Neue S3-Leitlinie zur Stilldauer empfiehlt mindestens zwölf Monate Stillen

Berlin – Erstmals liegt in Deutschland eine evidenz- und konsensbasierte S3-Leitlinie zur Stilldauer vor. Der jetzt veröffentlichte erste Teil der Leitlinie „Stilldauer und Interventionen zur Stillförderung“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) leitet aus der verfügbaren Evidenz zwei zentrale Empfehlungen ab: Reifgeborene Kinder sollten in den ersten sechs Lebensmonaten ausschließlich oder überwiegend gestillt werden, und die Gesamtstilldauer soll mindestens zwölf Monate betragen.

Die Leitlinie wurde federführend von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi) und weiteren Fachgesellschaften erarbeitet.

Sie richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, Hebammen sowie andere Gesundheitsfachberufe, die Schwangere und Familien mit Säuglingen betreuen. Ziel ist eine einheitliche, wissenschaftlich fundierte Beratung zur Stilldauer.

Zwei evidenzbasierte Empfehlungen

Die Leitliniengruppe formuliert zwei konsentierte Public-Health-Empfehlungen:

• Reifgeborene Kinder sollten bis zum vollendeten sechsten Lebensmonat ausschließlich oder überwiegend gestillt werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens).

• Die Gesamtstilldauer soll mindestens zwölf Monate betragen (Empfehlungsgrad A, Konsens).

Ausschließliches Stillen meint die „Ernährung ohne die zusätzliche Gabe von Flüssigkeiten, Flaschennahrung oder Beikost“. Die Einführung von Beikost bedeutet die Beendigung des ausschließlichen Stillens. Beim überwiegenden Stillen werden zusätzlich Flüssigkeiten wie Wasser oder Tee gegeben.

„Ausschließliches Stillen und überwiegendes Stillen wird auch als Vollstillen bezeichnet“, heißt es in der Leitlinie zur Definition. Und weiter: „Teilstillen hingegen beinhaltet die Gabe zusätzlicher nahrhafter Flüssigkeiten, wie Muttermilchersatzprodukte und Beikost.“

Die beiden Empfehlungen basieren auf 49 evidenzbasierten Statements zu gesundheitlichen Effekten der Stilldauer bei Kindern und Müttern. Dabei gab es Sondervoten einiger beteiligter Fachgesellschaften: So plädierte die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) für ein ausschließliches Stillen bis zum Beginn des fünften Monats, während der Berufsverband der Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte (BVKJ) empfahl, den Wortlaut der Leitlinie zur Allergieprävention beizubehalten (vier bis sechs Monate).

Zudem warnte die Deutsche Gesellschaft für Kinderzahnmedizin (DGKiZ) vor einem potenziell erhöhten Kariesrisiko bei einer Stilldauer über zwölf Monate hinaus, wenn nicht gleichzeitig verstärkt auf Prophylaxemaßnahmen wie Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta geachtet wird.

Gesundheitsendpunkte bei Mutter und Kind

In einem Pressegespräch zur neuen Leitlinie betonte Susanne Grylka, Professorin für Hebammenwissenschaft am Departement Gesundheit der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) und eine der Autorinnen, dass diese beiden Empfehlungen nicht allein dastünden: „Sie beruhen vielmehr auf 30 gut definierten Endpunkten.“ Davon beziehen sich 21 auf die Gesundheit des Kindes, neun auf die der Mutter.

Zu den gesundheitlichen Effekten für Mütter gehören beispielsweise ein vermindertes Brustkrebs- und Osteoporose-Risiko im Alter. „Die meisten dieser Effekte greifen vor allem, wenn Frauen länger stillen“, betonte Michael Abou-Dakn, Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, St. Joseph Krankenhaus Berlin-Tempelhof und ein Autor der Leitlinie, im Pressegespräch.

Die Endpunkte für Kinder umfassen Infektionen (darunter Otitis media), aber auch chronische Erkrankungen wie Asthma oder atopische Dermatitis und Entwicklungsstörungen wie Aufmerksamkeitsdefizit / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) und Autismus-Spektrum-Störungen.

Gerade mit Blick auf letztere betonte Regina Ensenauer, Koordinierende der S3-Leitlinie, dass es sich bei den berücksichtigten wissenschaftlichen Arbeiten um Beobachtungsstudien handele, die keine Kausalzusammenhänge belegen könnten. „Stillen ist eine Grundlage, zu der dann weitere Faktoren hinzukommen – aber es ist nicht der einzige Faktor für spätere gesundheitliche Outcomes“, so die Kinderernährungsmedizinerin, die auch Professorin an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf ist.

Evidenzbasis und Studienqualität

Die Leitlinie weist darauf hin, dass die zugrunde liegende Evidenzqualität überwiegend niedrig bis sehr niedrig ist, da sie größtenteils aus Beobachtungsstudien stammt. „Das bedeutet aber nicht, dass die Leitlinie auf wackeligen Füßen steht“, merkte Melissa Theurich von der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) in einer unabhängigen Einordnung an. Vielmehr seien gerade beim Stillen randomisierte kontrollierte Studien ethisch nicht vertretbar.

Darüber hinaus sei die Qualität der herangezogenen Beobachtungsstudien sehr hoch und die Leitlinie habe in der extern durchgeführten Literaturrecherche viele systematische Reviews und Metaanalysen miteinbezogen, so Susanne Grylka. „Wir haben bewusst ein systematisches ‚Review of Reviews‘ gemacht und damit die größte Datenlage erfasst, die man finden konnte“, ergänzte Ensenauer. Alles in allem ergebe sich so aus der Gesamtschau ein konsistentes Bild zugunsten längerer Stilldauer, heißt es in der Leitlinie.

Abgleich mit bisherigen Empfehlungen

„Die nationalen Empfehlungen zur Beikosteinführung sind in Europa sehr uneinheitlich“, stellte Theurich darüber hinaus fest. In Österreich und Schweden werde etwa empfohlen, Beikost nach dem vollendeten vierten Lebensmonat einzuführen, während in Italien und Norwegen das ausschließliche Stillen für sechs Monate angeraten werde.

In Deutschland lautete die bisherige Handlungsempfehlung, Säuglinge vier bis sechs Monate ausschließlich zu stillen und danach weiterzustillen, solange Mutter und Kind dies wünschen. International empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), sechs Monate ausschließlich zu stillen und danach bis zu zwei Jahre oder länger weiterzustillen.

Eben jener Unterschied bildete laut Ensenauer die Ausgangsfrage für die neue Leitlinie: „Wir wurden immer wieder gefragt, warum sich die Empfehlungen in Deutschland von denen der WHO unterscheiden.“ Das Ergebnis stelle nun einen „wichtigen Meilenstein für evidenzbasierte Stillempfehlungen in Deutschland dar“, urteilte Theurich.

Im Pressegespräch wurde auch darauf eingegangen, warum sich die Leitlinie nicht der 24-Monate-Empfehlung der WHO anschließt. Zum einen hätten sich die Autorinnen und Autoren an europäischen Leitlinien sowie der nationalen Stillempfehlung orientiert.

„Außerdem ist die Studienlage für 24 Monate Stilldauer lückenhaft“, gab Abou-Dakn zu bedenken. „Ich sehe hier auch nicht wirklich eine Diskrepanz zur WHO, denn auch die Weltgesundheitsorganisation sagt, dass so lange gestillt werden solle, wie Mütter und Kinder dies wollen.“ Zudem seien die zwölf Monate aus der neuen S3-Leitlinie kein Maximum, so Grylka: „Es spricht nichts dagegen, 24 Monate zu stillen.“

Der Deutscher Hebammenverband begrüßte die neue Empfehlung ausdrücklich und sieht darin eine Rückkehr zur international etablierten WHO-Position. Auch aus der Elternorganisation Mother Hood wurde die neue Klarheit für die Beratung von Familien positiv bewertet.

Kritisch äußerten sich hingegen der BVKJ in Übereinstimmung mit seinem Sondervotum. So erklärte Vizepräsidentin Anke Steuerer: „Die starre Empfehlung erst ab dem siebten Lebensmonat Beikost zu füttern, wird der individuellen Entwicklung der Säuglinge nicht gerecht.“ Manche Kinder seien im fünften Monat bereit für den Beikostbeginn – dieser sollte ihnen dann auch nicht vorenthalten werden. „Wir bedauern, dass durch die strikte Regelung unnötiger psychosozialer Druck auf Familien ausgeübt wird und eine erhebliche Verunsicherung in den Familien entsteht“, so Steuerer.

Beratung statt Druck

Wichtig war den beiden Autorinnen und dem Autor im Pressegespräch indes, dass die neuen Empfehlungen keinen Druck auf Mütter ausüben. „Grundsätzlich sind Leitlinien Leitplanken, die ein Handlungsspektrum für die Beratungssituation darstellen sollen“, betonte Gynäkologe Abou-Dakn. Die neue S3-Leitlinie dürfe also nicht als verpflichtend verstanden werden: „Und sie gilt nicht für jede Frau, sondern man muss individuell schauen, was man empfiehlt.“

Ensenauer zufolge wollten fast 90 Prozent der Frauen laut Welle 2 der KiGGS-Studie des Robert-Koch-Instituts (RKI) stillen: „Trotzdem gibt es Schwierigkeiten – da müssen wir helfen.“ Tatsächlich soll das im zweiten Teil der Leitlinie herausgearbeitet werden, sowohl für die Stillinitiierung als auch die Stillfortführung im ambulanten Setting. Wann diese erscheinen wird, steht allerdings noch nicht fest.

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