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Medizin

Syndrom X: Mikrovaskuläre Angina pectoris bleibt nicht ohne Folgen

Montag, 19. Juli 2021

/magicmine, stock.adobe.com

Tokio – Die mikrovaskuläre Angina Pectoris, bei der die Koronararterien im Herzkatheter trotz Symp­tomen und Ischämiezeichen im EKG ohne Befund sind, ist keineswegs ein harmloses Syndrom X, wie viele Kardiologen lange annahmen.

Eine internationale prospektive Beobachtungsstudie im European Heart Journal (2021; DOI: 10.1093/eurheartj/ehab282) zeigt, dass viele Patienten in den Folgejahren eine instabile Angina oder sogar einen Herzinfarkt erleiden.

Kardiologen haben die Angina pectoris lange Zeit allein auf Verengungen in den großen Koronararterien zurückgeführt. Bei bis zu 50 % der Patienten ist jedoch in der Koronarangiografie kein Flusshindernis erkennbar, das die Symptome erklären könnte. Die pektanginösen Beschwerden wurden deshalb lange auf eine funktionelle Störung der Koronarterien, etwa als „Koronarspasmus“ gedeutet, zumal sich bei der Herzkatheteruntersuchung durch Injektion von Acetylcholin häufig eine kurzzeitige Verengung der Koronarien provozieren lässt.

Inzwischen gehen die Kardiologen davon aus, dass die Ursache der Angina bei vielen Patienten eher in einer Störung der kleineren Blutgefäße zu suchen ist. Ein Hinweis dafür ist eine verminderte koronare Flussreserve. Sie kann durch die Injektion von Adenosin gezeigt werden. Beim Gesunden kommt es zu einer vorübergehenden Steigerung des Blutflusses. Bei einer mikrovaskulären Störung ist sie oft vermin­dert.

Auch bei der Provokation eines Koronarspasmus mit Acetylcholin bleibt eine Reaktion der kleinen Blut­gefäße aus. Beim Gesunden erweitern sie sich als Reaktion auf den verminderten Blutfluss. Bei einer mikrovaskulären Dysfunktion kommt es eher zu einer weiteren Verengung. Auch ein verlangsamter Abfluss des Kontrastmittels („slow flow“-Phänomen) kann auf eine mikrovaskuläre Störung hinweisen.

Wenn bei dem Patienten gleichzeitig Zeichen einer Myokardischämie vorliegen (etwa eine ST-Senkung im EKG) und er unter einer Angina leidet, ohne dass die Koronarien verengt sind, liegt nach den Krite­rien, die die COVADIS-Gruppe („COronary VAsomotor Disorders International Study“) 2018 aufgestellt hat, eine mikrovaskuläre Angina pectoris (MVA) vor.

Die COVADIS-Gruppe, zu der 14 Kliniken in 7 Ländern (mit deutscher Beteiligung) gehören, hat in den letzten Jahren untersucht, welche Auswirkungen die MVA auf die Prognose der Patienten hat. Insgesamt 686 Patienten (darunter 109 aus Deutschland) wurden im Mittel über 398 Tage nachbeobachtet. In dieser Zeit kam es bei 78 Patienten zu einem schweren kardialen Ereignis (MACE).

Das Team um Hiroaki Shimokawa von der Universität Tokio ermittelt eine jährliche MACE-Inzidenz von 7,7 %. Bei 63 Patienten (jährliche Inzidenz 5,9 %) trat eine instabile Angina auf, die zu den akuten Koro­nar­syndromen gezählt wird und häufig einem „echten“ Herzinfarkt vorangeht. Weitere 9 Patienten star­ben an einem Herz-Kreislauf-Ereignis. 5 Patienten erlitten einen nicht-tödlichen Herzinfarkt und 1 Patient wurde wegen einer akuten Herzinsuffizienz in der Klinik behandelt.

Interessanterweise traten die Folgekrankheiten bei Frauen, die doppelt so häufig eine MVA entwickeln wie Männer, nicht wesentlich häufiger auf als unter Männern. Menschen europäischer Herkunft waren häufiger betroffen als Asiaten. Es handelt sich hier allerdings um Trends, die sich aufgrund der geringen Fallzahl nicht sicher belegen lassen.

Die meisten Patienten mit MVA hatten Vorerkrankungen, die für die Erkrankungen der kleinen Blutge­fäße verantwortlich gewesen sein könnten. Dies waren bei 52 % eine arterielle Hypertonie, bei 52 % eine Dyslipidämie und bei 17 % ein Diabetes. 16 % der Patienten waren Raucher, 34 % hatten eine Koronare Herzkrankheit in der Vorgeschichte.

Ein eindeutiger Zusammenhang ließ sich aufgrund der geringen Fallzahl nur bei der Hypertonie (Hazard Ratio 1,692; 95-%-Konfidenzintervall 1,067 bis 2,681) und bei der Koronaren Herzkrankheit in der Vor­geschichte (Hazard Ratio 2,032; 1,312 bis 3,147) herstellen. © rme/aerzteblatt.de

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