58,4 %; relatives Risiko 0,87; 0,76–1,00).

Die Ergebnisse zeigen, dass eine schnellstmögliche Revaskularisierung der Infarkt­arterie unter Verzicht auf weitere Stents bei Patienten im kardiogenen Schock die beste Voraussetzung für einen günstigen Ausgang bietet. Eine Auswertung des FITT-STEMI-Registers („Feedback-Intervention and Treatment-Times in ST-Elevation Myocardial Infarction“), das die Erfahrungen von derzeit 54 PCI-Kliniken in Deutschland sammelt, kam jüngst zu dem Ergebnis, das jede Verzögerung der PCI um 10 Minuten bei Patienten im kardiogenen Schock mit einem Anstieg der Sterblichkeit um 3,31 Todesfälle auf 100 Patienten verbunden ist (European Heart Journal 2018; 39: 1065–1074). Jede Verzögerung der Therapie sollte deshalb vermieden werden, raten die Editorialisten Tom Adriaenssens und Frans Van de Werf von der Universität in Löwen/Belgien. 

Offen ist die Frage, ob die hohe Sterblichkeit im kardiogenen Schock gesenkt werden kann. Der Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe hat sich als ineffektiv erwiesen. Die EURO-SHOCK-Studie untersucht derzeit, ob eine extrakorporale Membranoxygenierung („ECMO“) die Prognose der Patienten verbessern könnte. © rme/aerzteblatt.de

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