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MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Proliferative diabetische Retinopathie mit Glaskörperblutung: Intravitreale VEGF-Inhibitortherapie ist der Vitrektomie derzeit nicht ebenbürtig

Gerste, Ronald D.

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Foto: Deutsches Ärzteblatt
Foto: Deutsches Ärzteblatt

Bei Patienten mit einer proliferativen diabetischen Retinopathie kann es durch plötzliche Gefäßblutungen zum akuten Visusverlust kommen. Unbehandelt kann eine solche Glaskörperblutung zur Netzhautablösung und der Sauerstoffmangel zur Erblindung führen. Für die chirurgische Therapie ist die Vitrektomie etabliert, bei der der Glaskörper zusammen mit Blutresten entfernt und die Traktionen der neugebildeten Blutgefäße an der Retina beseitigt werden. Die ischämischen Netzhautareale werden intraoperativ per Laserfotokoagulation behandelt. Ein neuer Ansatz ist die intravitreale Injektion eines VEGF-Inhibitors. Damit wird nicht die Blutung entfernt, sondern eine Regression der Neovaskularisationen angestrebt. Nach Resorption des Blutes sollen neue Blutungen verhindert werden.

In einer randomisierten klinischen Studie ist bei Patienten mit proliferativer diabetischer Retinopathie untersucht worden, welche Effekte die initiale Behandlung einer Glaskörperblutung mit Aflibercept oder per Vitrektomie mit panretinaler Fotokoagulation auf die Sehfunktion hat. In diese beiden Gruppen wurden 205 Patienten (Ø 57 Jahre alt) mit einem mittleren HbA1c-Wert von 8,5 % randomisiert. Die Patienten erkannten durchschnittlich 34,5 Zeichen auf den ETDRS-Sehtesttafeln, was einem Visus nach Snellen von 20/200 oder dezimal 0,1 entsprach. Nach 24 Wochen sahen die mit Aflibercept Behandelten durchschnittlich 59,3 Zeichen ([95-%-Konfidenzintervall] [54,9; 63,7]), was einem Snellen-Visus von 20/63 entspricht. Nach Vitrektomie und Laserkoagulation wurden 63,0 (58,6; 57,3) Zeichen erkannt. 4 Wochen nach Therapie lag noch ein signifikanter Unterschied zuungunsten der Injektionstherapie vor: Die Patienten in der Anti-VEGF-Gruppe sahen im Durchschnitt 11,2 Zeichen (–18,5; –3,9) weniger.

Nach Aflibercept wurde in 22 % eine Traktionsamotio der Netzhaut beobachtet im Vergleich zu 13 % bei Vitrektomie. Es ist bekannt, dass die Medikamente die Traktionen verstärken können, während im Rahmen der Operation an der Netzhaut ziehende Gefäß- und Gewebestränge entfernt werden können.

Fazit: „Trotz Ultraschalldiagnostik bleibt eine dichte Glaskörperblutung eine gewisse ‚Blackbox‘ und eine schwerwiegende Komplikation der proliferativen Retinopathie“, erklärt Prof. Dr. med. Focke Ziemssen von der Universitätsaugenklinik Tübingen, Vorsitzender des Initiativkreises für die Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen (IFDA). „Obwohl in der Therapie mit intravitrealen Medikamenten eine zusätzliche Option besteht, gibt es wichtige Einschränkungen wie größere Unsicherheiten des dauerhaften Erfolgs, gerade angesichts eines drohenden Abbruchs oder verzögerter Injektionen, aber auch abweichende Kosten und Komplikationsraten. Nachdem mehr als ein Drittel der Teilnehmer noch einen recht guten Visus hatten, dürfen wir aber hoffen, dass mit der Anti-VEGF-Therapie mehr Patienten auch ohne Vitrektomie ausreichend gelasert und stabilisiert werden können.“

Dr. med. Ronald D. Gerste

Antoszyk AN, Glassman AR, Beaulieu WT, et al.: Effect of intravitreous aflibercept vs vitrectomy with panretinal photocoagulation on visual acuity in patients with vitreous hemorrhage from proliferative diabetic retinopathy. JAMA 2020; 324: 2383–95.

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