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Medizin

COVID-19: Deutsche Fachgesellschaften geben zurückhaltende Therapieempfehlungen für stationäre Patienten ab

Dienstag, 23. Februar 2021

/picture alliance, empics, Steve Parsons

Hamburg – Die deutschen Fachgesellschaften haben ihre Empfehlungen zur stationären Behandlung von COVID-19-Patienten überarbeitet. Die Veränderungen betreffen die medikamentöse Behandlung mit Kortikosteroiden, Remdesivir, Rekonvaleszentenplasma, Tocilizumab, Bamlanivimab, Ivermectin, Azithro­mycin und Vitamin D3 sowie die Indikation zur Beatmung und zur Antikoagulation.

Die Mehrheit der Patienten mit COVID-19 zeigt lediglich milde Symptome wie Husten und Fieber. Etwa 10 % benötigen jedoch eine stationäre Behandlung. Bei diesen Patienten sollte laut den Empfehlungen der S3-Leitlinie, auf die sich 14 Fachgesellschaften in Kooperation mit dem Forschungskonsortium CEOsys (Netzwerk Universitätsmedizin) verständigt haben, frühzeitig geklärt werden, ob eine intensivmedizinische Behandlung sinnvoll ist.

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Die Gruppe um Stefan Kluge vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf schlägt als Kriterium eine Hypoxämie (SpO2 unter 90 %) trotz Gabe von 2 bis 4 Liter Sauerstoff/min mit Dyspnoe und eine Atemfrequenz von mehr als 25-30/min vor. Die Leitlinie rät zudem zur frühzeitigen Klärung einer Betei­ligung von Nieren, Herz, Leber und Gehirn, da Störungen dieser Organe neben der Pneumonie die Prognose der Patienten verschlechtern können.

Eine Intubation und invasive Beatmung sollte bei einem Abfall des Oxygenierungsindex PaO2/FiO2 auf unter 150 mmHg und Atemfrequenzen über 30/min erwogen und bei einem Abfall des PaO2/FiO2 auf unter 100 mmHg regelmäßig begonnen werden.

Die Fachgesellschaften sprechen sich für eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe aller hospi­tali­sierten Patienten aus (sofern keine Kontraindikationen bestehen). Empfohlen wird ein niedermoleku­lares Heparin, alternativ auch Fondaparinux.

Bei zusätzlichen Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie könnte die Thromboembolie­prophylaxe intensiviert werden, etwa mit der halbtherapeutischen Dosis eines niedermolekularen Heparins. Eine therapeutisch dosierte Antikoagulation wird aktuell nicht routinemäßig empfohlen – es sei denn, eine gesicherte venöse Thromboembolie macht dies erforderlich.

Die therapeutische Antikoagulation ist in den letzten Monaten immer wieder diskutiert worden, da Mikrothromben in den kleineren pulmonalen Blutgefäßen ein charakteristischer Befund des Lungen­versagens bei COVID-19 sind. Die therapeutische Antikoagulation ist jedoch mit erheblichen Risiken verbunden, weshalb die Fachgesellschaften zunächst die Ergebnisse laufender Studien abwarten wollen.

Eine Behandlung mit Kortikosteroiden gilt seit den Ergebnissen der britischen RECOVERY-Studie als evidenzbasiert – allerdings nur bei schweren Verläufen. Die Leitlinie rät zum Behandlungsbeginn bei schwerer (SpO2 unter 90 %, Atemfrequenz über 30/min) oder kritischer (Lungenversagen, Sepsis, Beatmung, Vasopressorengabe) COVID-19-Erkrankung.

Bei Remdesivir, das eher zu Beginn der Erkrankung wirksam ist, ist die Frage eines Nutzens nach Einschä­tzung der Expertengruppe noch nicht geklärt. Bei hospitalisierten, nicht beatmeten Patienten mit COVID-19 Pneumonie und Sauerstoffbedarf könne derzeit weder eine Empfehlung für noch gegen eine Therapie mit Remdesivir abgegeben werden, heißt es in der Leitlinie.

Die Gabe von Rekonvaleszentenplasma (sprich Serumtherapie), die zuletzt in klinischen Studien in den ersten Tagen der Erkrankung einen Nutzen gezeigt hat, wird von den Fachgesellschaften derzeit für den stationären Bereich nicht empfohlen. Die Leitlinie verweist hier auf die begrenzten Möglichkeiten, die Behandlung in Deutschland durchzuführen. Die Ressourcen für Logistik der Spende und Verabreichung, Aufarbeitung, Lagerung, Distribution und der finanzielle Rahmen seien begrenzt. Die Herstellung setze zudem eine ausreichende Spenderverfügbarkeit voraus. Eine flächendeckende Verfügbarkeit der Therapie erscheine deshalb fraglich.

Vom Einsatz monoklonaler Antikörper, die im Prinzip die gleiche Wirkung erzielen wie eine Serumthera­pie, wird ebenfalls abgeraten. Ein klinischer Nutzen von Bamlanivimab sei bei hospitalisierten Patienten mit einer moderaten bis schweren SARS-CoV-2-Infektion derzeit nicht belegt, heißt es in der Leitlinie.

Auch für Tocilizumab sehen die Gesellschaften derzeit keinen klinischen Stellenwert. In 5 randomisier­ten Studien sei bisher kein signifikanter Vorteil gezeigt worden (die vor kurzem bekannt gewordenen Ergebnisse der RECOVERY-Studie, in denen Tocilizumab das Sterberisiko senkte, sind noch nicht in die Empfehlungen eingeflossen).

Ad acta gelegt wurde (nicht zuletzt aufgrund der Ergebnisse der RECOVERY-Studie) eine Antibiotika­behandlung mit Azithromycin, die zu Beginn der Pandemie häufig in Kombination mit Hydroxychloroquin erfolgte, das ebenfalls nicht mehr eingesetzt werden sollte. Für die Wirksamkeit des Antiparasitikums Ivermectin, das in der Fachwelt als mögliches Mittel diskutiert wird – eine Reihe von Studien liegt in Preprint-Form vor – gibt es nach Ansicht der Fachgesellschaften derzeit keine Evidenz.

Auch von der Gabe von Vitamin D3, die zuletzt in den Medien gefordert wurde, halten die Fachgesell­schaften mangels Wirkungsbelegen aus randomisierten Studien wenig. Aufgrund der fehlenden thera­peutischen Konsequenz wird auch die Kontrolle des Serumspiegels bei COVID-19 Patienten nicht für nötig gehalten. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #873082
Benjamin
am Freitag, 26. Februar 2021, 23:17

Ihr Kommentar glänzt durch Unwissenheit

Ich frage mich welcher Teufel hat Sie bei diesem Kommentar geritten hat? Sie beschreiben z.B. "und vorne stehe die Ärzte auf den Intensivstationen, denen die Menschen unter den Händen wegsterben". Hätten Sie sich mit den aktuellen Studienergebnissen zu Ivermectin beschäftigt, wüssten Sie das eben jenes Medikamant dem Sterben auf den Intensivstationen ein Ende bereiten könnte. Eben jenes Verhalten wie Ihres finde ich in der aktuellen Situation mehr als unsäglich. Anbei verlinke ich hoffentlich im Interesse des Forums auf eine der letzten Studien, welche bereits peer reviewed sind. Hier wurde Ivermectin eben auch und insbesondere auf den Intesivstationen "getestet". Mittlerweile ist z.B die Studie von Herrn Andrew Hill für die WHO perr reviewed. Hier kommt man zu dem Ergebnis das Ivermectin richtig eingesetzt die Mortalität auch bei bereits schwer erkrankten Personen um 75% senken kann. Es gibt weitere unzählige Studien wie z.B die von Herrn Eli Schwartz aus Israel. Ihr Kommentar lässt nur einen Schluß zu, sie haben sich die Studie bzw. die Studien gar nicht angesehen. Das ist das gleiche Problem, Sorry, wie in der Redaktion vom Ärtzeblatt. Es werden vorgefertige Meinungen übernommen ohne die Fakten zu überprüfen. Den Vogel schiesst hier aber ganz klar das Klinikum in Dortmund ab. Dort verweigert man klinische Studien zum Thema Ivermectin mit einem mehr als fragwürdigen Statement der Fa. Merck.

Wer hier also in Ihren Worten aus der Quacksalberecke kommt dürfte nun klargestellt sein. In diesem Sinne.

Mfg B.F

https://www.researchsquare.com/article/rs-148845/v1
https://trialsitenews.com/randomized-double-blinded-clinical-trial-at-sheba-medical-center-ivermectin-materially-reduces-covid-19-viral-shedding/
Avatar #59337
kbusse
am Freitag, 26. Februar 2021, 19:41

Traurig uninspiriert

Wenn man sich die sehr dürftigen Begründungen anschaut, mit denen vonseiten der "Meinungsbildner" ergänzende therapeutische Ansätze abgelehnt werden, ist rasch zu erkennen, dass die Auseinandersetzung mit dem Thema eine höchst oberflächliche war. Ich beurteile das so aufgrund der "Diskussion" über Vitamin D.
In der Argumentation von Practicus ist ja vor allem die Angst zu erkennen, sich angesichts seiner täglichen Arbeit "auch noch" mit möglichen neuen therapeutischen Ansätzen befassen zu müssen. In welcher Weise durch Abwertung in einem Rundumschlag gleich alle denkbaren Ansätze verrissen und deren Vertreter als "Maulaufdenfeilhalter" diffamiert werden, ohne dass eine inhaltliche Auseinandersetzung stattfindet, möchte ich nicht weiter kommentieren.
Mittlerweile liegen zu Vitamin D 53!! peer reviewte Arbeiten vor, von denen 50!! auf unterschiedlichen Ebenen die positive Wirkung auf das Outcome zeigen, je früher begonnen, desto wirksamer auf die Endpunkte Tod, Intensivbehandlung, Beatmung etc. Die Interventionsstudien haben ihre Schwachpunkte, die Aussage der Córdoba Studie bleibt nach Herausrechnung des Gruppenbias bestehen, die Barcelonastudie wurde leider verwässert. Und ja, gähn wer besonders schlau sein möchte, tut das alles mit der Begründung ab, dass damit "nur" eine Korrelation gezeigt wird, dass die Zahlen größer sein dürften, dass doppelblinde placebokontrollierte Randomisierung fehlt. Tatsache aber bleibt: Wer die deutliche Aussage, die trotzdem bestehen bleibt, in seiner Hochnäsigkeit abtut, versündigt sich an den Menschen; jedenfalls darf er dann nicht lamentieren, die Patienten würden ihm unter den Händen wegsterben, zumal die Risiken für den Einsatz von Vitamin D minim sind. Setzt bitte bei niedrigem Spiegel frühzeitig Calcefidiol ein, messt bitte den Spiegel im Verlauf. Und nein, die Ablehnung des Ansatzes aufgrund der angenommen umgekehrten Kausalität, der 25 OH Spiegel sinke relevant DURCH die Erkrankung, führt in die Irre.
vdmeta.com/
Avatar #79783
Practicus
am Donnerstag, 25. Februar 2021, 13:36

Leider ist es so

dass in Zeiten wie jetzt wieder die große Stunde der Menschheitserlöser aus der Quacksalberecke kommt: Jeder forert die sofortige und aufwändige Überprüfung selbst der absurdesten Hypothesen aus allen "besonderen Therapierichtungen", Homöopathen, TCM, Antroposophen, Orthomolekularmediziner... jeder will "sein" Wundermittel geprüft sehen - und vorne stehe die Ärzte auf den Intensivstationen, denen die Menschen unter den Händen wegsterben und wünschen die ganzen Maulaffenfeilhalter zum Teufel oder wenigstens auf den Mond, damit sie ihre Arbeit machen können.
Was die Studienergebnisse angeht:
Der "p-Wert" für zwei aufeinander folgende Sechsen beim "Mensch-ärgere-dich nicht" beträgt 0.028, für 3 Sechsen 0.005!
Avatar #850553
wichi
am Mittwoch, 24. Februar 2021, 19:32

Wieder keine Behandlug mit Calcitriol (Vitamin-D) empfohlen, Argumente dazu sind fragwürdig

Korrigieren sie mich bitte, wenn ich falsch liege
In der S3 Richtlinie wird eine Behandlung mit Vitamin-D nicht empfohlen weil die einzige Studie, die keinen Vorteil ermitteln konnte (Sao Paulo: doi:10.1001/jama.2020.26848) als Beweis dafür verwendet wird, dass eine Vitamin-D Supplementation nicht wirkt.
Siehe S3 Leitlinie: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/113-001l_S3_Empfehlungen-zur-stationaeren-Therapie-von-Patienten-mit-COVID-19__2021-02.pdf

In der Studie wurde den Patienten eine 1mal Dosis von 200.000 I.E Vitamin-D in Form von Cholecalciferol verabreicht, also nicht das schnell wirkende Calcitriol
Cholecalciferol ist geeignet für die Vorbeugung zu Hause, aber nicht für die Behandlung in der Klinik, weil zu viel Zeit vergeht bis der Körper daraus Calcitriol hergestellt hat.
Wie kann man also die Studie überhaupt in die Bewertung hineinnehmen?
Einschränkungen der Studie:". der Prozentsatz der Patienten mit Mangel war erheblich niedriger als in anderen Studien."
Wer keinen Vitamin-D Mangel hat, dem hilft es auch nicht, zusätzlich etwas was zu nehmen, das ist aber nichts neues.

Wenn eine Vitamin-D Studie mit positivem Ergebnis solche Fehler enthalten hätte wäre sie zerrissen worden, aber hier wird jeder lahme Gaul verwendet um irgendwie Argumente gegen eine Behandlung mit Calcitriol zu finden.

Die 2te Studie die herangezogen wird, ist die Cordoba Studie.
Diese wird so kommentiert: " Hier zeigte eine Verabreichung von Vitamin D3 bei hospitalisierten Patienten im Vergleich zur Standardtherapie keinen Vorteil in Hinblick auf patientenrelevante Endpunkte (sehr niedrige Qualität der Evidenz)."
War es in Cordoba nicht so, das dort mehr Patienten der Nicht Vitamin-D Gruppe gestorben sind und von dieser Gruppe mussten auch deutlich mehr Patienten beatmet werden. Sind das keine Patientenrelevanten Endpunkte?
Prüfung Cordoba Studie: 1: 60.000 das Ergebnis falsch
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.11.08.20222638v2

Christian
Avatar #873082
Benjamin
am Mittwoch, 24. Februar 2021, 11:09

S3-Leitlinie

Eben. Man bezieht sich auf die ersten vier randomisierten Studien. Mittlerweile gibt es aber deutlich mehr kontrollierte Studien mit beeindruckenden Ergebnissen die sogar schon peer reviewed sind. Einen guten Überblick kann man sich auf ivmmeta.com oder auf covid19criticalcare.com verschaffen. Ich bin schon der Meinung das man in solch schwierigen Zeiten immer die aktuellen Entwicklungen im AUge behalten sollte. Jetzt habe ich dann doch eine Quelle angegeben. Schande über mein Haupt.
Avatar #672139
MNothacker
am Mittwoch, 24. Februar 2021, 06:18

S3-Leitlinie: Begründung zu Negativempfehlung zu Rekonvaleszentenplasma

Darlegung der Evidenzgrundlage
Als Evidenzgrundlage für die Empfehlung dienen vier randomisiert kontrollierte Studien mit insgesamt 931 Patienten (168-171). Auf Grundlage der Meta-Analyse kann kein Vorteil einer Therapie hinsichtlich 28-Tage-Letalität und des klinischen Zustandes festgestellt werden (moderate Qualität der Evidenz). Gleichzeitig zeigt sich ein Trend hin zu einem häufigeren Auftreten von unerwünschten Ereignissen und schweren unerwünschten Ereignissen (sehr niedrige bis niedrige Qualität der Evidenz). Weiterhin muss bei der Verabreichung von Plasmapräparaten das immanente Risiko von transfusionsbezogenen Ereignissen berücksichtigt werden.
Avatar #873082
Benjamin
am Mittwoch, 24. Februar 2021, 00:25

Studien zu Ivermectin

Sehr geehrte Damen und Herren,

leider muss ich Ihnen mitteilen das ich es sehr befremdlich finde wenn Sie im Artikel darauf hinweisen das sich diverse Studien zu Ivermectin im Preprint befinden. Das ist so leider nicht ganz richtig. Der aktuelle Stand der Dinge ist das mehr 40 Studien abgeschlossen und ein Großteil davon bereits Peer Reviewed sind. Dabei handelt es sich bei insgesamt 21 Studien sogar um randomisierte kontrollierte Studien gemäß dem Goldstandard (RCTs). Wenn man beim Thema Studien den Goldstandard favorisiert sollte man m.E. auch selbst, hier bei der Recherche, einen gewissen Standard einhalten. Ich möchte Ihnen jetzt keine Quellen vorgeben den ich bin mir sicher dass Sie sehr wohl dazu in der Lage sind die Lage zu erkennen und diese auch entsprechen richtig zu bewerten. Zudem stellt sich die Frage warum man in Deutschland trotz dem Verweis auf Ausstehende Ergebnisse dann nicht selbst darum bemüht Fakten zu schaffen? MFG B.F
LNS

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