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Pflegekräfte: Den Personalbedarf messen

Dtsch Arztebl 2019; 116(35-36): A-1526 / B-1260 / C-1240

Osterloh, Falk

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Wie kann es gelingen, den tatsächlich bestehenden Personalbedarf in der Pflege einzuhalten – bei einem leer gefegten Arbeitsmarkt? Ein Bündnis will dafür ein Bemessungsinstrument erarbeiten, mit dessen Hilfe aus dem Beruf ausgeschiedene Pflegekräfte motiviert werden sollen zurückzukehren.

Pflegekräfte dokumentierten im Rahmen der Pflegepersonal- Regelung in den 1990er-Jahren den bestehenden Pflegebedarf der Patienten. Foto: dpa
Pflegekräfte dokumentierten im Rahmen der Pflegepersonal- Regelung in den 1990er-Jahren den bestehenden Pflegebedarf der Patienten. Foto: dpa

Es gibt nur wenige pflegerische Leistungen, die Krankenhäusern im DRG-System Erlöse einbringen. Deshalb wurde lange Zeit insbesondere bei den Kosten für das Pflegepersonal gespart, wenn sich Krankenhäuser zum Sparen gezwungen sahen. Heute hat sich das Blatt gewendet. Derzeit müssen viele Krankenhäuser Betten sperren und Operationen verschieben, weil sie nicht genügend Pflegepersonal finden. Denn viele Pflegekräfte haben ihre Arbeitszeit reduziert oder sind ganz aus dem Beruf ausgeschieden, weil sie die Arbeitsverdichtung nicht mehr ertragen konnten oder wollten. Das ist sowohl relevant für die Erlöse eines Krankenhauses als auch für die Patientensicherheit.

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Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) wollte gegensteuern und hat zum Jahresbeginn in den Bereichen Intensivmedizin, Geriatrie, Kardiologie und Unfallchirurgie Pflegepersonaluntergrenzen eingeführt. Krankenhäuser, die in den entsprechenden Abteilungen nicht ausreichend Pflegekräfte vorhalten, müssen Strafen zahlen. Auf dem Papier funktioniert das System: Im zweiten Quartal 2019 erfüllten etwa 96 Prozent der Krankenhäuser die Vorgaben, wie die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) vor Kurzem darlegte.

Personal wird verschoben

Dabei gibt es jedoch drei Probleme: Erstens können viele Krankenhäuser die Grenzwerte in diesen Abteilungen nur einhalten, indem sie Pflegepersonal aus anderen Abteilungen abziehen, in denen es noch keine Untergrenzen gibt. Zweitens werden die Untergrenzen mancherorts zu Obergrenzen: Krankenhäuser senken ihren Pflegepersonalschlüssel dabei auf die Grenzwerte ab, um Kosten zu sparen. Und drittens sorgt alleine die Einführung der Untergrenzen noch nicht dafür, dass mehr Pflegepersonal auf dem Arbeitsmarkt zur Verfügung steht.

Zwei dieser Probleme will ein Bündnis aus DKG, Deutschem Pflegerat (DPR) und der Gewerkschaft Verdi mit einem Pflegepersonalbemessungsinstrument (PPBI) nun lösen. Damit soll künftig zunächst der Pflegebedarf in einem Krankenhaus gemessen werden, an dem sich dann die Zahl der Pflegekräfte ausrichtet. Das PPBI soll in allen bettenführenden Abteilungen gelten, sodass ein krankenhausinternes Verschieben von Pflegekräften von einer Abteilung in die nächste unnötig würde. Zudem, so erhoffen sich die Initiatoren, könnten die Pflegekräfte, die ihrem Beruf teilweise oder ganz den Rücken gekehrt haben, motiviert werden, wieder in Vollzeit zu arbeiten beziehungsweise in ihren ehemaligen Beruf zurückzukehren – da sie hoffen können, dass die Arbeitsverdichtung auf der Basis eines PPBI aufgelöst wird.

Mitte August haben DKG, DPR und Verdi in Berlin ein Eckpunktepapier zur Einführung eines PPBI vorgestellt. Dessen Grundlage soll die Pflegepersonal-Regelung (PPR) sein, die in den 1990er-Jahren entwickelt wurde, um den Personalbedarf in der Krankenpflege zu messen und auf diese Weise den Personalmangel in der Pflege zu beheben (siehe Kasten).

Versorgungsbedarf messen

„Dem Pflegepersonalbemessungsinstrument zufolge soll sich der Versorgungsbedarf zum Beispiel an der jeweiligen Patientengruppe orientieren, an dem Schweregrad der Erkrankungen, an der Größe des Hauses und an dessen Versorgungsauftrag“, erklärte DKG-Präsident Dr. rer. pol. Gerald Gaß. „Dabei braucht man zum Beispiel in einer orthopädischen Fachklinik mit vielen jungen Sportlern weniger Pflegekräfte als in einer geriatrischen Abteilung, in der vielleicht ein Drittel der Patienten an Demenz leidet.“

„Das Instrument geht einher mit der täglichen Bestimmung des Pflegeaufwands, das dabei die notwendige Anzahl von Pflegekräften ermittelt“, ergänzte Andrea Lemke, Mitglied des DPR-Präsidiums. Sie wies darauf hin, dass „wir heute nicht wissen, wie viele Pflegekräfte fehlen, solange wir kein Instrument haben, um den Bedarf zu bestimmen“. Wenn man den verschiedenen Pressemitteilungen der Verbände Glauben schenken dürfe, dann bewege man sich heute zwischen 50 000 und 300 000 offenen Stellen in der Pflege.

Bis zum Ende dieses Jahres will das Bündnis Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) einen konkreten Vorschlag für das PPBI präsentieren. „Wir erwarten vom Gesetzgeber, dass er noch in diesem Jahr eine Regierungskommission einberuft, in der ein konkretes Pflegepersonalbemessungsinstrument im Verlauf des kommenden Jahres konzipiert wird“, sagte Gaß.

Das Bündnis hat die PPR als Grundlage für die PPBI ausgewählt, weil viele Krankenhäuser die Pflegeleistungen in ihrem Haus noch heute nach dem System dokumentieren – auch, wenn es bereits 1997 abgeschafft wurde. Eines dieser Häuser ist das Evangelische Klinikum Bethel der von Bodelschwinghschen Stiftungen in Bielefeld. „Bei uns wird mit der PPR durchgehend seit 1993 gearbeitet“, sagt Katja Rosenthal-Schleicher, Referentin der Pflegedirektion in Bethel. „Auch nach Aus- und Absetzung der PPR wurde diese bei uns zu internen Steuerungszwecken weiterverwendet.“

Im Rahmen der PPR wird im Evangelischen Klinikum Bethel der Name, die Fallnummer und das Alter des jeweiligen Patienten dokumentiert sowie, ob er einer allgemeinen oder einer speziellen Pflege bedarf und ob er Leistungen erhält, die nach dem Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) erbracht werden. Rosenthal-Schleicher steht dem System ambivalent gegenüber. „Die Anwendung der PPR ist einfach. Sie kann im Pflegealltag mit geringem bürokratischem Aufwand umgesetzt werden“, sagt sie. „Insbesondere erfahrenen Pflegenden gelingt es schnell, den Pflegeaufwand von Menschen zu erfassen und diesen in der PPR abzubilden.“ Auf der anderen Seite messe die PPR die Pflegeleistungen jedoch nur sehr grob. „1993 war das System spektakulär“, sagt Rosenthal-Schleicher. „Aber es ist zweieinhalb Jahrzehnte nicht überarbeitet worden.“ Deshalb werde der „Pflegebegriff“ als Gesamtes heute nur noch sehr unzureichend mit der PPR dargestellt.

Zuwendung berücksichtigen

„Viele Krankenhäuser nutzen PPR heute zur internen Organisation der Pflege auf den Stationen sowie zur internen Kalkulation von Pflegeleistungen“, fährt die gelernte Gesundheits- und Krankenpflegerin fort. „Dabei kann es sein, dass die Krankenhäuser das ursprüngliche System jeweils unterschiedlich gelehrt haben.“ Hinzu komme, dass jedes Krankenhaus die Pflegeleistungen anders organisiere. Während zum Beispiel in dem einen Krankenhaus Pflegekräfte die Arzneimittel vorbereiteten, lägen Arzneimittel in einem anderen Haus bereits, vorbereitet durch die Apotheke, verblistert vor. Insofern müsse die PPR in jedem Fall weiterentwickelt und vereinheitlicht werden.

Aus Sicht von Rosenthal-Schleicher müssen in der künftigen PPR auch die Beratung des zu Pflegenden und seiner Angehörigen mit aufgenommen werden – sowohl im Hinblick auf seine individuellen Pflegeprobleme und den Erhalt seiner Ressourcen als auch im Hinblick auf seinen nachstationären Bedarf im Sinne des Entlassmanagements. „In der Bewertung der Pflegeleistung muss auch die Beziehungsarbeit und Zuwendung der Pflegenden beachtet werden, durch die ein Eingehen auf individuelle Krisen und auch ein professionelles Eingehen auf herausforderndes Verhalten erst möglich wird“, sagt Rosenthal-Schleicher. „Nur dann wird es Pflegenden möglich, ihren Beruf so auszuführen, wie sie ihn erlernt haben. Und nur so wird man Pflegende, die ihrem Beruf den Rücken gekehrt haben, motivieren zurückzukehren.“

Im Rahmen des Pflegeberufegesetzes wurden Vorbehaltsaufgaben für Pflegekräfte definiert, die künftig nur Pflegefachkräfte ausführen dürfen, zum Beispiel im Bereich der Pflegediagnostik. „Auch diese Tätigkeiten müssen in der PPR abgebildet sein“, fordert Rosenthal-Schleicher. „Denn nur, wenn in der Praxis Aufgaben nachhaltig verankert werden, wird es möglich sein, diese dem Nachwuchs in der Pflege nahezubringen.“

Vulnerable Patienten abbilden

Am 1. Oktober wird die konstituierende Sitzung der DKG-Gruppe zur Pflegepersonalbemessung stattfinden. Für den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) wird auch Rosenthal-Schleicher an dieser Sitzung teilnehmen. „Für mich ist es entscheidend, dass es uns gelingt, die Versorgung der vulnerablen Patientengruppen adäquat in dem Pflegepersonalbemessungsinstrument abzubilden“, sagt sie. Zudem sei es wichtig, in diesem Zusammenhang auch die Entbürokratisierung in der Pflege in den Fokus zu rücken.

„Viele Tätigkeiten, die heute vom Pflegepersonal übernommen werden, sind nicht in den PPR abgebildet.“ Patrick Jahn, Universität Tübingen. Foto: Universitätsmedizin Tübingen
„Viele Tätigkeiten, die heute vom Pflegepersonal übernommen werden, sind nicht in den PPR abgebildet.“ Patrick Jahn, Universität Tübingen. Foto: Universitätsmedizin Tübingen

Auch beim Deutschen Pflegerat befasst sich derzeit eine Arbeitsgruppe mit der Anpassung der PPR. Geleitet wird sie von Prof. Dr. rer. medic. Patrick Jahn, der in diesem Jahr an die neu gegründete Abteilung Pflegewissenschaften am Institut für Gesundheitswissenschaften der Universität Tübingen berufen wurde. „Es ist sinnvoll, ein verbindliches Pflegepersonalbemessungsinstrument an der Pflegepersonal-Regelung zu orientieren, weil wir somit nicht alles neu erfinden müssen“, sagt Jahn. „Es ist aber auch zwingend notwendig, die PPR anzupassen, weil viele Tätigkeiten vor allem aus dem medizinischen Bereich heute vom Pflegepersonal übernommen werden und noch nicht in der PPR abgebildet sind, zum Beispiel die Punktion eines Portkatheters bei Patienten, die eine Chemotherapie erhalten.“

 Zudem müssten die in der PPR hinterlegten Zeitwerte angepasst werden. „Dafür kooperieren wir mit einem anderen Dokumentationssystem, der Leistungserfassung von Pflegeleistungen (LEP)“, erklärt Jahn. „Wir können dabei auf die LEP-Datenbank zugreifen und die PPR-Minutenwerte mit den LEP-Werten abgleichen.“

 Die PPR als Grundlage eines neuen Pflegepersonalbemessungsinstruments zu verwenden, sei auch deshalb sinnvoll, weil mehr als 90 Prozent der DRG-Kalkulationshäuser die PPR für die Darstellung der Pflegekosten verwendeten. „Zuletzt hat die PPR zudem eine Renaissance erfahren, weil sich die Krankenhäuser auf die Pflegebudgetverhandlungen mit den Krankenkassen im kommenden Jahr vorbereiten“, sagt Jahn. „Jedes Krankenhaus muss dann seine Ist-Kosten im Pflegebereich gegenüber den Kostenträgern ausweisen. Für die Erklärung von Abweichungen im Vergleich zum aus den DRGs ausgegliederten Pflegebudgets haben Krankenhäuser häufig schon wieder auf die PPR zurückgegriffen.“

 In Baden-Württemberg gebe es eine Arbeitsgruppe der Universitätskliniken zur Wiederbelebung der PPR-Dokumentation. „Die Rückmeldungen der Pflegekräfte dort sind positiv“, sagt Jahn. „Das liegt unter anderem daran, dass die PPR deutlich weniger aufwendig ist als zum Beispiel die Dokumentation nach PKMS – und häufig automatisch aus der elektronischen Dokumentation generiert wird.“

Personalvorgaben für Ärzte

Auch die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) hat sich ausführlich mit dem Thema befasst und Ende August das Positionspapier zu „Prinzipien und Kriterien zu Personalvorgaben für Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus“ vorgelegt. Darin fordert die BÄK, dass in allen Krankenhäusern auch verbindliche Personalvorgaben für Ärztinnen und Ärzte festgelegt werden, die in allen Krankenhausbereichen gelten. Die Personalausstattung müsse dabei mithilfe eines standardisierten Bemessungsinstruments zur Erfassung des Personalbedarfs erfolgen.

Zudem macht die BÄK einen Vorschlag, um das dritte der oben erwähnten Probleme zu lösen: die Abkehr von Personaluntergrenzen. Dafür schlägt die BÄK ein Ampelschema vor, dass die Untergrenzen klar als Untergrenzen ausweist: Eine Personalausstattung unterhalb dieser Grenzwerte liegt demnach im roten Bereich und führt zu einer Patientengefährdung. Im gelben Bereich liege eine adäquate Personalausstattung vor. „Für die Patienten kann es während des Kranken­haus­auf­enthalts zu Einschränkungen in der Versorgung und zu unnötigen Wartezeiten kommen“, heißt es dazu. „Die Arbeitsbelastung der Ärztinnen und Ärzte ist hoch.“ Erst im grünen Bereich liege eine „patienten- und aufgabengerechte ärztliche Personalausstattung vor“, bei der die Patienten zügig alle notwendigen Untersuchungen erhalten und bei der es ausreichend Zeit für Fragen und partizipative Gespräche gibt. Falk Osterloh

Pflegepersonal-Regelung

Die Pflegepersonal-Regelung (PPR) wurde im Jahr 1992 als Teil des Gesundheitsstrukturgesetzes beschlossen. Zum 1. Januar 1993 trat sie in Kraft. Die PPR verpflichtete die Krankenhäuser, täglich den vorliegenden Pflegebedarf zu messen. Dafür wurden die Patienten einer von neun Pflegestufen bei Erwachsenen beziehungsweise 27 Stufen für Kinder und Jugendliche zugeordnet. Jeder dieser Stufen war ein Minutenwert für den jeweiligen Pflegebedarf zugeordnet. Hinzu kamen feste Minutenwerte für Tätigkeiten wie die Aufnahme des Patienten oder Stationsbesprechungen.

„Die Addition der Minutenwerte für alle Patienten ergab einen Gesamtpflegezeitbedarf für die jeweilige Station, Abteilung oder das Krankenhaus“, schreibt Prof. Dr. phil. Michael Simon in seiner Abhandlung „Von der Unterbesetzung in der Krankenhauspflege zur bedarfsgerechten Personalausstattung“. Auf der Grundlage der so erhaltenen Werte sei bei den Budgetverhandlungen ein Stellenplan des Pflegedienstes vereinbart worden. Simon weist jedoch darauf hin, dass die Krankenkassen diese Stellen nicht zwingend finanzieren und die Krankenhäuser sie nicht zwingend vorhalten mussten. „Die PPR diente nur als Grundlage für die Budgetverhandlungen“, heißt es in seiner Arbeit. Dennoch sei die PPR im Pflegedienst sehr positiv aufgenommen worden, „da mit ihr erstmals eine differenzierte Grundlage für die Berechnung des Pflegebedarfs und Personalbedarfs gegeben war“. Aus den Daten ergab sich im Jahr 1993 ein Personalmehrbedarf von über 20 Prozent, der eigentlich bis 1996 schrittweise aufgebaut werden sollte. Auf Wunsch der Krankenkassen wurden die PPR jedoch zunächst ausgesetzt und schließlich zum 1. Januar 1997 aufgehoben.

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