NewsThemenSicherstellungsauftragVertragsärztliches System – Teil II: Kassenärztliche Vereinigungen sichern die Professionalität
Sicherstellungsauftrag

Sicherstellungsauftrag

THEMEN DER ZEIT

Vertragsärztliches System – Teil II: Kassenärztliche Vereinigungen sichern die Professionalität

Dtsch Arztebl 2014; 111(35-36): A-1462 / B-1258 / C-1200

Siebolds, Marcus

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Staatsmedizin und freier Markt scheiden als Modelle der Erwirtschaftung eines auskömmlichen Einkommens aus, da sie zum Verlust der Professionalität und damit letztlich zum Verlust der Arztidentität führten.*

Wie im ersten Teil gezeigt wurde (DÄ, Heft 29–30), lässt sich genuines Arztsein in Abgrenzung zum Begriff des Mediziners letztlich nur über die Professionsrolle verstehen und legitimieren. Alles andere führte dazu, den Arzt als „beamteten Staatsmediziner“ oder als „freien Unternehmer“ zu sehen, der nicht mehr in der Lage ist, allparteilich, also sozial-, versorgungs- und ressourcengerecht zu handeln.

Anzeige

Wie lässt sich nun dieses eigenartige Gebilde der Kassenärztlichen Vereinigung, in dem professionelle Ärzte tätig sind und ihre Professionalität im Schutz der Organisation leben können, beschreiben? Hierzu bedarf es der Systemtheorie von Niklas Luhmann. Deren Schlüsselbe- griff ist die strukturelle Kopplung**. Strukturelle Kopplung beschreibt den Prozess des organisationalen Versuchs, verschiedene Erwartungsstrukturen einer Gesellschaft in gegenseitige Befriedigung zu bringen. Ziel der strukturellen Kopplung ist die Sicherstellung eines ausreichenden Maßes an gesellschaftlichem Konsens, der die Funktionen des Gemeinwesens in einem bestimmten Wirklichkeitsausschnitt garantiert.

Diese Erwartungsstrukturen sind klar zu benennen. Das System muss finanzierbar bleiben. Es muss flächen-, sozial-, leistungs- und ressourcengerecht sein, es muss die Werteüberzeugung einer Gesellschaft repräsentieren und – interessanterweise – muss es auch so an-gelegt sein, dass sich Menschen bereit erklären, in diesem System professionelle Rollen zu übernehmen. Eine Kassenärztliche Vereinigung hätte also die Aufgabe, alle diese Erwartungsstrukturen miteinander in einen befriedigenden Konsens zu bringen. Der Sicherstellungsauftrag der KV bedeutet in diesem Zusammenhang, dass der im SGB V kodifizierten gesellschaftlichen Versorgungsgarantie eine geschlossene Gruppe von professionellen Vertragsärzten gegenübersteht. Diese erklären sich gemäß der Satzung der KVen bereit, das gesellschaftliche Mandat, das in der Bereitschaft zur Übernahme der Individualisierung gesellschaftlicher Kollektivrisiken in der Vertragsarztpraxis besteht, zu übernehmen. Eine politische Nachfrage wird mit einem gemeinwesenverpflichteten und nicht einem marktwirtschaftlichen Angebot von der KV bedient.

Der Arzt wird für sein Arzthandeln „entschädigt“

Würde man Ärzte alimentieren, so wie es bei Beamten geschieht, dann würde man sie zur dinghaften Treue dem Dienstherrn gegenüber verpflichten. Das bedeutete für die professionelle Versorgung der Patienten und für eine Individualisierung von Kollektivrisiken den Verlust der notwendigen Institutionsautonomie. Denkt man die andere Seite des Spektrums und stellt sich ein Vergütungssystem vor, in dem die Gesetze des Marktes gelten, dann wäre der Arzt in keiner Weise mehr zur Allparteilichkeit gegenüber Patient und Gesellschaft verpflichtet, weil er seine eigenen „Dienstleistungen“ mit dem Ziel einer möglichst hohen Wertschöpfung an die Frau beziehungsweise den Mann bringen müsste. Dies zeigt sich nachdrücklich am Phänomen der IGeL-Leistungen. Diese bringen den Vertragsarzt in eine Situation, in der er gemäß der oben vorgestellten Theoriebildung keine „ärztliche Praxis“ im eigentlichen Sinne mehr betreibt. Er verlässt den professionellen Handlungsraum und macht sich abhängig von der Idee der Wertschöpfung am Patienten. In Krankenhäusern zeigt sich dieses Problem an der zurzeit in der Öffentlichkeit kontrovers diskutierten Problematik der aus ökonomischen Interessen fehl- und überindizierten Behandlungen. Das Dilemma ist, dass Staatsmedizin und freier Markt als Modelle der Erwirtschaftung eines auskömmlichen Einkommens für den professionellen Arzt ausscheiden, da sie zum Verlust seiner Professionalität und damit letztlich zum Verlust seiner Arztidentität führten.

Diese Problemlage löst das Organisationsmodell der körperschaftlich verfassten Kassenärztlichen Vereinigung durch die in der Selbstverwaltung festgelegte „Honorierung vertragsärztlicher Leistungen“ im Sachleistungsprinzip. Der Arzt wird von der Selbstverwaltung für sein Arzthandeln in der Praxis „entschädigt“. Der Begriff der „Entschädigung“ meint hier eine Geldzuwendung, die die finanzielle Unabhängigkeit im Gegensatz zur staatlichen Alimentation oder dem Druck zu unternehmerischer Wertschöpfung im Markt sicherstellt. Dass dies in der Realität so manches Mal durch kreative „Gestaltungsstrategien“ der Vertragsärzte und durch verbandspolitische „Scharmützel“ in der Selbstverwaltung zu gewissen Verzerrungen führt, ist dem Wesen der Selbstverwaltung geschuldet, stellt aber das grundsätzliche Modell nicht infrage.

Strukturelle Kopplung über die Systembeteiligten

Die Gesellschaft kodifiziert ihre Erwartungsstrukturen in Gesetzen. Gesetze sind nichts anderes als verbriefte gesellschaftliche Erwartungsstrukturen. Letztlich sind Ärzte abhängig von dem Ausmaß gesellschaftlicher Solidarität als Ausdruck dessen, was die Gesellschaft bereit ist, ihren Bürgern gegenüber an Solidarität zu garantieren. Da- mit ist das Honorierungsproblem, das die Ärzte beklagen, kein politisches, sondern ein gesamtgesellschaftliches.

  • Die Krankenkassen als körperschaftliche Treuhänder des Gesetzgebers übersetzen die kodifizierten Erwartungshaltungen des SGB V in Finanzierungsmodelle. Dabei ist interessant, dass GKV-Versicherte Zwangsmitglieder in einer Krankenkasse sind. Sie werden als Mitglieder der Solidargemeinschaft in die oben beschriebene Treuhänderschaft der körperschaftlichen Krankenkasse einbezogen. Sie nehmen an der Selbstverwaltung über die Sozialwahlen teil.

In diesem Zusammenhang sei noch auf einen bedeutenden Systemkonflikt hingewiesen. Dieser entsteht durch die verfassungsmäßige Nichteinbeziehung der industriellen Produkt- und Leistungsanbieter in das Modell der „kodifizierten Gemeinwesenbindung“ im Gesundheitssystem. Die betriebliche Wertschöpfung als Unternehmensziel ist den medizinischen Produkterzeugern und den Krankenhäusern erlaubt, den Vertragsärzten aber nicht. Dadurch ist eine grundlegend konsensgetragene strukturelle Kopplung von körperschaftlichen und marktwirtschaftlichen Systemteilnehmern nicht möglich, was große Teile der langfristig unwirksamen gesundheitspolitischen Reformen erklärt.

  • Die KVen sind definiert durch ihr Statut als Körperschaft. Der Leistungskatalog ist definiert durch die Vorgaben des SGB V und den nachgeltenden Normen des G-BA. Der Vertragsarzt ist Zwangsmitglied in der KV und vollzieht die strukturelle Kopplung gesamtgesellschaftlicher Vorgaben, wie sie im SGB V kodifiziert sind, hin zum GKV-Patienten, der ebenso Mitglied in der Körperschaft Krankenkasse ist. In diesem Sinne sind KVen die Organisationen der Transformation gesamtgesellschaftlicher Erwartungsstrukturen in individualisierte Versorgungsprozesse.
  • Der Arzt übernimmt im Rahmen der strukturellen Kopplung die „Individualisierung der Kontrollen dieser Kollektivrisiken“. Die Vertragsarztpraxis ist dann der Raum, in dem mit der Methode der klinisch-hermeneutischen Fallarbeit im Rahmen der allparteilichen Vermittlung des Vertragsarztes die finale Kopplung der gesellschaftlichen Interessen mit denen des einzelnen Bürgers stattfindet.
  • Der Patient kann in diesem System den Arzt als Garanten für seine sozial gerechte medizinische Versorgung in Anspruch nehmen. Patienten machen ihn dann verantwortlich für die Einlösung der Vorgaben flächen- und ressourcengerechter Versorgung.

Anpassung an sich ändernde Rahmenbedingungen

Was sind die Chancen einer Selbstverwaltung, wie sie in der KV existiert? Die Verhinderung der Festschreibung von Machtverhältnissen einzelner Gruppen scheint mir hier die wesentlichste Leistung. In Deutschland hat die Selbstverwaltung in den letzten Jahrzehnten eine „Nichtbetonierung der Machtverhältnisse“ in den KVen erlebt. Mal sind die Orthopäden oben, mal die Hausärzte, mal die Humangenetiker. Das halte ich für wesentlich. Dadurch garantiert die Selbstverwaltung die hohe Beweglichkeit der KVen in Anpassung an sich ständig ändernde gesundheitspolitische Rahmenbedingungen. Nur mit einer lebendigen und entschlossenen Selbstverwaltung lassen sich der Jahrzehnte anhaltende, rastlose Reformdruck der Gesundheitspolitik und die damit verbundenen, immer wieder aufflammenden Steuerungsfantasien politisch zügeln und bewältigen.

Diese besondere Rolle ärztlicher Selbstverwaltung lässt sich mit Steuerungsmodellen in der klassischen öffentlichen Verwaltung oder mit betrieblichem Management nicht vergleichen. Ich glaube, dass Selbstverwaltung immer im Spannungsfeld von gesellschaftlichem Mainstream, also den Werten des Zeitgeistes, und den Überzeugungen der betroffenen Ärzte steht. Die Selbstverwaltung erlaubt der KV in einem gewissen Umfang Widerstand und zivilen Ungehorsam. Ihre ausreichende Systemgröße und die damit verbundene Systemträgheit ist ein wichtiger Schutz zur Verhinderung überhitzter politischer Steu-erungsfantasien.

Die im innerärztlichen und gesellschaftlichen Diskurs thematisierte zunehmende Öko­nomi­sierung der Medizin wird mantraähnlich wiederholt, ohne an den Bedeutungskern dieses Phänomens zu gelangen. Es konnte bereits dargestellt werden, dass die ärztliche Versorgung der Bevölkerung sozial gerecht und professionell nur im Rahmen einer Gemeinwesenbindung realisierbar ist. Diese Überzeugung der Gründerväter der Bonner Republik drückt sich in der Etablierung von GKV und KV als gemeinwesengebundenen Trägern und Finanzierern der medizinischen Versorgung im ambulanten Bereich in der Form von Körperschaften des öffentlichen Rechts aus. Die schon angedeutete Problematik der Deprofessionalisierung und Merkantilisierung der Leistungserbringung wird in der gesundheitspolitischen Diskussion absichtlich verwischt und konturlos geführt. Die dadurch vermiedene, zentrale Frage ist die Frage der Vereinbarkeit von sozialstaatlicher Gemeinwesenbindung und marktorientierter Gewinnmaximierung in der ärztlichen Versorgung. Der gesellschaftliche Kontext dieser Problemlage sei im Folgenden dargelegt.

Das Gesundheitssystem im Segment der ärztlichen Versorgung – ich spreche hier bewusst von professioneller, gemeinwesengebundener, ärztlicher Versorgung im Gegensatz zu medizinischer Versorgung, die der Bindung ans Gemeinwesen nicht bedarf und auch gewerblich erbracht werden kann – ist das einzige Wirtschaftssegment, dessen Finanzierung jenseits der öffentlichen Haushalte durch das Solidarsystem per Gesetz sichergestellt ist. Die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen ist populationsbedingt steigend. Ein solcher „Markt“ kennt die wirtschaftlichen Hauptrisiken, nämlich schwindende Kaufkraft und Einbruch der Nachfrage, nicht. Er lädt zur Lust an neoliberaler Wertschöpfung ein.

Die in der Diskussion zu diesem Thema benutzten Chiffren „Ethik“, „Sicherstellung“, „Arbeitsplatzsicherung“, „Industriestandort“ und „Verfall des ärztlichen Einkommens“ sind so legitim, wie sie für das Verstehen der Szene nutzlos sind. Gesellschaftlich geht es doch um eine flächengerechte, sozial gerechte, angemessene und ressourcengerechte ärztliche Versorgung der Bevölkerung. Eine idealtypische professionelle ärztliche Versorgung würde eine Wertschöpfung nur in dem Maße zulassen können, wie es der angemessenen Entschädigung der ärztlichen Leistung entspräche. Das Tabu, diese Frage politisch und im Dissens mit den Berufsverbänden der Ärzte zu führen, sowie dessen öffentliche Verwischung offenbaren sich immer da, wo im gesellschaftlichen und innerärztlichen Diskurs die Beschädigung des Professionsstatus durch die Duldung eines zunehmenden Bestrebens der Gewinnmaximierung als Ziel von Krankenhäusern und Arztpraxen einsetzt.

Dies ist im Klinikalltag längst dominante Realität und führt zu einem Verdrängungswettbewerb kommunaler oder freigemeinnütziger Krankenhäuser durch börsennotierte Klinikkonzerne. Diese Privatisierungswelle führt zu einer hemmungslosen Endtabuisierung der oben skizzierten Wertschöpfungsfrage im Krankenhausbereich. Der aggressive Kostendruck auf die ärztlichen Mitarbeiter und die daraus entstehende Deprofessionalisierung werden allseits beklagt. Die systematische Auflösung der professionsgebundenen Idee der Allparteilichkeit des Arztes und seiner unbedingten Gemeinwesenbindung sind weitestgehend vollzogen. Die Lohnabhängigkeit in einem auf aggressive Wertschöpfung ausgerichteten ärztlichen Arbeitsumfeld lassen die Flucht und die folgerichtige Positionierung in der gewerkschaftlichen Auseinandersetzung mit diesen Arbeitgebern verstehen. Das belegt aber den vollständigen Verlust ärztlicher Institutionsautonomie als Professionsmerkmal für Ärzte in Krankenhäusern.

Es wird klar, dass angestellte Ärzte in Kliniken oder von diesen betriebenen MVZ weder in der Lage noch willens sein werden, die ambulante Versorgung in dem Umfang und zu den Kosten sicherzustellen, wie dies der in seiner Professionsrolle gebundene Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut tut. Der ambulant versorgende Facharzt im stationären Setting wird eben nicht bereit sein, die Individualisierung der Kontrolle der Kollektivrisiken in seiner Person, als Angestellter, zu übernehmen. Die Folge werden Dienst nach Arbeitszeit und ein Zusammenbruch der ressourcengerechten Versorgung sein, was zu einer massiven Einschränkung der Leistungen am Patienten führen wird, da Kostenexplosion und Gewinnmaximierung immer zu seinen Lasten gehen werden. Die derzeitige Situation im Klinikbereich ist evidenter Beweis dieser Annahme.

In den KVen ist die Frage der Enttabuisierung des Strebens nach einer Gewinnmaximierung systemimmanent geregelt. Man versteht jetzt, warum die Verteilungsmaßstäbe der Honorarverteilung so verteufelt werden. Sie konterkarieren gruppenindividuelle Interessenlagen im Prozess der Selbstverwaltung. Durch die Festschreibung des KV-Budgets wird aus einer Wertschöpfungsfrage eine in der Selbstverwaltung zu entscheidende Verteilungsfrage. Diese erlaubt keine dauerhaft festgeschriebene Dominanz von Individualinteressen der Vertragsärzte. Der Zorn der Vertragsärzte richtet sich genau gegen diese Beschränkung, die andere Berufsgruppen, die in freier Praxis arbeiten, nur in viel geringerem Maße trifft. Auf der anderen Seite möchte aber kein Arzt, der professionsbezogen denkt, die Sicherheit eines Kassenarztsitzes missen. KV und ihre Selbstverwaltung begrenzen damit die Möglichkeiten der Wertschöpfung im Tausch gegen die hohe Sicherheit im Eigenbetrieb „Vertragsarztpraxis“. Die KV ist in diesem Sinne eine transformative Organisation, die die sozialunverträglichen Marktprinzipien von Gewinnmaximierung und Verdrängungswettbewerb als Körperschaft systematisch auf ein sozialpolitisch vertretbares Maß reduziert. Dies kann nur in der Selbstverwaltung der Vertragsärzte geschehen, da sonst die Legitimität solcher Begrenzungen inakzeptabel für die Vertragsärzteschaft wäre. Die KV kann den oben dargelegten Konflikt zwischen Gemeinwesen und Gewinnstreben nicht lösen, modelliert diesen aber in einer Weise, welche die strukturelle Kopplung von Gesellschaft, Vertragsärzteschaft und Patienten gelingen lässt.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2014; 111(35−36): A 1462−4

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Marcus Siebolds
Lehrbereich Medizinmanagement
Katholische Hochschule NRW
Fachbereich Gesundheitswesen
Abteilung Köln; Wörthstraße 10, 50668 Köln
m.siebolds@katho-nrw.de

**www.luhmann-online.de/glossar/strukturelle_kopplung.htm

*Gekürzte und überarbeitete Fassung eines Essays anlässlich der Verabschiedung von Dr. med. Michael Späth aus dem Amt des Vorsitzenden der Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KV Hamburg am 14. September 2013; die gedruckte Langfassung kann kostenfrei bestellt werden unter:
oeffentlichkeitsarbeit@kvhh.de

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.