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PPI senken Risiko von Magen-Darm-Blutungen durch neue orale Antikoagulanzien

Donnerstag, 6. Dezember 2018

/wernerimages, stockadobecom

Nashville/Tennessee – US-Senioren, die mit einem der neuen oralen Antikoagulanzien behandelt wurden, erkrankten seltener an oberen gastrointestinalen Blutungen, wenn ihnen gleichzeitig ein Protonenpumpen-Inhibitor (PPI) verordnet wurde. Dies zeigt eine Analyse von Daten der staatlichen Kran­ken­ver­siche­rung Medicare, die jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 320: 2221-2230) veröffentlicht wurde. 

Orale Antikoagulanzien, die die Bildung von Blutgerinnseln verhindern, gehören mittlerweile zu den am meisten verordneten Medikamenten. Die häufigste Indikation ist das Vorhofflimmern, das bei älteren Menschen verbreitet ist. Die oralen Antikoagulanzien sollen die Patienten vor einem ischämischen Schlaganfall schützen. Früher wurden überwiegend Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin eingesetzt. Heute bevorzugen viele Ärzte die sogenannten direkten oralen Antikoagulanzien wie Apixaban, Dabigatran oder Rivaroxaban.

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Alle Antikoagulanzien können als Nebenwirkung schwere Blutungen auslösen, die meist im oberen Gastrointestinaltrakt auftreten. Einigen Patienten werden deshalb prophylaktisch PPI verordnet, die über eine Blockade der Salzsäurebildung das Blutungsrisiko senken sollen. Ob dies tatsächlich gelingt, ist derzeit Gegenstand einer großen randomisierten Studie mit über 25.000 Teilnehmern. Erste Ergebnisse dieser COMPASS-Studie werden allerdings erst in zweieinhalb Jahren vorliegen. 

Eine gewisse Risikoabschätzung ist durch die Analyse von Datenbanken („Big Data“) möglich. In ihnen wird die Verordnung von oralen Antikoagulanzien mit oder ohne PPI-Schutz mit der späteren Rate von Blutungskomplikationen in Beziehung gesetzt. Wayne Ray und Mitarbeiter von der Vanderbilt University School of Medicine in Nashville/Tennessee haben hierzu die Daten von 1,64 Millionen Begünstigten von Medicare, der staatlichen Krankenversorgung für Rentner in den USA, analysiert, denen in den Jahren 2011 bis 2015 orale Antikoagulanzien verordnet wurden.

Die Auswertung bestätigt zunächst, dass obere gastrointestinale Blutungen eine häufige und ernstzunehmende Komplikation der oralen Antikoagulation sind: Auf 10.000 Personen und Jahre kamen 115 Blutungen. Dies bedeutet, dass pro Jahr etwas mehr als 1 % der im Durchschnitt 76,4 Jahre alten Patienten wegen einer Blutungskomplikation im Krankenhaus behandelt werden musste.

Am höchsten war die Inzidenz für Rivaroxaban (144 Fälle auf 10.000 Personenjahre), gefolgt von Dabigatran (120/10.000 Personenjahre) und Apixaban (73/10.000 Personenjahre). Unter dem klassischen oralen Antikoagulans Warfarin betrug die Inzidenz 113 pro 10.000 Personenjahre. 

Nur jeder vierte Medicare-Patient, der mit oralen Antikoagulanzien behandelt wurden, erhielt ein PPI. Warum sich die Ärzte bei einzelnen Patienten für und bei anderen gegen ein PPI entschieden, kann die Studie nicht klären. Es war jedoch offenbar häufig die richtige Entscheidung. Die Analyse zeigt für alle untersuchten Antikoagulanzien: Patienten, die ein PPI erhielten, erlitten seltener eine obere gastrointestinale Blutung. Die Inzidenzen betrugen für Rivaroxaban 108,3 Fälle auf 10.000 Personenjahre, für Dabigatran 59,2/10.000 Personenjahre, für Apixaban 48,5/10.000 Personenjahre und für Warfarin 74,0/10.000 Personenjahre.

Unklar ist, ob ein PPI allen Patienten nutzen würde. Ray hat die Patienten nach dem Blutungsrisiko, das sich aus den Patienteneigenschaften ergibt, in 10 Gruppen unterteilt. Bei Patienten mit dem höchsten Risikoscore senkte die PPI-Komedikation die Inzidenz von Blutungen um 118/10.000 Personenjahre. In der Gruppe mit dem zweithöchsten Risikoscore wurde die Inzidenz der Blutungen um 63/10.000 Personenjahre gesenkt und so weiter. Die Unterschiede waren bis auf die Gruppe mit dem niedrigsten Score signifikant, sodass sich für die meisten Patienten eine Indikation ergeben könnte. 

Bei der Entscheidung für eine prophylaktische PPI-Verordnung müssen allerdings auch die Nebenwirkungen der PPI beachtet werden. Die Mittel wurden lange als risikofrei eingestuft. Neuere Untersuchungen haben jedoch auf eine höhere Rate von Clostridium-difficile-Infektionen, Pneumonien, osteoporotischen Frakturen hingewiesen. Auch ein „Rebound“-Hypersekretion von Magensäure nach dem Absetzen des PPI wird diskutiert. Eine genauere Nutzen-Risiko-Abschätzung wird erst möglich sein, wenn die Ergebnisse der COMPASS-Studie vorliegen. © rme/aerzteblatt.de

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