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Krankenhausplanung: NRW will detaillierte Vorgaben einführen

Dtsch Arztebl 2019; 116(45): A-2066 / B-1694 / C-1658

Osterloh, Falk

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Landesgesundheitsminister Karl-Josef Laumann will die Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen reformieren und eine genaue Leistungsbeplanung einführen. Die gesundheitspolitischen Akteure des Landes sind vorsichtig optimistisch.

Foto: K!NGW!N/stock.adobe.com [m]
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Der 62-jährige Ge­sund­heits­mi­nis­ter des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW), Karl-Josef Laumann (CDU), hat in seinem beruflichen Leben sowohl auf Bundes- als auch auf Landesebene bereits viele politische Reformen angestoßen. In dieser Legislaturperiode in NRW soll nun eine der größten seines politischen Lebens dazukommen: eine grundlegende Reform der Krankenhausplanung. Bereits kurz nach seinem Amtsantritt im Juni 2017 angekündigt, nimmt diese Reform nun Gestalt an: Im September stellte Laumann das knapp 900 Seiten starke Gutachten vor, das die Grundlage für den Umbau liefert.

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Die Devise heißt dabei: genauere Planung, um Doppelstrukturen zu zerschlagen und eine bedarfsgerechtere Versorgung zu ermöglichen. Nach anfänglicher Skepsis sind die gesundheitspolitischen Akteure in Nordrhein-Westfalen mittlerweile vorsichtig optimistisch. „Wenn die Umstrukturierung in Nordrhein-Westfalen gelingt, könnte sie unter Umständen ein Beispiel für eine verbesserte Patientenversorgung vor dem Hintergrund von knappen Ressourcen in ganz Deutschland werden“, meint zum Beispiel der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Dr. med. Theodor Windhorst.

Starke Streuung

Am Anfang des Gutachtens, das von den Beratungsunternehmen Partnerschaft Deutschland und Lohfert & Lohfert sowie der Technischen Universität Berlin verfasst wurde, steht eine Ist-Analyse, die auf den 16 Versorgungsgebieten aufsetzt, in die NRW unterteilt ist. Ein Ergebnis ist: Es gibt kein anderes Bundesland, in dem bei vergleichbarer Altersstruktur mehr Fälle im Krankenhaus versorgt werden. In jedem Haus mit somatischen Soll-Betten werden durchschnittlich 12 300 Patienten pro Jahr behandelt. Von 2013 bis 2017 stieg die Fallzahl um 5,4 Prozent.

Ein weiteres Ergebnis ist, „dass die Kennzahlen zur Leistungs- und Versorgungsdichte, wie beispielsweise Auslastungen, Verweildauer, Betten je 100 000 Einwohner et cetera über die Versorgungsgruppen und Fachabteilungen hinweg stark streuen, sodass ein Nebeneinander von (vor allem) Über- und (eher weniger) Unterversorgung bei durchweg guter Erreichbarkeit zu existieren scheint“, heißt es in dem Gutachten. Eine Überversorgung wird dabei eher in den Ballungszentren des Landes konstatiert und eine Unterversorgung in den ländlichen Regionen.

Insbesondere im Rhein-Ruhr-Gebiet gebe es eine hohe Anzahl an Leistungserbringern mit geringem Leistungsaufkommen in enger geografischer Beziehung bei gleichzeitig hoher Krankenhaushäufigkeit, erklärten die Gutachter bei der Vorstellung ihrer Ergebnisse im September und gaben ein Beispiel: Im Jahr 2017 wurden an 165 Krankenhausstandorten 2 700 Operationen der Bauchspeicheldrüse durchgeführt. Durch die große Zahl an Standorten hätten 66 nicht einmal die vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss vorgeschriebene Mindestmenge von zehn Operationen erreicht, bemängelten die Gutachter.

Die Ist-Situation fußt auf dem derzeit gültigen „Krankenhausplan 2015“, der im Juli 2013 in Kraft getreten ist und der sich auf Rahmenvorgaben beschränkt hat. Die konkrete Planung sollte durch die Akteure in den Regionen stattfinden (siehe Kasten). Der geltende Plan ist nicht nur Ge­sund­heits­mi­nis­ter Laumann ein Dorn im Auge – auch viele gesundheitspolitische Akteure in NRW sind mit der aktuellen Krankenhausplanung im Land nicht zufrieden. „In Nordrhein-Westfalen wurde zehn Jahre lang die Krankenhausplanung vernachlässigt“, kritisiert Windhorst. „Die Folgen waren ein Wildwuchs von Angeboten und die Betonung des merkantilen Wettbewerbs, bei dem die Qualität nicht vorrangig berücksichtigt wurde.“ Heute sei es so, dass manche Krankenhäuser medizinische Leistungen anböten, für die sie nicht die notwendigen Ressourcen hätten und die sie nur deshalb anböten, weil sie sie am Ende umsatzsteigernd abrechnen könnten, so Windhorst.

Nach den Rahmenvorgaben des Krankenhausplans 2015 erhielten Krankenhäuser einen Versorgungsauftrag in den Bereichen Innere Medizin und Chirurgie. Teilgebiete wie die Kardiologie oder die Unfallchirurgie werden nicht beplant. „Ein Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag für Innere Medizin und Chirurgie war mehr oder weniger frei, seine Tätigkeitsschwerpunkte innerhalb dieser großen Gebiete selbst zu bestimmen“, erklärt der Präsident der Ärztekammer Nordrhein, Rudolf Henke. „Die Hoffnung, dass die im Krankenhausplan enthaltenen Qualitäts- und Strukturvorgaben für die notwendige Ordnung sorgen, erwies sich dabei als falsch.“

Mit dem neuen Krankenhausplan soll der Ansatz nun umgekehrt werden. Um eine „effektivere Leistungssteuerung“ zu ermöglichen, schlagen die Gutachter eine Krankenhausplanung auf der Grundlage von 25 Leistungsbereichen vor, die in 70 Leistungsgruppen aufgegliedert sind. Künftig würde dann nicht mehr die Fachabteilung Chirurgie beplant, sondern zum Beispiel der Leistungsbereich „Bewegungsapparat“, der die Leistungsgruppen „konservative Orthopädie“, „Unfallchirurgie Notfall/Trauma“, „Endoprothetik Knie“, „Endoprothetik Hüfte“, „Sonstige elektive Eingriffe Bewegungsapparat“ und „Wirbelsäuleneingriffe“ umfasst. Die einzelnen Leistungsbereiche und Leistungsgruppen sollen mit Qualitätsindikatoren verknüpft werden, zum Beispiel in Form von Mindestmengen und personellen Vorgaben.

„Wir werden die Krankenhausplanung künftig nicht mehr allein anhand der Bettenzahl vornehmen, die das wirkliche Versorgungsgeschehen nicht berücksichtigt“, erläutert Laumann. „Sondern wir werden in die Planung medizinischer Leistungsbereiche und Leistungsgruppen einsteigen. Diese Leistungsgruppen werden wir an Qualitätskriterien koppeln, die beispielsweise der Gemeinsame Bundes­aus­schuss oder medizinische Fachgesellschaften festgelegt haben. Wir können nicht zulassen, dass einzelne Krankenhäuser medizinisch hochkomplexe Leistungen nur ein paar Mal im Jahr erbringen, wenn ganz klar bewiesen ist, dass die Qualität dieser Leistungen beispielsweise mit der Häufigkeit zusammenhängt.“

Werden am Ende einer solchen Umstrukturierung der Krankenhausplanung denn weniger Krankenhausbetten in NRW stehen? „Auf eine Diskussion um die Anzahl der Betten möchte ich mich gar nicht einlassen“, betont Laumann. In jedem Fall solle aber jeder Bürger ein Krankenhaus mit Notfallversorgung innerhalb von 30 Minuten erreichen können.

Ambulantes Potenzial

Basis der künftigen Krankenhausplanung soll eine Bedarfsprognose sein. Eine solche Prognose für das Jahr 2032 haben die Gutachter für jeden Leistungsbereich aufgestellt. Enthalten ist darin auch das ambulante Potenzial (siehe Tabelle).

Prognose-Kennzahlen nach Leistungsgruppen geordnet im Jahresvergleich (2017, 2032) – Leistungsbereich Bewegungsapparat
Prognose-Kennzahlen nach Leistungsgruppen geordnet im Jahresvergleich (2017, 2032) – Leistungsbereich Bewegungsapparat
Tabelle
Prognose-Kennzahlen nach Leistungsgruppen geordnet im Jahresvergleich (2017, 2032) – Leistungsbereich Bewegungsapparat

Laumanns Zeitplan zur Umsetzung der Reform sieht vor, dass im nächsten Jahr alle Beteiligten im Landesausschuss für Krankenhausplanung den neuen Krankenhausplan erarbeiten sollen. 2021 sollen dann die Beteiligten vor Ort aufgefordert werden, die Verhandlungen über die regionalen Planungskonzepte nach dem neuen Krankenhausplan des Landes aufzunehmen. Ziel ist es, dass diese Verhandlungen bis zum Ende der Legislaturperiode abgeschlossen sind.

Grundsätzlich befürworten die Krankenhausvertreter aus NRW Laumanns Strukturreform. Allerdings nur unter einer Bedingung. „Eine zukunftsorientierte Krankenhauslandschaft ist notwendigerweise mit einer bedarfsgerechten Investitionsförderung durch das Land verbunden“, betont der Präsident der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW), Jochen Brink.

Diese Ansicht teilt auch der Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD), Dr. rer. soc. Josef Düllings. „Das größte Problem vor Ort ist der Investitionsstau“, sagt Düllings, der zugleich Geschäftsführer des St. Vincenz-Krankenhauses in Paderborn ist. „Die Förderquote über alle Bundesländer wurde von rund neun Prozent Anfang der 1990er-Jahre auf heute unter drei Prozent reduziert.“ Insgesamt entstehe aus dem Förderstau jedes Jahr, also kumulativ, ein Renditebedarf von mehr als sechs Prozent, den nach VKD-Umfragen regelmäßig weniger als zehn Prozent der Krankenhäuser erfüllen könnten. Der Umgestaltungsprozess müsse also durch „hinreichende Fördermittel für Investitionen in Strukturveränderungen“ unterstützt werden. „Wenn der Plan ist, dass die Leistungsbereiche und Leistungsgruppen nach Qualitätskriterien durch das Land sortiert, dann hausindividuell ein- oder ausgeschlossen werden und schließlich dem Träger einfach nur per Feststellungsbescheid mitgeteilt werden, dann ließe sich die Rechtmäßigkeit dieses Verfahrens und seiner Ergebnisse wohl vor den Verwaltungsgerichten überprüfen“, warnt Düllings. „Es könnte dann zu einer Klagewelle kommen. Meinen Kolleginnen und Kollegen würde ich das dann auch empfehlen.“

Mehr Investitionsmittel

Laumann betont, dass das Land die Investitionsfinanzierung in den letzten Jahren deutlich aufgestockt habe. „Wir haben bereits 2017 einmalig 250 Millionen Euro mehr an Pauschalen an die Krankenhäuser gezahlt. Zudem haben wir die Einzelförderung in 2018 wieder eingeführt. 2020 werden hier rund 100 Millionen Euro zur Verfügung stehen. Und die Mittel aus dem Bundesstrukturfonds von 105 Millionen Euro ergänzen wir mit weiteren 95 Millionen Euro pro Jahr aus dem Landeshaushalt, sodass den Krankenhäusern – inklusive des obligatorischen Eigenanteils – hieraus von 2019 bis 2022 insgesamt rund 840 Millionen Euro für strukturverbessernde Maßnahmen zur Verfügung stehen“, zählt er auf. „Ich glaube, dass sich das sehen lassen kann – auch wenn es die Problematik um die zu geringe Investitionskostenfinanzierung sicherlich nicht löst.“

Der Krankenhausgesellschaft NRW ist das noch deutlich zu wenig. „1,5 Milliarden Euro müsste das Land jedes Jahr in Krankenhäuser investieren“, erklärte die KGNW Ende Oktober anlässlich einer Anhörung des Haushalts- und Finanzausschusses des Landtags. KGNW-Präsident Brink mahnt zwei weitere Aspekte an, die bei der Reform berücksichtigt werden müssen. „Es gilt zu beachten, dass eine Planung aufgrund von vorgeschlagenen Leistungsbereichen und Leistungsgruppen nicht dazu führen darf, dass Krankenhäuser nach Umsetzung der Pläne nicht mehr wirtschaftlich geführt werden können“, sagt er. „Zudem dürfen keine Kapazitäten kurzfristig abgebaut werden, die wir zukünftig wieder brauchen.“ Das habe auch die Kapazitätsentwicklung in der Geburtshilfe gezeigt.

Die beiden Ärztekammern des Landes sind in den Landesausschüssen für die Krankenhausplanung direkt an der Reform beteiligt. Henke betont drei Aspekte, die ihm bei der Umgestaltung der Planung wichtig sind: „Krankenhäuser müssen für alle Menschen in unserem Bundesland gut erreichbar sein. Auch in Zukunft muss ein Krankenhaus mit der Möglichkeit zur Notfallversorgung bei inneren Erkrankungen und allgemeinchirurgischen Notfällen grundsätzlich innerhalb von 20 Autominuten erreichbar bleiben.“

Mindestvorgaben mit Augenmaß

Zweitens hänge die Qualität in der Krankenhausversorgung entscheidend von einer angemessenen Ausstattung mit gut qualifizierten Ärztinnen und Ärzten ab. „Dazu brauchen wir Mindestvorgaben mit Augenmaß und müssen auch in Zukunft für eine gute ärztliche Weiterbildung sorgen“, fordert Henke. „Drittens brauchen wir mehr Zusammenarbeit und eine bessere Koordination.“ Der Krankenhausplan müsse fachlich fundierte Strukturkonzepte erhalten, die den Krankenhäusern ihre Aufgaben klar zuweisen und es ermöglichen, dass jedes Haus seine besonderen Stärken in eine sinnvolle Kooperation einbringe.

Auch Windhorst betont die Bedeutung der Weiterbildung. Laumann habe dabei betont, dass er die qualifizierte Weiterbildung des ärztlichen Nachwuchses bei der Reform berücksichtigen und einarbeiten wolle. „Weiterbildungsverbünde sollen Qualität und Kontinuität erhalten“, so Windhorst. „Denn Qualität geht nur über Qualifikation.“ Zudem erhofft er sich durch die Reform „einen schonenderen Umgang mit der Ressource der an der Versorgung Beteiligten“ sowie „mit den finanziellen Ressourcen im Land“. „In Großstädten wie Köln, wo eine Universitätsklinik, ein Maximalversorger und ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung im Abstand von zehn Gehminuten voneinander entfernt liegen, würde es Sinn machen, Strukturen zu konzentrieren und Versorgungseinheiten zusammenzulegen“, sagt Windhorst. „Dann könnten am Ende auch mehr Ärztinnen und Ärzte für die Versorgung zur Verfügung stehen.“

Mehr Verbünde

Laumann ist es bei der Reform insbesondere wichtig, dass sich noch mehr Verbünde zwischen Krankenhäusern bilden, gerne auch trägerübergreifend. Bereits im Rahmen der Einzelförderung habe das Land Anreize zur Kooperation gesetzt, indem Zusammenlegungen und Fusionen finanziell unterstützt würden, sagt er.

„Das Wissen, bei Bedarf auf einen Maximalversorger zurückgreifen zu können, stärkt das Vertrauen der Patienten in den Grundversorger.“ Hugo Van Aken, UKM. Foto: UKM
„Das Wissen, bei Bedarf auf einen Maximalversorger zurückgreifen zu können, stärkt das Vertrauen der Patienten in den Grundversorger.“ Hugo Van Aken, UKM. Foto: UKM

In Sachen Krankenhausverbünde ist in den vergangenen Jahren in NRW auch schon einiges passiert, wie Jochen Brink von der KGNW betont. „Dass der Strukturwandel bereits im Gange ist, wird auch daran deutlich, dass die Zahl der Krankenhäuser in NRW zwischen 2006 und 2017 von 437 auf 344 zurückgegangen ist“, sagt er. „Das ist ein Rückgang um 20,4 Prozent. Im Bundesdurchschnitt waren es hingegen nur minus 7,3 Prozent.“ Seit 2002 seien in NRW insgesamt 45 Krankenhausstandorte mit circa 4 500 Betten geschlossen worden, acht davon hätten durch die Insolvenz des Krankenhausträgers ihren Betrieb einstellen müssen.

Ein prominentes Beispiel für einen – trägerübergreifenden – Krankenhausverbund in Nordrhein-Westfalen ist die Zusammenarbeit zwischen dem Universitätsklinikum Münster (UKM) und dem Marienhospital Steinfurt. Sie begann im Jahr 1991 mit einer Kooperation des Marienhospitals mit dem Perinatologischen Zentrum des UKM und setzte sich schließlich mit der Übernahme des in die Insolvenz geratenen Marienhospitals durch das UKM im Jahr 2016 fort. Seither wird das Steinfurter Krankenhaus als UKM Marienhospital Steinfurt GmbH geführt, das heute über 252 Betten verfügt, darunter 110 in der Inneren Medizin, 88 in der Chirurgie und 54 in der Psychosomatik/Psychotherapie.

„Bei der Übernahme der Verantwortung für das Marienhospital Steinfurt kam das Universitätsklinikum Münster der Bitte des Landes NRW nach, die Versorgung in der ländlichen Region nach der Insolvenz der bisherigen Krankenhausträgergruppe zu übernehmen“, erklärt Prof. Dr. med. Dr. h.c. Hugo Van Aken, Vorstandsvorsitzender und Ärztlicher Direktor des UKM. „Hierbei ging es primär also nicht um eine strategische Kooperation, sondern um die Sicherung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung auf dem Land.“

„Den richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort mit der richtigen Ressource behandeln.“ Dirk Schmedding, UKM Marienhospital. Foto: UKM
„Den richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort mit der richtigen Ressource behandeln.“ Dirk Schmedding, UKM Marienhospital. Foto: UKM

Und wie verläuft die Zusammenarbeit konkret? „Zentrales Ziel der heutigen Kooperation ist, den richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort mit der richtigen Ressource zu behandeln“, sagt Dirk Schmedding, Geschäftsführer der UKM Marienhospital Steinfurt GmbH. „Auch vor dem Hintergrund des weitreichenden Fachkräftemangels und der demografischen Entwicklung mit zunehmender Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen erfolgt eine differenzierte Planung, welche Leistungen innerhalb von einem Krankenhaus der Grundversorgung und welche in der universitären Struktur erbracht werden.“ Hierbei gelte der Grundsatz, hochspezialisierte Leistungen mit hohem Ressourceneinsatz und Vorhaltekosten in der universitären Struktur zu konzentrieren und Leistungen geringerer Komplexität beim Grundversorger durchzuführen. Dies gelte ebenso für ambulante Eingriffe.

Doch auch das UKM Marienhospital Steinfurt habe sich in den vergangenen Jahren spezialisiert, betont Van Aken, zum Beispiel im Bereich der Endoprothetik. Höherwertige Leistungen würden zudem in Steinfurt verbleiben, wenn sie zur zeitkritischen Notfallversorgung unabdingbar seien, zum Beispiel die Versorgung von Herzinfarkten mittels Katheterintervention.

Verbünde gerade über Trägergrenzen hinweg sind heute noch die Ausnahme. Welche Hürden stehen solchen Kooperationen entgegen? „Für eine Kooperation über Versorgungsstufen hinweg ist ein intensiver Austausch, auch durch Rotation der verschiedenen Berufsgruppen, unabdingbar“, sagt Schmedding. „Sofern die kooperierenden Häuser eigenständige Rechtsformen sind, bestehen hierbei Limitationen und Herausforderungen aufgrund von Arbeitsrecht, Datenschutz und Ähnlichem.“

Stärkung der Akzeptanz

Und welche Vorteile ergeben sich durch Verbünde? „Das Wissen, bei der Behandlung im grundversorgenden Krankenhaus bei Bedarf auch auf die Expertise eines Maximalversorgers zurückgreifen zu können, stärkt die Akzeptanz und das Vertrauen der Patienten in das Krankenhaus der Grundversorgung und verhindert, dass diese primär ihre Behandlung außerhalb des eigenen Versorgungsbereiches in Ballungszentren suchen müssen“, sagt Van Aken.

Laumann erwartet sich von der Reform „eine völlig andere Dynamik von Zusammenarbeit, wenn für die Krankenhäuser vor Ort klar sein wird, dass der prognostizierte Bedarf für bestimmte Eingriffe zeigt, dass das vorgehaltene Angebot in der Region zu groß ist“. Gleiches gelte aber auch umgekehrt, wenn durch Prognosen klar werde, dass es in bestimmten Bereichen ein Aufwachen geben müsse. Falk Osterloh

Krankenhausplanung 2015

Für die Aufstellung des Krankenhausplans ist in Nordrhein-Westfalen (NRW) das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) zuständig. Es erstellt den Krankenhausplan gemeinsam mit dem Landesausschuss für Krankenhausplanung. Dem Ausschuss gehören Vertreter der Krankenhausgesellschaft NRW an, der beiden Ärztekammern des Landes, der Verbände der Krankenkassen und der Privaten Kran­ken­ver­siche­rung, der kommunalen Spitzenverbände, der katholischen Kirche, der evangelischen Landeskirchen und, soweit psychiatrische Einrichtungen betroffen sind, der beiden Landschaftsverbände des Landes, die die Träger der psychiatrischen Einrichtungen sind.

Der Krankenhausplan weist das aktuelle Angebot, den Bedarf und die vorgesehene Entwicklung der für eine ortsnahe, bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser und Ausbildungsstätten aus, wie es im Krankenhausfinanzierungsgesetz des Landes heißt. Der Krankenhausplan 2015 enthält jedoch nur Rahmenvorgaben für die regionalen Planungskonzepte – Vorgaben also über die aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität. Dabei wird die Planungsstruktur, zum Beispiel die Fachabteilungsebene, und die Planungsebene, zum Beispiel das Versorgungsgebiet, festgelegt. Die konkrete Planung erfolgt dann in regionalen Planungsverfahren, die von der zuständigen Behörde, den Krankenhausträgern oder den Kostenträgern initiiert werden können. Bei den regionalen Planungsverfahren werden unter anderem Faktoren wie die Krankenhaushäufigkeit, die Verweildauer, die Bettennutzung, die Leistungsmengen und die Bevölkerungsentwicklung berücksichtigt. Die zentrale Planungsgröße ist das Krankenhausbett.

Prognose-Kennzahlen nach Leistungsgruppen geordnet im Jahresvergleich (2017, 2032) – Leistungsbereich Bewegungsapparat
Prognose-Kennzahlen nach Leistungsgruppen geordnet im Jahresvergleich (2017, 2032) – Leistungsbereich Bewegungsapparat
Tabelle
Prognose-Kennzahlen nach Leistungsgruppen geordnet im Jahresvergleich (2017, 2032) – Leistungsbereich Bewegungsapparat

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