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Medizin

Schlaganfall: Lysetherapie bei ausgewählten Patienten nach bis zu 9 Stunden effektiv

Freitag, 10. Mai 2019

/peterschreiber.media, stockadobecom

Melbourne – Moderne bildgebende Verfahren haben das Zeitfenster für die Thrombolyse des ischämischen Schlaganfalls erweitert. Beim Nachweis einer ausgedehnten Penumbra kann die Behandlung bis zu 9 Stunden nach Symptombeginn wirksam sein, wie eine randomisierte Studie im New England Journal of Medicine (2019; 380: 1795-1803) zeigt. Die Ergebnisse waren bereits im Februar auf der International Stroke Conference in Honolulu vorgestellt worden.

Die intravenöse Infusion eines Plasminogen-Aktivators kann Blutgerinnsel in großen Hirnarterien auflösen, die für die Mehrzahl der ischämischen Schlaganfälle verant­wortlich sind. Die Lysetherapie war in den klinischen Studien lange Zeit nur in den ersten viereinhalb Stunden erfolgreich, weswegen sie für die meisten Patienten zu spät kam. Dazu gehören vor allem Patienten, die der Schlaganfall im Schlaf trifft und deren genauer Zeitpunkt sich deshalb nicht bestimmen lässt.

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Computer- und Magnetresonanztomografie (CT/MRT) waren in den frühen Studien eingesetzt worden, um jene Patienten zu ermitteln, für die eine Lysetherapie nicht infrage kam, weil der Schlaganfall bei ihnen Folge einer Hirnblutung war. Neuere CT/MRT-Verfahren liefern genauere Informationen über die Ausdehnung der Hirn­läsionen. Nach der Gabe von Kontrastmitteln lässt sich die Nekrose von der umgebenden Penumbra gut abgrenzen. Die Penumbra ist jene Region, in der die Nervenzellen geschädigt, aber noch nicht abgestorben sind. Der Erhalt dieser Regionen ist das Ziel der Lysetherapie. 

In der EXTEND-Studie (“Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits“) wurde untersucht, ob die Lysetherapie bei Patienten mit einer ausgedehnten Penumbra auch außerhalb des Zeitfensters von viereinhalb Stunden noch effektiv sein kann. An der Studie nahmen an 28 Zentren in Australien, Neuseeland, Taiwan und Finnland 225 Patienten teil, bei denen der Schlaganfall zwischen viereinhalb oder 9 Stunden zurücklag oder bei denen sich der Zeitpunkt nicht ermitteln ließ, weil sie morgens mit Symptomen eines Schlaganfalls aufgewacht waren.

Die wichtigste Voraussetzung für die Lysetherapie war der Nachweis einer ausgedehnten Penumbra. Sie musste mindestens 20 % oder 10 ml größer sein als die zentrale Nekrose bei einer Ausdehnung der Nekrose von maximal 70 ml. 

Die Patienten wurden auf eine Lysetherapie mit Alteplase oder auf die Infusion einer Kochsalzlösung randomisiert. Primärer Endpunkt war ein modifizierter Rankin-Score von 0 oder 1 am Tag 90 nach der Behandlung. Die Rankinskala beurteilt die neurologischen Folgen des Schlaganfalls von 0 bis 6 Punkten. Bei einem Score von 0 haben sich die Patienten vollständig erholt. Bei einem Score von 1 können die Patienten trotz gewisser Symptome Alltagsaktivitäten verrichten. Ein Score von 6 bedeutet den Tod des Patient am Schlaganfall.

Das Behandlungsziel erreichten nach der Lysetherapie mit Alteplase 40 von 113 Patienten (35,4 %) gegenüber 33 von 112 Patienten (29,5 %) in der Placebogruppe. Das Team um Geoffrey Donnan vom Royal Melbourne Hospital ermittelte eine Risk Ratio von 1,44; die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,01 bis 2,06 statistisch signifikant war. Damit stand fest, dass eine Lysetherapie bei Patienten auch jenseits des Zeitfensters von viereinhalb Stunden Hirngewebe retten und die Behinderungen der Patienten einschränken kann.

Die Lysetherapie ist jedoch nicht ohne Risiken. In der Alteplasegruppe kam es bei 7 Patienten (6,2 %) zu einer symptomatischen intrazerebralen Blutung gegenüber nur einem Patienten (0,9 %) in der Placebogruppe (adjustierte Risk Ratio 7,22; 0,97 bis 53,5). Intrazerebrale Blutungen können den Zustand des Patienten drastisch verschlechtern, wenn sie nicht sogar zum Tod führen. In der Alteplasegruppe starben 13 Teilnehmer (11,5 %) gegenüber 10 Todesfällen in der Placebogruppe (8,9 %). Der Unterschied war allerdings statistisch nicht signifikant.

Die EXTEND-Studie war im letzten Jahr nach Bekanntwerden der europäischen WAKE-UP-Studie vorzeitig beendet worden. Dort war herausgekommen, dass eine Lysetherapie bei Patienten, die mit Schlaganfallsymptomen aufgewacht sind, erfolgreich sein kann, wenn bestimmte CT/MRT-Kriterien erfüllt sind. Der vorzeitige Abbruch der EXTEND-Studie erklärt möglicherweise, warum in in einem wichtigen sekundären Endpunkt, der funktionellen Verbesserung (um mindestens einen Punkt im Rankinscore), kein signifikanter Vorteil durch die Lysetherapie nachgewiesen werden konnte. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #770057
H.Müller
am Samstag, 11. Mai 2019, 20:51

Tippfehler!!!!!!!!!!!

Die intravenöse Infusion eines Plasminogen-Aktivators kann Blutgerinnsel in großen Hirnarterien auslösen???? Muss das nicht "auflösen" heißen?
LNS