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Medizin

Neprilysin-Inhibitor hilft auch bei dekompensierter Herzinsuffizienz

Dienstag, 13. November 2018

/yodiyim, stockadobecom

New Haven/Connecticut – Eine Behandlung mit dem Neprilysin-Inhibitor Sacubitril, der in fester Kombination mit dem Angiotensin-Antagonisten Valsartan zur Behandlung einer chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HF-REF) zugelassen ist, kann auch bei einer akuten Exazerbation der Erkrankung begonnen werden. Dies zeigen die Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie, die auf der Jahrestagung der American Heart Association in Chicago vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1812851) publiziert wurde.

Bisher wird die Behandlung mit Sacubitril/Valsartan bei ambulanten Patienten begonnen. Patienten, die wegen einer akuten Dekompensation im Krankenhaus behandelt wurden, waren von der Teilnahme an der Zulassungsstudie PARADIGM-HF ausgeschlossen. Es war deshalb nicht bekannt, ob ein Beginn der Behandlung während einer kardialen Krise sicher und effektiv ist.

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Diese Frage wurde in der Studie PIONEER-HF untersucht. An ihr nahmen an 129 US-Zentren 881 Patienten mit HF-REF (linksventrikulären Ejektionsfraktion unter 40 %) teil. Bei den Patienten war der NT-proBNP-Wert auf über 1600 pg/ml oder der BNP auf über 400 pg/ml angestiegen, was eine akute Dekompensation anzeigt.

Nach einer hämodynamischen Stabilisierung wurden die Patienten auf eine Behand­lung mit Sacubitril oder Enalapril randomisiert. Primärer Endpunkt war die Veränderung des NT-proBNP nach 4 und 8 Wochen. Die primären Sicherheitsendpunkte waren eine Verschlechterung der Nierenfunktion sowie das Auftrete von Hyperkaliämie, symptomatischer Hypotonie und ein Angioödem.

Wie Eric Velazquez von der Yale School of Medicine in New Haven/Connecticut und Mitarbeiter berichten, kam es in beiden Gruppen zu einem Rückgang des NT-proBNP-Werts. Er setzte allerdings unter der Behandlung mit Sacubitril/Valsartan rascher ein und war insgesamt deutlicher ausgeprägt. Schon nach einer Woche waren die Unterschiede signifikant. In den Wochen 4 und 8 betrug der Rückgang in der Sacubitril/Valsartan-Gruppe 46,7 % und in der Enalapril-Gruppe 25,3 %. Velazquez ermittelt eine „Ratio of change“ von 0,71, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,63 bis 0,81 noch signifikant war. Auch die Troponinkonzentration, die eine Schädigung des Herzmuskels anzeigt, ging unter der Behandlung mit Sacubitril/Valsartan schneller zurück. Die „Ratio of change“ betrug 0,85 (0,77-0,94).

Die raschere Erholung des Herzmuskels hatte klinische Vorteile für die Patienten: Der kombinierte Endpunkt aus Tod, Rehospitalisierung wegen Herzinsuffizienz, Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems oder eine Beantragung einer Herztransplantation wurde zu 46 % seltener erreicht (Hazard Ratio 0,54; 0,37-0,79).

Vermehrte Sicherheitsprobleme traten nicht auf. Es kam laut Velazquez nicht häufiger zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion, zu Hyperkaliämie, Blutdruckabfall oder Angioödem. Der Beginn der Therapie war jedoch an bestimmte Bedingungen geknüpft. Die Behandlung durfte erst begonnen werden, wenn der systolische Blutdruck seit mindestens 6 Stunden über 100 mg Hg lag. In dieser Zeit durfte die Dosis der Diuretika nicht erhöht worden sein und durften keine intravenösen Vasodilatatoren eingesetzt worden sein. Die letzte Infusion von positiv inotropen Substanzen musste mindestens 24 Stunden zurückliegen. Die Dosis von Sacubitril/Valsartan wurde nach festen Regeln nur langsam gesteigert. © rme/aerzteblatt.de

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