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Medizin

Progesteron kann Fehlgeburt bei vaginaler Blutung kaum verhindern

Freitag, 10. Mai 2019

/chompoo, stockadobecom

Birmingham/England – Eine vaginale Behandlung mit Progesteron hat in einer großen placebokontrollierten Studie bei Frauen mit vaginalen Blutungen in der Frühschwanger­schaft die Zahl der Fehlgeburten nicht gesenkt. Eine gewisse Schutzwirkung war laut der Publikation im New England Journal of Medicine (2019; 380: 1815-1824) in einer Untergruppe von Frauen mit 3 oder mehr Fehlgeburten in der Vorgeschichte erkennbar.

Fehlgeburten kündigen sich häufig durch vaginale Blutungen an. Eine Behandlung, die den drohenden Abort in dieser Situation sicher verhindern kann, gibt es nicht. Die seit den 1950er-Jahren propagierte Behandlung mit Progesteron (oder anderen Hormonen) ist umstritten. Eine Cochrane-Metaanalyse attestierte ihr jüngst eine „wahrscheinliche“ Wirkung, die aber auf den Ergebnissen kleinerer Studien beruhte (maximal 191 Teilnehmerinnen). Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hält den Einsatz für „kontrovers“.

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Die britische Stiftung Tommy’s hat in den letzten Jahren 2 größere randomisierte Studien durchgeführt, um den Nutzen der Behandlung abschließend zu klären. Die Ergebnisse der OPPTIMUM-Studie, an der 1.228 Frauen mit einem erhöhten Abortrisiko (zumeist wegen früherer Aborte) teilgenommen hatten, waren bereits vor 3 Jahren veröffentlicht worden. Die vaginale Behandlung mit Progesteron (200 mg/Tag zwischen der 22. bis 24. Woche) erwies sich dort als ineffektiv (Lancet 2016; 387: 2106-16).

Jetzt liegen die Ergebnisse der zweiten Studie vor. An der PRISM-Studie („Progesterone in spontaneous miscarriage“) hatten an 48 Krankenhäusern in Großbritannien 4.153 Schwangere im Durchschnittsalter von 16 bis 39 Jahren teilgenommen, bei denen es in den ersten 12 Gestationswochen zu einer vaginalen Blutung gekommen war. Eine vor Beginn der Behandlung intakte Schwangerschaft wurde durch eine Ultraschalluntersuchung sichergestellt.

Alle Frauen erhielten Vaginalzäpfchen, die sie bis zur 16. Woche 2-mal täglich anwenden sollten. Die Suppositorien enthielten allerdings nur bei jeder zweiten Frau 400 mg mikronisiertes Progesteron. Endpunkt der multizentrischen placebokontrollierten Studie war die Geburt eines lebendigen Kindes nach der 34. Gestationswoche. Aufgrund der großen Teilnehmerzahl hätte auch ein geringer Vorteil von 5 Prozentpunkten statistisch signifikant belegt werden können.

Doch auch dieses Minimalziel wurde am Ende nicht erreicht. Wie Arri Coomarasamy von der Universität Birmingham und Mitarbeiter berichten, gebaren in der Progesterongruppe 1.513 von 2.025 Frauen (75 %) ein lebendes Kind gegenüber 1.459 von 2.013 Frauen (72 %) in der Placebogruppe. Die Risk Ratio von 1,03 verfehlte mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,00 bis 1,07 das Signifikanzniveau (p = 0,08), woran sich auch in einer Sensitivitätsanalyse, die fehlende primäre Endpunktdaten berücksichtigte (relative Rate: 1,03; 1,00 bis 1,07), nichts änderte.

Für den Editorialisten Michael Greene vom Massachusetts General Hospital in Boston steht damit fest, dass die Behandlung ineffektiv ist. Die Autoren selber und auch der Sponsor Tommy’s wollen die Hoffnung, dass die einfache und gut verträgliche Behandlung eine Fehlgeburt verhindern kann, nicht aufgeben. Sie verweisen auf die Ergebnisse in einer der zehn Untergruppen, in der eine protektive Wirkung beobachtet werden konnte.

Von den 137 Frauen, die in der Vorgeschichte 3 oder mehr Fehlgeburten erlitten hatten und die Gestagene angewendet hatten, brachten 98 (72 %) ein lebendes Kind zur Welt. In der Placebogruppe waren es nur 85 von 148 (57 %). Dies war ein deutlicher und auch signifikanter Vorteil (Risk Ratio 1,28; 1,08-1,51).

Nach Ansicht von Coomarasamy könnte die Gestagenbehandlung in dieser Risikogruppe in Großbritannien jedes Jahr mehr als 1.000 Kindern das Leben retten. Ob die Fachgesell­schaften sich dieser Ansicht anschließen, bleibt abzuwarten. Ein Argument für einen Behandlungsversuch könnte sein, dass die vaginale Hormonapplikation kaum Neben­wirkungen hat.

Auch das Risiko, dass die Behandlung zur Geburt von Kindern mit angeborenen Fehlbildungen führt, scheint nicht zu bestehen. Die Prävalenz lag in beiden Gruppen bei 3,4 %. Allerdings waren Frauen ab vierzig Jahren von der Teilnahme ausgeschlossen worden, weil es in diesem Alter häufiger zu Aneuploidien kommt. Die numerischen Chromosomenaberrationen führen (mit Ausnahme der Trisomien 21, 18 und 13) häufig zu einem Spontanabort in den ersten Schwangerschaftswochen. © rme/aerzteblatt.de

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