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MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Sterblichkeitsrisiko bei Typ-2-Diabetes: SGLT2-Hemmer und GLP-1-Agonisten verlängern Überleben, DPP-4-Inhibitoren nicht

Dtsch Arztebl 2018; 115(48): A-2240 / B-1842 / C-1817

Eckert, Nadine

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Foto: Kadmy/stock.adobel.com
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Die leitliniengerechte medikamentöse Monotherapie mit Metformin reicht häufig nicht aus, um bei Patienten mit Typ-2-Diabetes das individuelle HbA1c-Ziel zu erreichen. Für die Therapieeskalation stehen verschiedene Substanzklassen zur Verfügung, die die glykämische Kontrolle nachweislich verbessern. Doch: „Bei der Entscheidung für ein Antidiabetikum spielen heute nicht mehr nur die Wirkung auf den Blutzuckerspiegel und das Nebenwirkungsprofil eine Rolle, sondern auch ein potenzieller Überlebensvorteil“, betont Prof. Dr. med. Wilhelm Krone von der Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Präventivmedizin am Universitätsklinikum Köln. Eine große vergleichende Metaanalyse ermöglicht nun erstmals abzuschätzen, wie gut die 3 wichtigsten Substanzklassen – SGLT2-Hemmer, GLP-1-Agonisten und DPP-4-Inhibitoren – Sterblichkeit und kardiovaskuläre Morbidität reduzieren.

Die Analyse von 236 Publikationen mit insgesamt 176 310 randomisierten Studienteilnehmern zeigt: Während SGLT2-Hemmer und GLP-1-Agonisten mit einer Senkung der Gesamt- und kardiovaskulären Sterblichkeit assoziiert sind, vermindern DPP-4-Inhibitoren diese nicht. Im Vergleich zur Kontrolle (Placebo oder keine Therapie) reduzieren SGLT2-Hemmer demnach die Gesamtsterblichkeit um 20 % (absolute Risikodifferenz [RD]: –1,0 %; Hazard Ratio [HR]: 0,80; 95-%-Credible Interval [95-%-CrI] [0,71; 0,89]). Unter GLP-1-Agonisten beträgt die Risikoreduktion 12 % (RD: –0,6; HR: 0,88 [0,81; 0,94]). DPP-4-Inhibitoren haben dagegen keinen signifikanten Einfluss auf die Sterblichkeit (RD: 0,1 %; HR: 1,02 [0,94; 1,11]). SGLT2-Hemmer (RD: –0,9 %; HR: 0,78 [0,68; 0,90]) und GLP-1-Agonisten (RD: –0,5 %; HR: 0,86 [0,77; 0,96]) waren mit einer niedrigeren Sterblichkeit assoziiert als DPP-4-Inhibitoren.

Bei der kardiovaskulären Mortalität zeigte sich ein ähnliches Muster wie bei der Gesamtsterblichkeit: Unter SGLT2- Hemmern (RD: –0,8 %; HR: 0,79 [0,69; 0,91]) und GLP-1-Agonisten (RD: –0,5 %; HR: 0,85 [0,77; 0,94]) war sie signifikant reduziert, bei DPP-4-Inhibitoren nicht.

Für SGLT2-Hemmer zeigte die Metaanalyse auch signifikant niedrigere Raten an Herzinsuffizienzkomplikationen (RD: –1,1 %; HR: 0,62 [0,54; 0,72]) und Herzinfarkten (RD: –0,6 %; HR: 0,86 [0,77; 0,97]) als in den Kontrollgruppen. GLP-1-Agonisten waren im Vergleich zu DPP-4-Inhibitoren (RD: 3,1 %; HR: 1,93 [1,59; 2,35]) und SGLT2-Hemmern (RD: 5,8 %; HR: 1,80 [1,44; 2,25]) mit einer deutlich höheren Rate an Nebenwirkungen assoziiert, die zum Absetzen des Medikamentes führten. Unter allen drei Medikamentenklassen war das Hypoglyk-ämierisiko erhöht.

Fazit: Die Publikation stützt die Ergebnisse der großen Endpunktstudien zu oralen Antidiabetika aus den letzten Jahren. Während in EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin [2]) und LEADER (Liraglutid [3]) die Gesamt- und kardiovaskuläre Sterblichkeit signifikant gesenkt werden konnte, gelang dies in den drei wichtigsten Endpunktstudien zu DPP-4-Inhibitoren nicht. Sollte SGLT2-Hemmern möglicherweise gegenüber inkretinbasierten Medikamenten der Vorzug gegeben werden, wie es die Autoren der Metaanalyse vorschlagen? „Jede Substanzgruppe hat ihre Vor- und Nachteile“, so Krone. „Es bedarf wie so oft der ärztlichen Kunst, um für jeden Patienten die beste Therapieoption zu finden. Letztlich wird es bei der Diabetestherapie wie bei der medikamentösen Behandlung des Hypertonus auf eine Mehrfachkombination hinauslaufen. Dafür liegen zwar noch nicht ausreichend Daten vor, aber wenn sich der Arzt heute für eine Mehrfachkombination entscheidet, sollte mindestens ein Antidiabetikum dabei sein, das das kardiovaskuläre Risiko nachweislich senkt.“ Nadine Eckert

  1. Zheng SL, Roddick AJ, et al.: Association between use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, glucagon-like peptide 1 agonists, and dipeptidyl peptidase 4 inhibitors with all-cause mortality in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2018; 319: 1580–91.
  2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Eng J Med 2015, 373: 2117–28.
  3. Marso SP, Daniels DH, et al.: Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311–22.

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