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Behandlung und Versorgung von Patienten mit PVS: Ethiktagung entfacht Euthanasie-Diskussion

Dtsch Arztebl 1996; 93(1-2): A-27 / B-24 / C-24

Korzilius, Heike; Klinkhammer, Gisela

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LNSLNS Mit der schwierigen diagnostischen und therapeutischen Situation von Patienten mit apallischem Syndrom beschäftigte sich eine internationale Konferenz im Wissenschaftszentrum Bonn. Dabei hatte vor allem die Frage des Behandlungsabbruchs mit ihren ethischen und rechtlichen Folgen bereits im Vorfeld für kontroverse Diskussionen gesorgt. Die Bonner Konferenz vom 8. und 9. Dezember 1995 ist Teil eines Projekts über "Ethische und moralische Fragen bei der Behandlung von Menschen im Wachkoma", das von der Europäischen Union im Rahmen des Forschungsprogramms Biomed I gefördert wird.


Bevor man sich auf eine Debatte über ethische Fragen bei der Behandlung von Patienten im Persistent Vegetative State (PVS) einlasse, müßten zunächst die Therapiechancen richtig eingeschätzt werden, forderte zu Beginn der Tagung in Bonn der Londoner Neurologe Dr. Keith Andrews. Nach wie vor sei PVS als Krankheitsbild nicht angemessen definiert. PVS-Patienten seien wach und öffneten zeitweise spontan die Augen. Reflexe und vegetative Funktionen wie Spontanatmung seien als Ausdruck der intakten Hirnstammfunktionen erhalten geblieben. Die Patienten zeigten keine Anhaltspunkte für die Wahrnehmung ihrer selbst oder ihrer Umgebung. Urteile über die Lebensqualität von PVS-Patienten dürften jedoch bei der Therapie-Entscheidung keine Rolle spielen.
Prof. Dr. Dr. Paul-Walter Schönle vom Forschungsinstitut für neurologische Rehabilitation in Allensbach sieht das Hauptproblem im Umgang mit PVS-Patienten darin, daß erhebliche Defizite in der exakten wissenschaftlichen Beschreibung von Prognose und möglicher Therapie bestehen. Unbestritten sei aber der Wert von Frührehabilitationsprogrammen für die Wiedererlangung des Bewußtseins. Der französische Neurologe Dr. François Danzé vertrat die Ansicht, daß 52 Prozent der Patienten nach einem Jahr einen mehr oder weniger entwickelten Bewußtseinszustand erreichen können. Danzé betonte: "Der Arzt hat in Frankreich nicht das Recht, bewußt den Tod des Patienten herbeizuführen."


Legitimierung von Nahrungsentzug
Dr. Dolores Dooley, Universität Cork, versuchte dagegen, den Entzug der künstlichen Nahrung mit Hilfe der katholischen Moraltheologie zu rechtfertigen. Sie bezog sich dabei auf den Fall einer 45jährigen Frau, die 23 Jahre lang im Wachkoma gelegen hatte. Die Magensonde dieser Patientin durfte entfernt werden, weil die Richter der Ansicht waren, daß der Zustand der Patientin irreversibel sei und sie keinen Nutzen von einer Verlängerung ihres Lebens hätte. Sie bezogen sich in ihrem Urteilsspruch, so Dooley, auf Pius XII., der die physische Existenz der spirituellen untergeordnet hatte.
Daß Nahrungsentzug auch in Deutschland ein Thema ist, verdeutlichte der Beitrag von Dr. Bettina SchöneSeifert vom Wissenschaftskolleg Berlin. Aktive Sterbehilfe werde in Deutschland "immer als nicht legitimierbar bezeichnet", wobei davon ausgegangen werde, daß PVS-Patienten nicht leiden. "Doch viele Menschen wollen so nicht leben. Sie wollen keine Last für die Familie sein."
Eine große Rechtsunsicherheit im Umgang mit PVS-Patienten in Deutschland sieht Dr. Hans-Georg Koch vom Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Recht in Freiburg. Ärztliches Handeln bewege sich bei dieser Patientengruppe in einem Grenzbereich. PVS-Patienten seien im rechtlichen Sinne keine sterbenden Patienten. Ihre Lebensaussichten seien stabil, obwohl Therapieerfolge kaum zu erwarten seien. In der Entscheidung über den Abbruch der Behandlung könne der Patient seinen Willen nicht äußern. Auch das Leiden des Patienten scheide als Entscheidungskriterium aus.
Die rechtliche Fragestellung erschöpft sich nach Ansicht von Koch nicht in der Festschreibung der ärztlichen Behandlungspflicht. Es gelte die Grenzen dieser Behandlungspflicht zu definieren. Auch die rechtliche Einbindung der Angehörigen in den Entscheidungsprozeß sowie der Stellenwert eines Patiententestaments müßten geklärt werden. Je weniger sich der mutmaßliche Wille eines Patienten ermitteln lasse, desto häufiger griffen die Standards des "Durchschnittsbürgers". Koch hält es deshalb für geboten, das Ausmaß der Verpflichtung, Leben unter außergewöhnlichen medizinischen Umständen zu erhalten, rechtspolitisch zu regeln. Ziel sei es, das Vertrauen zwischen Arzt und Patient zu stabilisieren und Mißbrauch zu verhindern.
Dr. John Keown, Juristische Fakultät der Universität Cambridge, untermauerte mit dem Fall Tony Bland seine These, daß in der englischen Rechtsprechung das Konzept der Unantastbarkeit des Lebens allmählich abgelöst wird vom Kriterium der Lebensqualität. Blands Eltern und das behandelnde Krankenhaus hatten das Gericht angerufen, um Bland, der seit drei Jahren im Wachkoma lag, die künstliche Ernährung entziehen zu können. Das Gericht entschied sich für den Nahrungsentzug. Die Richter sahen in dem Akt nicht die Tötung des Patienten. Bei der künstlichen Ernährung handle es sich um eine therapeutische Maßnahme, deren Weiterführung nicht im Interesse des Patienten liege. Keown warf die kritische Frage auf, ob die künstliche Ernährung nicht vielmehr als Pflegemaßnahme eingestuft werde müsse. Die medizinische Behandlung könne in der letzten Phase des Sterbeprozesses abgebrochen werden, um Leiden nicht zu verlängern. Die Pflege sei jedoch Ausdruck menschlicher Solidarität und müsse bis zuletzt aufrechterhalten werden.
Nach Ansicht von Prof. Dr. Albin Eser, Max-Planck-Institut für Ausländisches und Internationales Strafrecht, ist die gesamte Rechtsgemeinschaft aufgefordert, die Entscheidungskompetenzen für den Behandlungsabbruch bei PVS-Patienten zu regeln. Es gelte abzuwägen zwischen dem mutmaßlichen Willen des Patienten, dem Urteilsvermögen der Angehörigen, den Vor- und Nachteilen eines unabhängigen Patientenanwalts und der Rolle der behandelnden Ärzte. Prof. Dr. Hans Arnold, Direktor der Klinik für Neurochirurgie der Medizinischen Universität Lübeck, befürwortete ein Patiententestament. Er forderte, der Therapieabbruch müsse eine rechtlich und ethisch vertretbare Option für Angehörige und Ärzte von PVS-Patienten darstellen, wenn sie sich auf den mutmaßlichen Willen des Patienten stütze.
Dagegen hielt Dr. Andreas Zieger, Neurochirurgische Klinik Sanderbusch, Nahrungsentzug für Euthanasie. Seine Überzeugung, daß jedes Leben lebenswert ist, untermauerte er mit Äußerungen von Patienten, die aus dem Wachkoma erwacht waren und trotz oft schwerer Behinderungen einen ausgesprochenen Lebenswillen und Lebensfreude bekundeten. Außerdem gebe es zu viele diagnostische, prognostische und therapeutische Unsicherheiten im Umgang mit PVS-Patienten. Rehabilitation und nicht die Diskussion darüber, PVSPatienten durch Nahrungsentzug verhungern zu lassen, sollten im Vordergrund stehen.
Außerdem müßten Angehörige und Pflegepersonal mehr Mitspracherecht erhalten, da sie durch den intensiven Kontakt mit den Patienten oft Fortschritte beobachteten, die medizinischen Prognosen widersprächen und von Ärzten abgelehnt würden. Das wahre Problem für die PVS-Patienten seien fehlende Therapieplätze. Eine Diskussion über die Legitimierung des Nahrungsentzugs lehnte Zieger als unmoralisch ab.
Nicht nur die Frage des Nahrungsentzugs, sondern auch ein Fragebogen des Centre of Medical Law and Ethics des Londoner King’s College stießen auf scharfe Kritik zahlreicher Teilnehmer. Zur Vorbereitung der Konferenz hatte das Centre einen Fragebogen für Ärzte in verschiedenen europäischen Ländern erarbeitet, in dem es unter anderem um die Möglichkeit der Sterbehilfe bei PVS-Patienten ging.
Hiltrud Breyer, Abgeordnete der Grünen im Europaparlament, äußerte die Ansicht, der Aufbau des Fragebogens suggeriere, daß passives Sterbenlassen und aktives Töten von Wachkoma-Patienten denkbar seien. Armin Nentwig, Bundesvorsitzender des Selbsthilfeverbands "Schädel-Hirnpatienten in Not", bezeichnete das gesamte Projekt als "moralisch, ethisch und sozial verwerflich".
Prof. Dr. Ludger Honnefelder, Leiter des veranstaltenden Instituts für Wissenschaft und Ethik in Bonn, verteidigte dagegen die Intentionen der Veranstaltung. Der Fragebogen suggeriere kein Ergebnis. Bei den entscheidenden Fragen könne der Arzt mit einem "Nein" deutlich machen, wo für ihn die ethisch verbindliche Grenze liege. Ziel des Forschungsprojektes sei es, "die diagnostisch-prognostischen Erkenntnisse voranzutreiben und die Bedingungen in Pflege und Rehabilitation zu verbessern". Es solle keine europäische Richtlinie zur Sterbehilfe vorbereitet werden.
Die Veranstaltungsreihe, der eine Konferenz in London vorausging, soll in Löwen fortgesetzt werden. Dort stehen vor allem pflegerische Aspekte im Vordergrund. Gisela Klinkhammer/Heike Korzilius

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