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Medizin

Framingham-Studie: Sterberisiko durch Adipositas sinkt

Montag, 19. November 2018

/dpa

Boston – Menschen, die im mittleren Alter adipös sind, haben später ein erhöhtes Sterberisiko. Dies zeigt eine Analyse der Framingham Heart Study. In der Offspring-Studie war laut der Publikation in JAMA Network Open (2018; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.4587) der Zusammenhang deutlich schwächer.

Übergewicht und Adipositas erhöhen das Risiko auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs. Dies lässt eine erhöhte Sterblichkeit erwarten, die jedoch in früheren Unter­suchungen nur teilweise nachgewiesen werden konnte. In einigen Studien hatten Übergewichtige sogar das niedrigste Sterberisiko. Eine mögliche Erklärung dieses Adipositas-Paradoxons ist die reverse Kausalität: Einige Menschen sind im Alter normalgewichtig, weil sie infolge von Krankheiten an Gewicht verloren haben.

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Diese Verzerrung lässt sich vermeiden, wenn die Phase der Gewichtsentwicklung zeitlich von der Zeit getrennt wird, in der die Auswirkungen auf das Sterberisiko untersucht werden. Dies ist mithilfe der Daten der Framingham Heart Study möglich. Die Studie wurde bereits 1948 an einer Kohorte von damals 28 bis 62 Jahre alten Menschen begonnen. Bei den jährlichen Untersuchungen wurden Körpergewicht und Körpergröße bestimmt, aus denen der Body-Mass-Index berechnet werden kann, der heute für die Einteilung in normal-, übergewichtig und fettleibig herangezogen wird. Ein Team um Ching-Ti Liu von der Boston University School of Public Health hat den höchsten BMI-Wert in dem Vierteljahrhundert zwischen 1948 und 1973 mit dem Sterberisiko in der Zeit danach in Verbindung gesetzt.

Das gleiche Verfahren wurde auf die im Jahr 1971 begonnene Offspring-Kohorte angewendet. Hier wurde der höchste BMI in den Jahren bis 1995 mit dem späteren Sterberisiko in Verbindung gesetzt.

Liu ermittelt für beide Kohorten zusammen ein mit dem BMI steigendes Sterberisiko. Für Übergewichtige (BMI 25 bis 30) war es mit einer Hazard Ratio von 1,08 nur geringfügig erhöht, und der Zusammenhang war bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,99 bis 1,18 nicht signifikant. Bei einer Adipositas 1 (BMI 30 bis 35) war das Risiko um 27 % erhöht (Hazard Ratio 1,27; 1,14 bis 1,41), und eine Adipositas 2 (BMI 35 bis 40) führte fast zu einer Verdoppelung des Sterberisikos (Hazard Ratio 1,93; 1,68-2,20).

Für Nichtraucher waren die Assoziationen noch deutlicher. Bereits ein Übergewicht erhöhte signifikant das Sterberisiko (Hazard Ratio 1,31; 1,13-1,51). Für die Adipositas 1 ermittelte Liu eine Hazard Ratio von 1,57 (1,34-1,85) und für die Adipositas 2 von 2,38 (1,95-2,90).

Diese Ergebnisse könnten das Adipositas-Paradoxon früherer Untersuchungen widerlegen. Gleichzeitig machte Liu eine andere unerwartete Beobachtung. Im Vergleich zur ersten Framingham Heart Study waren die Assoziationen zwischen Adipositas und späterem Sterberisiko in der Offspring-Kohorte deutlich geringer.

Liu erklärt dies mit einer verbesserten medizinischen Versorgung. In der Offspring-Studie starben möglicherweise deshalb weniger Menschen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, weil sich die Prävention (etwa durch Statine) oder die Behandlung des Herzinfarkts (perkutane koronare Intervention) und auch die Nachsorge (Acetylsali­cylsäure und andere Medikamente) deutlich verbessert hätten. Möglich ist aber auch, dass Übergewicht und Adipositas heute so verbreitet sind, dass sich ein ungünstiger Einfluss in epidemiologischen Studien nicht mehr so einfach nachweisen lässt. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Dienstag, 20. November 2018, 14:56

Sachlich falscher DÄ-Titel!

Danke an "dokeszt" für die Klarstellung.

Wenn schon Hanfei Xu; L. Adrienne Cupples; Andrew Stokes; Ching-Ti Liu in
"Association of Obesity With Mortality Over 24 Years of Weight History - Findings From the Framingham Heart Study"
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2714501
schreiben:
"A monotonic association was observed between maximum BMI and mortality, with increasing risks observed across obese I (BMI of 30 to <35; hazard ratio [HR], 1.27; 95% CI, 1.14-1.41) and obese II (BMI of 35 to <40; HR, 1.93; 95% CI, 1.68-2.20) categories. A significant association was not observed for the overweight category (BMI of 25 to <30" und das Deutsche Ärzteblatt (DÄ) dies mit:
"Liu ermittelt für beide Kohorten zusammen ein mit dem BMI steigendes Sterberisiko. Für Übergewichtige (BMI 25 bis 30) war es mit einer Hazard Ratio von 1,08 nur geringfügig erhöht, und der Zusammenhang war bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,99 bis 1,18 nicht signifikant. Bei einer Adipositas 1 (BMI 30 bis 35) war das Risiko um 27 % erhöht (Hazard Ratio 1,27; 1,14 bis 1,41), und eine Adipositas 2 (BMI 35 bis 40) führte fast zu einer Verdoppelung des Sterberisikos (Hazard Ratio 1,93; 1,68-2,20)" ist der DÄ-Titel allenfalls bei Übergewicht, aber nicht bei Adipositas-Grad I bis III gerechtfertigt.

Auch "rme" vom DÄ sollte zur Kenntnis nehmen, dass es wissenschafts- und erkenntnistheoretisch nur noch ein paradoxes Adipositas-Paradoxon gibt:
"The impact of confounding on the associations of different adiposity measures with the incidence of cardiovascular disease: a cohort study of 296&#8201;535 adults of white European descent" von Stamatina Iliodromiti et al.
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy057/4937957
bestätigt eine weitere Studie: Mit “The obesity paradox and incident cardiovascular disease: A population-based study” von Virginia W. Chang et al. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0188636
wurde bereits 2017 das angebliche “Adipositas-Paradoxon” als Trugschluss entlarvt.

Auch mit der Studie von 2016: “Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents” der “The Global BMI Mortality Collaboration” unter Federführung von Frank Hu et al.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30175-1/fulltext
wurde erkannt, dass Normgewicht, Übergewicht, Untergewicht bzw. deren assoziierte Morbidität und Mortalität nicht statische Messgrößen in einem Krankheitsprozess darstellen. Dynamische, BMI-abhängige, krankheitsbedingte Entwicklungsprozesse und deren Progressionen müssen differenzierter als lediglich mit dem BMI detektiert, untersucht und diskutiert werden.
Grundsätzlicher Denkfehler bisheriger Studien und Metaanalysen war, dass der BMI keine eigene Krankheitsentität darstellt, welcher die allgemeine Mortalität direkt beeinflussen kann. Genauer ausgedrückt:

Der Body-Mass-Index (BMI) ist ein reiner Surrogat-Parameter, der weder Morbidität noch Mortalität detektieren, identifizieren, abbilden oder demaskieren kann. Der BMI ist als isolierter Einzelbefund keine nosologisch greifbare Krankheitsentität. Denn der BMI oder der Bauchumfang ist nicht die Krankheit, die man zu behandeln vorgibt?

Musterbeispiele für Denkfehler dieser Art zeigen die Autoren von “Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013”
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2520627
welche mit naivem Empirismus unreflektiert BMI-Daten mit dem dänischen Mortalitätsregister verknüpft haben.

Man stirbt nicht an einem niedrigen BMI, sondern mit einem abnehmenden BMI bei konsumierenden Tumorerkrankungen, kardialer, pulmonaler oder renaler Kachexie, Altersdegeneration und -exsikkose bzw. allgemeinen alterungsbedingten Organ-Abbauprozessen. Deswegen spricht ein relativ hoher BMI mit höherer Wahrscheinlichkeit gegen derartige präfinale Zustände.

Das paradoxe “Obesity” Paradoxon wird in zahlreichen Studien beschrieben. Exemplarisch eine für die, welche alle demselben “bias” (Annahmefehler) unterliegen, von P. Costanzo et al.: “The Obesity Paradox in Type 2 Diabetes Mellitus: Relationship of Body Mass Index to Prognosis”, Ann Intern Med 2015;162:610-618; doi:10.7326/M14-1551

Es ist der Katabolismus, der bei schweren, konsumierenden Begleiterkrankungen mit erhöhter Mortalitätsrate z. B. bei Tumorkachexie oder pulmonaler, COPD-bedingter Kachexie sich maskiert und mit erhöhter Mortalität in der Gruppe der Norm- bis Untergewichtigen einhergeht.
In der Mega-Metaanalysen-Studie von K. M. Flegal et al. wurden 97 prospektive Studien, vornehmlich aus den USA und Europa, mit mehr als 2,88 Millionen Menschen und über 270.000 Todesfällen ausgewertet. In “Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories” (JAMA. 2013;309(1):71-82) war die Mortalität bei BMI-Normalgewicht deshalb erhöht, weil der von K. M. Flegal et al. verwendete “cut-off” eines BMI von größer oder gleich 18,5 (bis 24,9) betrug.
Einem BMI von 18,5 entspricht bei einer Größe von 180 cm nur noch 59 kg Körpergewicht. Dies führt zu einer statistisch verzerrenden Erhöhung der Mortalität in der Population der noch normgewichtigen Patienten und dann später katabol-krankheitsbedingt weiter Untergewichtigen gegenüber den Übergewichtigen mit ihrem noch anabolen Stoffwechsel.

Vergleichbar ist damit die Schlussfolgerung einer Diabetes-Studie: “Conclusion: Adults who were normal weight at the time of incident diabetes had higher mortality than adults who are overweight or obese” (JAMA. 2012;308(6):581-590). Denn Adipöse haben gute, therapeutisch zugängliche Gründe für ihren Typ-2-Diabetes: Bewegungsmangel, metabolisches Syndrom, Insulinmangel bei relativer Betazellinsuffizienz und zunehmende Insulinresistenz. Normalgewichtige mit Typ-2-D.m. haben dagegen eine progrediente, absolute Betazellinsuffizienz mit dramatischerem Krankheitsverlauf und höherer Mortalität, was idiopathisch, metabolisch oder genetisch determiniert sein könnte.

Auch das ‘Adipositas-Paradoxon’ bei systolischer Herzinsuffizienz bleibt rätselhaft. Übergewicht erhöht das Herz-Kreislauf-Risiko bei Gesunden. Wer bereits erkrankt ist, profitiert eher vom Übergewicht: “The obesity paradox in men versus women with systolic heart failure” (Am J Cardiol. 2012 Jul 1;110(1):77-82). Dabei wurde auch die kardiopulmonale Kachexie übersehen. Patienten mit fortgeschrittener, schwerer Herzinsuffizienz entwickeln in der Endstrecke NYHA IV eine katabole Energiebilanz. Dann trifft die höhere Sterblichkeit vermehrt untergewichtige Herzinsuffizienz-Patienten auch mit einem BMI ab 18,5.

Die Studie “Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial ” (Eur Heart J 2012 online October 16) ergab, dass nach Schlaganfall die Überlebens- und Restitutionswahrscheinlichkeit von Patienten mit relativem Übergewicht und einem BMI >25 besser als bei Normgewichtigkeit mit BMI 18,5-24,9 waren. Doch auch hierbei wurden katabole Begleiterkrankungen und mortalitätserhöhende Risikofaktoren in der Population mit niedrigem BMI nicht ausreichend diskutiert.

Die Studie von Virginia W. Chang et al. stellte 2017 mit ihren Schlussfolgerungen die Verhältnisse wieder auf den Kopf: “Conclusion – We observed an obesity paradox in prevalent CVD, replicating prior findings in a population-based sample with longer-term follow-up. In incident CVD, however, we did not find evidence of a survival advantage for obesity. Our findings do not offer support for reevaluating clinical and public health guidelines in pursuit of a potential obesity paradox.”
“Wir beobachteten ein Adipositas Paradoxon bei prävalenter cerebrovaskulärer Krankheit in Übereinstimmung mit früheren Ergebnissen populationsbasierter Beispiele mit längerfristigem Follow-Up. Bei inzidenter cerebrovaskulärer Krankheit jedoch, fanden wir keine Evidenz für einen Überlebensvorteil bei Adipositas. Unsere Ergebnisse bieten keine Anhaltspunkte dahingehend, klinische- oder öffentliche Gesundheits-Leitlinien zu re-evaluieren, um ein potenzielles Adipositas-Paradoxon zu verfolgen.“ (Copyright der Übersetzung beim Verfasser)

Gesunde Dicke sind und bleiben doch kränker als gesunde Schlanke – kranke Schlanke und kranke Dicke haben besonders schlechte Karten!

http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/adipositas/article/911260/uebergewicht-ueberlebensvorteil-dick-jetzt-neue-schlank.html
http://news.doccheck.com/de/blog/post/3840-kranke-dicke-gesunde-schlanke-oder-gesunde-dicke-kranke-schlanke/

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Avatar #737120
dokeszt
am Dienstag, 20. November 2018, 13:49

Irreführender Titel

Ich finde diesen Titel nicht nur wenig aussagekräftig sondern regelrecht irreführend. Den Bezug zum Inhalt hätte man vielleicht etwas geschickter darstellen können, zumal der Schlussatz dem Titel ja widerspricht.
LNS

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