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Medizin

Appendizitis: Mehr Komplikationen und höhere Kosten bei nicht operativer Therapie

Donnerstag, 15. November 2018

/dpa

Palo Alto/Kalifornien – Eine Antibiotikabehandlung kann bei einer unkomplizierten Appendizitis eine Operation in den meisten Fällen vermeiden. Die Option ist laut einer retrospektiven Studie in JAMA Surgery (2018; doi: 10.1001/jamasurg.2018.4282) jedoch häufig mit Nachbehandlungen verbunden, sodass die Behandlungskosten am Ende höher ausfallen können.

Mehrere randomisierte Studien haben in den letzten Jahren gezeigt, dass eine Antibiotikabehandlung bei einer unkomplizierten Appendizitis eine sichere und effektive Alternative zur Operation sein kann. Die Option ist bei Patienten beliebt, da sie ihnen einen unangenehmen chirurgischen Eingriff erspart. Auch bei den Kostenträgern dürfte man sich die Frage stellen, ob die Chirurgen nicht zu einer zurückhaltenderen Indikationsstellung angehalten werden sollten.

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Chirurgen der Stanford Universität in Palo Alto/Kalifornien kontern jetzt mit einer retrospektiven Analyse von Versichertendaten. Das Team um Kristan Staudenmayer hat die Daten von 58.329 privat (über den Arbeitgeber) versicherten Patienten ausgewertet, bei denen in den Jahren 2008 bis 2014 eine unkomplizierte Appendizitis diagnostiziert wurde. Entsprechend den damaligen Gepflogenheiten wurden die meisten, nämlich 95,5 %, operiert. Warum bei den übrigen 4,5 % auf die Appen­dektomie verzichtet wurde, ist unklar. Die Gegenüberstellung der Patienten­eigenschaften ergab, dass die Patienten älter waren und häufiger Begleiterkrankungen hatten. Staudenmayer hat dies bei ihren Berechnungen allerdings berücksichtigt.

Die Analyse ergab, dass lediglich bei 3,9 % der Patienten in einer Nachbeobachtungs­zeit von 3,2 Jahren doch noch eine Appendektomie durchgeführt wurde. Die Rate lag damit deutlich niedriger als in der jüngsten randomisierten klinischen Studie, in denen 27,3 % der mit Antibiotika behandelten Patienten später operiert werden mussten (JAMA 2015; 313: 2340-2348).

Wie zu erwarten, war der Verzicht auf die Operation häufiger mit erneuten Hospitalisierungen verbunden. In den ersten 30 Tagen mussten 4,6 % erneut im Krankenhaus behandelt werden gegenüber 2,5 % der operierten Patienten. Die adjustierte Odds Ratio, die die Unterschiede in den Patienteneigenschaften berücksichtigt, betrug 1,60 und war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,29 bis 1,97 signifikant.

Insgesamt 2,6 % der nicht operierten Patienten wurden wegen appendizitisassoziierter Komplikationen im Krankenhaus behandelt gegenüber 1,2 % der operierten Patienten (Odds Ratio 2,13; 1,63-2,77). In den meisten Fällen war es zu einem Abszess gekommen (2,3 versus 1,3 %; Odds Ratio 1,42; 1,05-1,92).

Langfristige Komplikationen wie Dünndarmobstruktionen oder eine Inzisionshernie traten nicht häufiger auf. Der Verzicht auf die Operation erhöhte allerdings das Risiko, dass ein Appendixkarzinom übersehen wurde. Der Tumor wurde bei 8 der nicht operierten Patienten diagnostiziert. Die absolute Rate war mit 0,3 % gering. Die Odds Ratio jedoch mit 4,07 (2,56-6,49) signifikant erhöht.

Überraschend sind die Ergebnisse der Kostenanalyse. Der Verzicht auf die Operation führte kaum zu Einsparungen. Dies dürfte weniger an den Kosten der Antibiotika gelegen haben als an der vorsorglichen Beobachtung der nicht operierten Patienten in der Klinik. Die nicht operative Behandlung kostete laut Staudenmayer im Durchschnitt 11.502 US-Dollar gegenüber 13.551 US-Dollar bei den operierten Patienten.

Infolge der häufigeren Komplikationen fiel die Schlussrechnung für die nicht operierten Patienten mit 14.934 US-Dollar gegenüber 14.186 US-Dollar bei den operierten Patienten sogar höher aus.

Die Ergebnisse zeigen nach Ansicht von Staudenmayer, dass ein Verzicht auf eine Operation nicht für alle Patienten vorteilhaft ist und dass die Kostenträger nicht unbedingt mit einer Ersparnis rechnen können.

Der wesentliche Einwand gegen die Studienergebnisse dürfte darin bestehen, dass Staudenmayer die Verhältnisse vor der Publikation der jüngsten Studienergebnisse zur Antibiotikabehandlung untersucht hat. Die Indikation zur Operation und die Zusammensetzung der Patienten könnte sich inzwischen geändert haben. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 15. November 2018, 23:53

Irrelevantes aus den USA?

Nach
https://www.mig.tu-berlin.de/fileadmin/a38331600/2011.lectures/Bayreuth_2011.03.11.wq_Appendektomie.u.DRGs.pdf
liegen die erstattungsfähigen Kosten für eine stationäre Appendektomie nach den „Diagnosis related Groups“ (DRG) bei in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) Versicherten in Deutschland, ob offen-chirurgisch oder per Laparoskopie,
zwischen 2.111 € und 3.700 € als Gesamtvergütung stationär.
In NL generell bei 3.058 €,
in GB umgerechnet zwischen 2.852 € und 3.852 €,
in IRL zwischen 4.645 € und 8.765€ und
in E zwischen 2.657 € und 12.563 €.

"Nonoperative Management of Uncomplicated Appendicitis Among Privately Insured Patients" von
Lindsay A. Sceats et al.
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2712926
berichtet, wie bereits im Titel erkennbar zu lesen, ausschließlich von privat versicherten Patientinnen und Patienten:
"Die nicht operative Behandlung kostete ... im Durchschnitt 11.502 US-Dollar gegenüber 13.551 US-Dollar bei den operierten Patienten. Infolge der häufigeren Komplikationen fiel die Schlussrechnung für die nicht operierten Patienten mit 14.934 US-Dollar gegenüber 14.186 US-Dollar bei den operierten Patienten sogar höher aus." (Zitat Ende)

Die ältere Publikation "June 16, 2015 - Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis
The APPAC Randomized Clinical Trial" von Paulina Salminen et al.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2320315
legte die Grundlagen für die konservative Antibiotika-Alternative zum operativ-interventionellen Vorgehen bei der unkomplizierten Appendicitis acuta.

Für die Position von Kristan Staudenmayer gibt es allerdings in ganz Europa keinen Beleg:
"Surgery, not antibiotics, should remain first-line treatment for appendicitis - Treating appendicitis with antibiotics alone is more costly and results in higher rates of hospital readmissions, Stanford researchers found. NOV 14 2018
[The appendix is a finger-shaped pouch that projects from the colon. A new study shows that the best treatment for an inflamed appendix is surgical removal.]
Treating appendicitis with antibiotics as an alternative to surgical removal of the inflamed organ was found to be more costly in the long term and result in higher rates of hospital readmissions, according to a study by researchers at the Stanford University School of Medicine.
“People treated with antibiotics alone have a higher chance of coming back needing further treatment for appendicitis-related problems, such as abdominal abscesses,” said Lindsay Sceats, MD, a surgical resident and lead author of the study. “They also have a higher risk of having a reoccurrence, and the cost is no lower.”
The study was published Nov. 14 in JAMA Surgery. Kristan Staudenmayer, MD, associate professor of surgery, is the senior author."

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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