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Honorar- und Zeitarbeit: Der Markt verändert sich

Dtsch Arztebl 2019; 116(31-32): A-1415 / B-1171 / C-1155

Osterloh, Falk

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In Krankenhäusern und Pflegeheimen steigt die Zahl der Honorar- und Zeitarbeiter. Was für die Vermittlungsfirmen gut ist, ist für Arbeitgeber und für manche angestellten Kollegen ein Ärgernis. Nun wird ein Urteil des Bundessozialgerichts den Markt deutlich verändern – zulasten der Krankenhäuser.

Foto: upixa/stock.adobe.com
Foto: upixa/stock.adobe.com

Barbara Schulte ist mit der Entwicklung unzufrieden. „Um unsere Leistungen an den Versorgungsbedarf anzupassen, haben wir in den zurückliegenden Jahren verstärkt auf Fremdpersonal aus dem Bereich der Zeitarbeit zurückgreifen müssen“, sagt die Geschäftsführerin Finanzen und Infrastruktur der Klinikum Region Hannover GmbH (KRH) dem Deutschen Ärzteblatt (). „Die Quote stieg von fünf Prozent im Jahr 2015 auf acht Prozent im Jahr 2018. Im Jahresmittel hatten wir bis zu 120 Vollkräfte aus der Zeitarbeit im Einsatz.“

Sowohl für die im KRH angestellten Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegekräfte als auch für das Krankenhaus selbst ist das Schulte zufolge kein wünschenswerter Zustand. „Für unsere Beschäftigten hat der hohe Anteil an Fremdpersonal bedeutet, dass sie immer wieder mit nicht eingearbeiteten Kolleginnen und Kollegen klarkommen mussten, die unsere Standards und das Haus nicht kannten“, sagt sie. „Außerdem haben wir es zunehmend erlebt, dass uns von Zeitarbeitsfirmen diktiert wurde, zu welchen Zeiten wir überhaupt Leiharbeitnehmer einsetzen können.“

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Hoher finanzieller Aufwand

Dies habe in den Pflegeteams nachvollziehbarerweise für Unverständnis gesorgt, erklärt Schulte. Natürlich bedeute der Einsatz von Fremdarbeitnehmern zudem auch eine höhere finanzielle Belastung für das Krankenhaus.

Während die Arbeitgeber mit der steigenden Anzahl von Zeitarbeitern im Gesundheitswesen hadern, sind Vertreter der Vermittlungsfirmen mit dieser Entwicklung zufrieden. Einer von ihnen ist Lars Huning, Mitglied der Geschäftsführung der Hire a Doctor Group. „Unternehmen wie die Hire a Doctor Group leisten einen wesentlichen Beitrag zur Aufrechterhaltung der medizinischen Versorgung“, sagt er dem . „Im Fall eines erkrankten Anästhesisten beispielsweise wäre keine Operation möglich, stünde nicht eine durch eine Vermittlungsfirma organisierte Vertretung zur Verfügung.“ Diese flexible, kurzfristige Personalreserve könne ein Krankenhaus heute nicht selbst leisten, meint Huning.

Mitsprache und Flexibilität

„Wir haben begonnen, intern eine eigene Zeitarbeitsagentur aufzubauen.“ Barbara Schulte, Klinikum Region Hannover. Foto: KRH
„Wir haben begonnen, intern eine eigene Zeitarbeitsagentur aufzubauen.“ Barbara Schulte, Klinikum Region Hannover. Foto: KRH

Zufrieden sind auch die Zeitarbeiter selbst. „Für mich hat diese Art von Arbeit viele Vorteile, beispielsweise die freie Urlaubsgestaltung, die Mitsprache bei der Dienstplangestaltung, die Flexibilität bei der Wahl des Arbeitsvolumens, der deutlich bessere Verdienst sowie eine größere Freiheit, die Freizeit zu gestalten“, sagt der Krankenpfleger Andreas Kern, der mit der Hire a Doctor Group zusammenarbeitet. Zudem fühle er sich von dem Unternehmen wertgeschätzt. „Grußkarten zum Geburtstag und zu Weihnachten machen da schnell den kleinen, aber feinen Unterschied aus“, betont er.

Aus seiner Erfahrung sind Probleme mit den angestellten Kolleginnen und Kollegen selten. „Natürlich gibt es vereinzelt Leute, die dem kritisch gegenüberstehen, aber generell mache ich eher gegenteilige Erfahrungen“, erzählt Kern. „In der Regel freut sich das Team aber über mehr Personal, da es so entlastet wird und auch weniger eingesprungen werden muss.“ Am Ende eines jeden Einsatzes hätten sich die Kollegen immer bei ihm bedankt.

Grundsätzlich gibt es drei Arten der Vermittlung von Beschäftigten: erstens die Vermittlung eines Honorararztes beziehungsweise einer Honorarpflegekraft. Dabei arbeiten die Ärzte und Pflegekräfte selbstständig und sind selbst dafür verantwortlich, Lohnnebenkosten zu entrichten. Zweitens gibt es die Vermittlung von Zeitarbeitern, die auch als Arbeitnehmerüberlassung bezeichnet wird. Dabei sind die Zeitarbeiter bei der sie vermittelnden Firma angestellt, die auch die Lohnnebenkosten bezahlt. Drittens können Beschäftigte in sozial­ver­sicherungs­pflichtige kurzzeitige Festanstellungen vermittelt werden.

Lange Zeit haben die Unternehmen in erster Linie Honorarärzte und -pflegekräfte vermittelt. Lange war dabei allerdings auch unklar, ob es sich bei diesem Arbeitsverhältnis um eine Scheinselbstständigkeit handelt. In zwei Urteilen hat das Bundessozialgericht (BSG) diese Unklarheit Anfang Juni beendet. „Ärzte, die als Honorarärzte in einem Krankenhaus tätig sind, sind in dieser Tätigkeit regelmäßig nicht als Selbstständige anzusehen, sondern unterliegen als Beschäftigte des Krankenhauses der Sozialversicherungspflicht“, heißt es in dem Urteil vom 4. Juni (Aktenzeichen B 12 R 11/18 R als Leitfall) (siehe Kasten). Ein analoges Urteil wurde am 7. Juni für Honorarpflegekräfte gefällt (Aktenzeichen B 12 R 6/18 R als Leitfall).

„Für die Krankenhäuser wird es jetzt teurer werden.“ Nicolai Schäfer, Bundesverband der Honorarärzte. Foto: Bundesverband der Honorarärzte
„Für die Krankenhäuser wird es jetzt teurer werden.“ Nicolai Schäfer, Bundesverband der Honorarärzte. Foto: Bundesverband der Honorarärzte

„Für die Krankenhäuser wird es jetzt teurer werden“, sagt der Vorsitzende des Bundesverbands der Honorarärzte (BV-H), Dr. med. Nicolai Schäfer, zum . Denn viele der heutigen Honorarärzte werden künftig als Zeitarbeiter tätig sein. „Dann müssen die Krankenhäuser nicht mehr nur das Honorar für die Ärztinnen und Ärzte zahlen, sondern quasi auch die Lohnnebenkosten, die die Zeitarbeitsfirmen, bei denen die Ärzte angestellt sind, auf die Preise für die Tätigkeit der Ärzte aufschlagen werden. Für manche Krankenhäuser, die jetzt schon wirtschaftlich mit dem Rücken zur Wand stehen, kann das den Unterschied zwischen dem Überleben und der Insolvenz ausmachen.“

Das Urteil werde jedoch nicht nur weitreichende Auswirkungen auf den stationären, sondern auch auf den ambulanten Sektor haben, meint Schäfer: „Dabei geht es zum Beispiel um Kooperationen, die Krankenhäuser mit niedergelassenen Ärzten haben, die Leistungen in den Kliniken erbringen und dabei als Honorarärzte bezahlt werden. Das können niedergelassene Orthopäden sein, die nicht nur ihre eigenen Patienten im Krankenhaus als Belegarzt betreuen, sondern auch noch andere stationäre Patienten – gegen Entgelt. Auch sie wären ja in die Organisationsstruktur des Krankenhauses eingebunden.“

Dass es für die Krankenhäuser teurer wird, glaubt auch Lars Huning von der Hire a Doctor Group. „Vertretungseinsätze werden insgesamt teurer“, sagt er. „Neben den Kosten für das Personalmanagement kommen im Vergleich zur Honorartätigkeit noch Urlaubsansprüche und im Falle einer Erkrankung Lohnfortzahlungsansprüche hinzu.“ Zudem sei die Abwicklung der Arbeitsverhältnisse mit einem administrativen Aufwand verbunden, den es bei Honorarvertretungen so nicht gebe.

Allerdings habe sich die Branche schon seit Längerem in diese Richtung entwickelt. „Seit Jahren ist die Nachfrage nach Honorarkräften stark gesunken“, berichtet Huning. „Parallel ist die Nachfrage nach Vertretungskräften im Rahmen der Arbeitnehmerüberlassung gewachsen. Auch die Vermittlung in direkte Festanstellungen an Krankenhäusern wird bei uns heute stärker nachgefragt.“

Diese Erfahrung hat auch Nicolai Schäfer vom BV-H gemacht. Zwar liege die Gesamtzahl der in Krankenhäuser vermittelten Ärztinnen und Ärzte ziemlich im Dunkeln. Umfragen des Bundesverbandes der Honorarärzte unter seinen etwa 400 Mitgliedern hätten aber gezeigt, dass die Zahl der Ärzte in Arbeitnehmerüberlassung in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen sei. „Das ist ein klarer Trend“, sagt Schäfer.

Mit dem Urteil des Bundessozialgerichts ist der BV-H-Vorsitzende allerdings nicht zufrieden. „Wenn das, was das BSG nun festgelegt hat, kennzeichnend für eine abhängige Beschäftigung ist, dann muss alles Freiberufliche infrage gestellt werden – zum Beispiel auch Vertretungsärzte, die von Vertragsärzten beschäftigt werden“, meint er. „Da kann es sein, dass die Deutsche Rentenversicherung Bund eine Betriebsprüfung in der Praxis durchführt und dann zu dem Ergebnis kommt, dass der Vertretungsarzt keine selbstständige Tätigkeit ausgeführt hat. Dann müsste der Arzt, der ihn beauftragt hat, vier Jahre rückwirkend Beiträge in die Rentenversicherung, die Arbeitslosenversicherung und unter Umständen auch in die Kran­ken­ver­siche­rung zahlen.“ Dieses Problem setzt sich natürlich auch in den Medizinischen Versorgungszentren fort. In den letzten Monaten hätten sich solche Betriebsprüfungen durch die Deutsche Rentenversicherung gehäuft.

„Aus meiner Sicht ist das ein politisches Urteil“, sagt Schäfer, „das die historisch gewachsene Rechtsprechung geändert hat – zum Beispiel ein Urteil des BSG aus dem Jahr 2008, in dem Piloten als selbstständig Tätige anerkannt wurden – obwohl sie ja weder ihr Flugzeug zur Arbeit mitbringen noch bestimmen, wohin sie fliegen.“ Die Richter hätten zum Ausdruck gebracht, dass der Fachkräftemangel im Krankenhaus nicht durch Ärzte und Pflegekräfte behoben werden könne, die von außen ins System kommen, dann aber als Selbstständige dieselbe Tätigkeit durchführen wie die Angestellten. „Da hat er Recht“, meint Schäfer. „Hier werden aber Ursache und Wirkung verdreht.“ Zudem sei es nicht die Aufgabe des Bundessozialgerichts, politische Strukturmängel zu beheben. „Das Gericht hat nur die Aufgabe, juristisch zu prüfen, welche Kriterien für eine selbstständige Tätigkeit stehen“, betont Schäfer. „Insofern bin ich entsetzt über diese Rechtsprechung. Aus meiner Sicht wurden hier die Grenzen des Juristischen weit überschritten.“

„Das System wird sich in Richtung Zeitarbeit entwickeln“, meint Schäfer. „Darüber hinaus halten wir auch die Tätigkeit über spezielle Zusammenschlüsse und Kooperationen von Ärzten für einen gangbaren Weg, zum Beispiel Zusammenschlüsse in Genossenschaften oder anderen Unternehmensformen.“ Dabei beauftrage das Krankenhaus einen externen Dienstleister und keine Einzelperson. „Wenn das Gesamtkonzept stimmt, sehen wir hier durchaus noch Potenzial für einen freie und selbstbestimmte Tätigkeit“, sagt Schäfer.

Das Urteil des BSG sorgt für Verschiebung innerhalb des Marktes. Den Trend zu einer zunehmenden Vermittlung von Beschäftigten berührt es hingegen nicht. Die Klinikum Region Hannover GmbH will vor diesem Hintergrund selbst gegensteuern – und im pflegerischen Dienst die Zahl der Zeitarbeiter im Unternehmen reduzieren. „Wir haben bereits im vergangenen Jahr begonnen, intern eine eigene Zeitarbeitsagentur aufzubauen, wenn Sie so wollen“, erklärt Barbara Schulte. „Das KRH MobilTeam stellt intern Gesundheits- und Krankenpfleger zur Verfügung, wenn kurzfristige Ausfälle auf den Stationen auftreten. Im Moment haben wir hier 20 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Einsatz.“ Das Ziel sei es, dieses Team auf eine Stärke von bis zu 100 Beschäftigen anwachsen zu lassen.

Das Allerwichtigste sei allerdings, „dass wir dem Fachkräftemangel begegnen, indem wir unseren Beschäftigten gute Arbeitsbedingungen bieten, sodass sie gerne im Unternehmen bleiben“. Um dies zu erreichen, will man die Beschäftigten zum Beispiel mithilfe der Digitalisierung von „ungeliebten Dokumentationsaufgaben“ entlasten.

Auf die Gründung des KRH-MobilTeams hätten die Mitarbeiter anfangs skeptisch reagiert, sagt Schulte: „Viele hatten die Sorge, dass Teammitglieder abgeworben werden, wenn wir ein eigenes Team aufbauen. Das hat sich so aber nicht bestätigt, weil wir versucht haben, die neuen Stellen mit externen Bewerbern zu besetzen.“ Mittlerweile spürten die Stationen auch diese Entlastung, „da unsere eigenen MobilTeam-Mitarbeiter ja die KRH-Pflegestandards und in der Regel auch die Häuser bald sehr gut kennen.“ Das führe dazu, dass sie schneller als echte Entlastung wahrgenommen würden. „Grundsätzlich nehmen wir aber für die Reduzierung der Zeitarbeit vonseiten der Pflege- und Ärzteteams sowie von den Betriebsräten eine große Zustimmung wahr“, sagt Schulte. Falk Osterloh

Urteil des Bundessozialgerichts

Bei der Überprüfung von honorarärztlichen Tätigkeiten war die Deutsche Rentenversicherung (DRV) zu dem Schluss gekommen, dass die betreffenden Honorarärzte oftmals nicht wie Freiberufler beschäftigt wurden, sondern wie abhängig Beschäftigte. Damit hätten für sie Beiträge zur Arbeitslosenversicherung und teilweise auch zur Rentenversicherung abgeführt werden müssen. Dagegen hatten Mediziner, Kliniken und Krankenhausträger aus mehreren Bundesländern geklagt. Als sogenannter Leitfall wurde die honorarärztliche Tätigkeit einer Anästhesistin verhandelt. Anfang Juni hat das Bundessozialgericht (BSG) sein Urteil bekannt gegeben.

Demnach sind Ärzte, die als Honorarärzte in einem Krankenhaus tätig sind, in dieser Tätigkeit regelmäßig nicht als Selbstständige anzusehen, sondern unterliegen als Beschäftigte des Krankenhauses der Sozialversicherungspflicht. Bei einer Tätigkeit als Arzt sei eine sozial­ver­sicherungs­pflichtige Beschäftigung nicht von vornherein wegen der besonderen Qualität der ärztlichen Heilkunde als Dienst
„höherer Art“ ausgeschlossen, betonten die Richter des 12. Senats. Entscheidend sei, ob die Betroffenen weisungsgebunden beziehungsweise in eine Arbeitsorganisation eingegliedert seien. „Letzteres ist bei Ärzten in einem Krankenhaus regelmäßig gegeben, weil dort ein hoher Grad der Organisation herrscht, auf die die Betroffenen keinen eigenen, unternehmerischen Einfluss haben“, heißt es aus dem BSG. „So sind Anästhesisten – wie die Ärztin im Leitfall – bei einer Operation in der Regel Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeiten muss.“ Auch die Tätigkeit als Stationsarzt setze regelmäßig voraus, dass sich die Betroffenen in die vorgegebenen Strukturen und Abläufe einfügen. Im Leitfall sei die Ärztin wiederholt im Tag- und Bereitschaftsdienst und überwiegend im OP tätig gewesen. „Hinzu kommt, dass Honorarärzte ganz überwiegend personelle und sachliche Ressourcen des Krankenhauses bei ihrer Tätigkeit nutzen“, erklärten die Richter. „So war die Ärztin hier nicht anders als beim Krankenhaus angestellte Ärzte vollständig eingegliedert in den Betriebsablauf.“ Unternehmerische Entscheidungsspielräume seien bei einer Tätigkeit als Honorararzt im Krankenhaus regelmäßig nicht gegeben. Die Honorarhöhe sei für die Beurteilung nicht ausschlaggebend.

„Ein etwaiger Fachkräftemangel im Gesundheitswesen hat keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Vorliegens von Versicherungspflicht“, erklärten die Richter weiter. „Sozialrechtliche Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht können nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen ‚entlastete‘ und deshalb höhere Entlohnung zu ermöglichen.“

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