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Schwangerschaft und Geburt

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MEDIZINREPORT

Geburtshilfe: Die Sectiorate zu senken ist schwierig

Dtsch Arztebl 2019; 116(21): A-1063 / B-877 / C-865

Lenzen-Schulte, Martina

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Die aktuelle Klage hessischer Politiker über zu hohe Kaiserschnittraten ist nicht neu, Appelle, sie zu verringern, gab es bereits früher. Allerdings dürfte dies nicht so einfach umzusetzen sein. Denn für die heute häufig älteren, adipösen und immer öfter chronisch kranken Schwangeren ist eine Geburt auch mit mehr Komplikationen behaftet.

Mutter und Kind wohlauf – das ist Ziel jeder Geburtshilfe. Die medizinischen Gründe für einen Kaiserschnitt sind angesichts veränderter Schwangerendemografie häufiger geworden. Foto: Benedikt/Stock.adobe.com
Mutter und Kind wohlauf – das ist Ziel jeder Geburtshilfe. Die medizinischen Gründe für einen Kaiserschnitt sind angesichts veränderter Schwangerendemografie häufiger geworden. Foto: Benedikt/Stock.adobe.com

Aufgrund einer Initiative der stellvertretenden Vorsitzenden der SPD-Landtagsfraktion in Hessen, Daniela Sommer, sollen die Kaiserschnittraten in hessischen Kliniken auf den Prüfstand. Ziel ist es, mehr als bisher zur Förderung natürlicher Geburten zu tun (1). Diese aktuellen Bemühungen reihen sich ein in eine Vielzahl ähnlicher Forderungen von Politikern, Hebammen oder etwa dem langjährigen Projekt des „Arbeitskreises Frauengesundheit“ (AKF) zur Senkung der Sectiorate (24). Grund hierfür ist die Verdoppelung der Rate in den letzten 3 Jahrzehnten von etwa 15 % Anfang der 1990er-Jahre bis auf aktuell 30 % und mehr.

Eine defensive Geburtshilfe, Medikalisierung, Personalmangel im Kreißsaal und finanzielle Fehlanreize bei der Vergütung von Kaiserschnitt und natürlicher Geburt werden meist als die Hauptursachen für den Anstieg angeführt (57). Allerdings gibt es auch medizinische Gründe, denn das Schwangerenkollektiv hat sich deutlich verändert.

Allein das Alter und der Body-Mass-Index (BMI) der Erstgebärenden ist deutlich gestiegen. Dies macht einen erheblichen Teil der Geburten zu Risikogeburten. In den 1970er-Jahren lag das Durchschnittsalter der Erstgebärenden in Europa bei etwa 25 Jahren (8). Laut Statistischem Bundesamt waren 2017 deutlich mehr Mütter über 30 als unter 30 und bei gut 250 000 der über 785 000 Geburten waren die Mütter bereits 34 oder älter (9).

Der Anteil dieser älteren Erstgebärenden hat sich an manchen Kliniken verdoppelt, wie eine Studie der Universitätsklinik in Ulm belegt (10). Das hat Konsequenzen: Es zeigte sich eine klare Korrelation zwischen Alter und Kaiserschnitt-rate: Bei den unter 35-Jährigen wurde bei 27 % der Geburten eine Sectio vorgenommen, hingegen waren es bei den Schwangeren jenseits der 35 Jahre bereits 41 %.

Ein hoher BMI der Schwangeren birgt ebenfalls Risiken, da häufig auch die Kinder schwerer sind. Das kann den Geburtsverlauf verkomplizieren und protrahieren. Etwa ein Drittel aller Frauen im gebärfähigen Alter sind hierzulande übergewichtig (BMI ≥ 25 kg/m2) und bereits 15 % der Schwangeren sind adipös (BMI ≥ 30 kg/m2) – Tendenz steigend (1113). Zudem nimmt der Anteil der Frauen zu, die in der Schwangerschaft einen Diabetes entwickeln. So wie international ist auch hierzulande mit einer Prävalenz des Schwangerschaftsdiabetes von fast 13 % zu rechnen – mithin bei etwa jeder siebten bis achten Schwangerschaft (14).

In den USA hat sich schon viel früher – in den Jahrzehnten von 1935 bis 1998 – der Anteil der Babys mit einem Geburtsgewicht jenseits von 4 000 g von 3 auf 14 % vervielfacht (15). In Deutschland war 2012 mehr als ein Drittel der Kinder zwischen 3 500 und 4 000 g schwer (16). Gut 10 % hatten ein Geburtsgewicht von mehr als 4 000 g (davon 1 % ≥ 4 500 g).

Den makrosomen Kindern drohen häufiger Schulterdystokien und Plexusparesen. Ein Gestationsdiabetes erschwert die Situation noch einmal erheblich. Während zum Beispiel bei 4 000 bis 4 500 g schweren Kindern bei bis zu 10 % der Entbindungen mit einer Schulterdystokie zu rechnen ist, sind es bis zu 23 % für den Fall, dass die Mutter zusätzlich eine diabetische Stoffwechsellage entwickelt (17).

Herausforderung Makrosomie

Außerdem drohen den zu schweren Neugeborenen Atemstörungen oder Asphyxie, eine Hyperbilirubinämie oder eine Mekoniumaspiration. Die Mütter müssen vermehrt mit verzögerten Geburten, operativen vaginalen Entbindungen, einer Uterus-atonie und postpartalen Blutungen rechnen (18). Ihr Verletzungsrisiko ist deutlich höher, bei Kindern über 4 000 g ist 5-mal häufiger mit schwerwiegenden Verletzungen des Dammes zu rechnen.

Daraus ziehen im Zweifelsfall auch Richter und Gutachter Konsequenzen. In einem Fall, den die Gutachterkommission der Ärztekammer Nordrhein zu beurteilen hatte, galt es als Behandlungsfehler, dass bei Geburtsaufnahme ein Ultraschall unterlassen, infolgedessen die Makrosomie übersehen und die Schwangere über die drohenden Risiken nicht aufgeklärt worden war (19). Aus all diesen Gründen fällt bei solchen Konstellationen eben auch zunehmend die Entscheidung für einen Kaiserschnitt.

Andere chronische Erkrankungen erschweren eine Geburt ebenfalls. Die meisten Patientinnen mit angeborenen Herzfehlern werden nicht nur erwachsen, sie können sich auch ihren Kinderwunsch erfüllen. In den USA sind inzwischen mehr als eine Million dieser Betroffenen erwachsen, hierzulande sind es laut Schätzung der Deutschen Herzstiftung 300 000 – und die Hälfte davon Frauen (20). Mit Geburtskomplikationen ist zudem bei Zystischer Fibrose zu rechnen, nach einer Organtransplantation oder einer Krebserkrankung (2123).

Des Weiteren stellt das stetig wachsende Kollektiv derjenigen, die mittels künstlicher Befruchtung schwanger wurden, die Geburtshilfe vor Herausforderungen. Die perinatalen Risiken sind hier ebenfalls deutlich höher. Dies gilt nicht nur für per se schwierigere Mehrlingsschwangerschaften, sondern ebenso für Einlingsgeburten (24).

Infolgedessen ist es womöglich nicht so einfach, die Zahl der Kaiserschnitte substanziell zu verringern. Denn schwangere Frauen sind im 21. Jahrhundert weit vulnerabler als sie es Jahrzehnte zuvor noch waren. Daher ist fraglich, ob die früheren, niedrigen Kaiserschnittraten überhaupt eine Richtschnur für die heutige Zeit sein können. Angesichts der Risiken empfehlen manche Experten bereits, nicht mehr wie bisher auf die Kaiserschnittrate als solche zu starren. Sie habe als Kriterium ausgedient (25, 26). Ob sie hoch oder niedrig sei, sage nichts über die Qualität der Geburtshilfe in einer Klinik aus.

Sie um jeden Preis kleinhalten zu wollen, kann auch erheblichen Schaden anrichten. Das haben zuletzt die unter dem Namen „Morecambe-Bay-Skandal“ bekannt gewordenen Geschehnisse in einer Klinik im Norden Englands gelehrt. Dort hatten mehrere, als „Musketiere“ bezeichnete Hebammen über Jahre eine rigorose Anti-Kaiserschnitt-Politik durchgesetzt. Zahlreiche Kinder wurden mit schwerwiegenden und dauerhaften Schäden geboren oder verstarben sogar. Zwei Jahre ermittelte das Ge­sund­heits­mi­nis­terium. Der 2015 publizierte, unabhängige Report sorgte landesweit für Schlagzeilen (27, 28). Viele führen das Ende der englischen „Kampagne für die normale Geburt“ auf diesen Skandal zurück.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2119
oder über QR-Code.

Studieren für den Kreißsaal

Die Hebammenausbildung soll im Rahmen eines dualen Studiums reformiert werden. Dies hat das Bundeskabinett in einem Entwurf Mitte Mai beschlossen. Ein „Gesetz zur Reform der Hebammenausbildung und zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Hebammenreformgesetz, HebRefG)“ wird dies künftig regeln. Es soll Anfang Januar 2020 in Kraft treten.

Wesentliche Inhalte des Hebammenreformgesetzes sollen sein:

  • Das duale Hebammenstudium soll mindestens 6 und höchstens 8 Semester dauern.
  •  Der Abschluss (Bachelor und eine staatliche Prüfung) ist künftig Voraussetzung dafür, die Berufsbezeichnung „Hebamme“ führen zu dürfen.

Das Studium soll einen hohen Praxisanteil aufweisen. Entsprechende Einsätze sind in Krankenhäusern und im ambulanten Bereich vorgesehen. Hierfür eignen sich Geburtshäuser oder freiberuflich tätige Hebammen. Die Mindestgesamtstudienzeit beträgt 4 600 Stunden. Die Studierenden erhalten für die gesamte Dauer des Studiums eine Vergütung, die die Krankenkassen finanzieren sollen. Zugangsvoraussetzung ist grundsätzlich eine 12-jährige allgemeine Schulausbildung oder eine abgeschlossene Ausbildung in einem Pflegeberuf.

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) hat den Entwurf kritisiert und fürchtet eine Verschärfung des Hebammenmangels. Auch die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) kritisiert den Referentenentwurf. Er ermögliche Hebammen ohne ärztliche Anordnung selbstständig und eigenverantwortlich tätig zu werden, ohne die unterschiedlichen Ausbildungsniveaus zu berücksichtigen.

Weitere Informationen unter: www.bundesgesundheitsministerium.de/hebammenreformgesetz

1.
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Avatar #678631
josi1212
am Dienstag, 28. Mai 2019, 21:25

Danke

Der Artikel gibt viele Aspekte wieder, die in der sehr emotional geführten Debatte kaum erwähnt werden. Warum die Sectioquote ein Qualitätsmerkmal für eine geburtshilfliche Abteilung sein soll erschließt sich mir nicht. Das fetale und maternale Outcome sollte die relevante Größe sein. „Gesunde Mutter, gesundes Kind“ sollte unser Masstab sein. Und vielleicht sollten wir an unserer Sectiotechnik arbeiten, anstatt die Methode an sich zu verteufeln. Das Ergebnis einer OP ist nur so gut wie der Operateur, banal, aber wahr. Man sollte aufhören, hier ideologisch zu argumentieren. Ad Kollegen Koettnitz: In Holland liegt die maternale und fetale Mortalität deutlich über der in Deutschland ...,
Avatar #84272
koettnitz
am Donnerstag, 23. Mai 2019, 18:17

Geburtshilfe: Die Sectiorate zu senken ist schwierig

Kollegin Lenzen-Schulte ist schon lange darum bemüht, dem kompromisslosen Wunsch-Kaiserschnitt Hof zu machen. Ich vermisse bei fast all ihren Statements und Artikeln auch ein Eingehen auf die nachweisbaren Nachteile, die ein Kaiserschnitt für beide Beteiligten, nämlich Mutter und Kind hat. Man sollte doch auch immer die Probleme schildern, die das Kind als auch die Mutter nach einer primären Sektio hat. Davon lese ich leider kaum etwas. Frau Lenzen-Schulte möchte ich fragen, bei wie viel Bauchoperationen sie mitgewirkt hat, die aufgrund eines vorangegangenen Kaiserschnittes zur operativen Risiko-OP wurden. Ein derart offensichtlich persönlich motivierter Aufsatz, der wirkliche Objektivität in der Aufklärungsarbeit suchen lässt, hilft nicht weiter, vor allem nicht der Schwangeren, die heute ab der 5 ten Schwangerschaftswoche zur einen Informationsspeicher für alle an der Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung Beteiligten wird. Wie soll eine nicht im medizinischen Bereich tätige Mutter bei all der zur Verfügung stehenden Information entscheiden, was gut und was weniger gut für sie ist? Es kommt mir manches mal so vor, als würde man es einem Passagier ohne Pilotenlizenz überlassen, angesichts einer Gewitterfront zu wählen, ob man darüber hinweg oder lieber rechts darum hin fliegen wolle.
Im übrigen weise ich darauf hin, dass in den Niederlanden, in denen noch größere und noch schwerere Menschen als wir Deutsche es sind, die Kaiserschnitte noch sehr deutlich unter ( ... wohl aber auch mit steigender Tendenz) der deutschen Rate liegt .
..... und noch etwas: Ich habe in meiner beruflichen Laufbahn sehr viel auch außerhalb des Krankenhausbetriebes mit Hebammen zusammen gearbeitet, und habe auch resolute Hebammen kennen gelernt. Eine Hebamme, welche die ihr anvertraute Frau in eine katastrophale Geburt hinein treibt, kenne ich nicht!
Franz Koettnitz