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Krankenhausabrechnungen: Probleme bleiben bestehen

Dtsch Arztebl 2020; 117(1-2): A-14 / B-14 / C-14

Osterloh, Falk

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Mit dem MDK-Reformgesetz wollte der Gesetzgeber den Streit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen um korrekte Krankenhausabrechnungen schlichten. Manche Neuregelungen haben jedoch die Wut der Kliniken hervorgerufen. Sie glauben nicht, dass sich die Situation verbessert.

Die Prüfung von Krankenhausabrechnungen bindet bei Krankenhäusern und Krankenkassen viele Ressourcen. Foto: New Africa/stock.adobe.com
Die Prüfung von Krankenhausabrechnungen bindet bei Krankenhäusern und Krankenkassen viele Ressourcen. Foto: New Africa/stock.adobe.com

Bislang können Krankenhäuser eine Rechnung, die sie an eine Krankenkasse gestellt haben, im Nachhinein korrigieren. Mit dem Anfang November vom Bundestag verabschiedeten MDK-Reformgesetz wurde ihnen diese Möglichkeit nun genommen. „Die Rechnungsstellung eines Krankenhauses hat grundsätzlich abschließend zu sein“, heißt es im Gesetz. „Eine spätere Rechnungskorrektur ist nicht mehr möglich, soweit die Vertragsparteien auf Bundesebene nichts Abweichendes vereinbaren.“ Wiederholte Rechnungsänderungen und eine damit einhergehende unnötige Ressourcenbindung bei der Abrechnungsprüfung könnten so vermieden werden.

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„Man hat manchmal das Gefühl, dass die Politik keine Ahnung von den Abläufen im Krankenhaus hat. Peter Merguet, Universitätsklinikum Düsseldorf. Foto: Universitätsklinikum Düsseldorf
„Man hat manchmal das Gefühl, dass die Politik keine Ahnung von den Abläufen im Krankenhaus hat. Peter Merguet, Universitätsklinikum Düsseldorf. Foto: Universitätsklinikum Düsseldorf

Für die Krankenhäuser ist diese Regelung ein Problem. „Um gerade bei komplexen Fällen eine Abrechnung zu stellen, braucht man viele Informationen. Manche davon liegen aber erst Wochen nach der Entlassung vor“, sagt Dr. med. Peter Merguet, Leiter des Medizin-Controllings im Universitätsklinikum Düsseldorf. „So lange können wir aber nicht mit der Rechnungsstellung warten, weil wir sonst Liquiditätsprobleme bekommen.“

Rechnungen schnell stellen

Bei den Abrechnungen, die eine Universitätsklinik pro Tag stellt, gehe es um Beträge von rund eine Million Euro, erklärt Merguet: „Da kann man nicht einfach sagen: Wir stellen die Abrechnungen erst, wenn alle Informationen vorliegen.“ Schließlich müssten die Löhne der Mitarbeiter gezahlt werden. Zudem verzeichneten mittlerweile auch viele Großkliniken ein negative Jahresergebnis. „Die sind darauf angewiesen, die Rechnungen möglichst schnell zu stellen“, betont der Medizincontroller.

Nach der bislang geltenden Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), die der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) abgeschlossen haben, können Krankenhäuser bis fünf Monate nach Prüfbeginn eine Rechnung korrigieren. „Es kommt vor, dass Daten aus dem Labor eine Codierung noch verändern oder Transfusionsprotokolle“, erklärt Merguet. „Dass wir dann eine Rechnung auf der Basis dieser Informationen nicht mehr verändern dürfen, ist absurd. So etwas gibt es in keinem anderen Wirtschaftszweig.“

Dr. med. Djordje Nikolic hat errechnet, dass den Krankenhäusern etwa 400 Millionen Euro verloren gingen, wenn sie ihre Abrechnungen nicht mehr korrigieren dürften. Nikolic ist Gründer und Geschäftsführer der Consus Clinicmanagement GmbH, die Krankenhäuser unter anderem bei der Abrechnung ihrer Leistungen unterstützt. „Im deutschen DRG-System macht es Sinn, sich genau mit den Krankenhausabrechnungen zu beschäftigen“, sagt Nikolic, der früher Geschäftsführer des Helios Klinikums Emil von Behring in Berlin-Zehlendorf war. Zwar binde diese Arbeit viel Zeit und Ressourcen. Doch „wer akribisch dokumentiert, der wird auch wirtschaftlich belohnt“. Durch die Neuregelung aus dem MDK-Reformgesetz werde Krankenhäusern die Möglichkeit genommen, korrekt abzurechnen.

Krankenhäuser stellen sich um

Bereits kurz nach Verabschiedung des Gesetzes haben GKV-Spitzenverband und DKG allerdings von ihrer Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Regelung zu ändern. Mit der Mitte Dezember konsentierten neuen Prüfverfahrensvereinbarung können Krankenhäuser ihre Abrechnungen nun wieder korrigieren. Im Gegenzug dürfen die Krankenkassen weiterhin Rückforderungen durch erfolgreich beanstandete Krankenhausabrechnungen mit Vergütungsansprüchen eines Krankenhauses verrechnen. Dies war ihnen im Gesetz zunächst verboten worden. Die PrüfvV gilt jedoch nur übergangsweise bis zum 30. Juni 2020. Wie es danach weitergeht, ist heute noch unklar.

„Das wird eine Gratwanderung zwischen Liquidität und abschließender, korrekter Rechnungsstellung.“ Nikolaus von Dercks, Universitätsklinikum. Foto: Universitätsklinikum Leipzig
„Das wird eine Gratwanderung zwischen Liquidität und abschließender, korrekter Rechnungsstellung.“ Nikolaus von Dercks, Universitätsklinikum. Foto: Universitätsklinikum Leipzig

Auch deshalb stellen sich die Krankenhäuser zurzeit darauf ein, ihre Rechnungsstellung zu verändern. „Wir werden die interne Codierrevision für manche Abrechnungen vorziehen“, erklärt der Leiter der Stabsstelle Medizincontrolling des Universitätsklinikums Leipzig, Dr. med. Nikolaus von Dercks. „Dafür stocken wir unser Team gerade von 31 auf 35 Mitarbeiter auf.“ Anhand bestimmter Algorithmen würden einige dieser Codierfachkräfte die Fälle dann gesondert prüfen. Das Ziel sei es, die Rechnungen möglichst abschließend 15 bis 20 Tage nach der Entlassung des Patienten zu stellen. „Das wird eine Gratwanderung zwischen Liquidität und abschließender, korrekter Rechnungsstellung“, sagt von Dercks.

Nikolic und sein Team werden ihre Arbeit ebenfalls umstellen. „Wir werden auf eine frühe vollständige Dokumentation der Leistungen hinwirken“, sagt er. Standardisierte Fälle wie das komplikationslose Entfernen von Gallensteinen in der vorgesehenen Verweildauer oder eine komplikationslose Geburtshilfe sollten dabei möglichst automatisiert codiert werden. Genauer hinschauen müsse man dafür bei den komplexeren Fällen.

Einen stärkeren Fokus würden die Krankenhäuser künftig zudem auf die Einhaltung der Strukturvorgaben legen, meint Nikolic. Denn dem MDK-Reformgesetz zufolge soll der Medizinische Dienst (MD) künftig verstärkt Strukturprüfungen durchführen und weniger Einzelfallprüfungen. Zeigt sich dabei, dass die Krankenhäuser die Strukturvorgaben nicht einhalten, dürfen sie die entsprechenden Leistungen weder vereinbaren noch abrechnen.

Das MDK-Reformgesetz sei grundsätzlich gut gemeint gewesen, sagt Merguet, zum Beispiel im Hinblick auf die Loslösung der Medizinischen Dienste von den Krankenkassen und die Begrenzung der Prüfquote. Er glaubt jedoch nicht, dass es die aktuellen Probleme lösen wird. Denn die Probleme lägen tiefer. „Die Krankenkassen – und auch die Politik – sprechen oft von einer ‚korrekten Krankenhausabrechnung‘“, sagt Merguet. „Vielfach, gerade bei komplexen Behandlungen, ist aber schon die Definition einer ‚korrekten‘ Abrechnung nicht möglich.“ Probleme gebe es insbesondere im Bereich der unteren sowie der oberen Grenzverweildauer, die im Universitätsklinikum Düsseldorf 30 bis 50 Prozent der Prüffälle ausmachten. „Die Prüfer bemängeln, dass wir die Patienten nicht am Tag der Operation aufnehmen, sondern einen Tag davor“, sagt Merguet. „Aber das ist logistisch schlicht nicht möglich.“

Zudem könnten die Krankenhäuser Patienten vielfach nicht entlassen, weil es keinen Platz für sie in einer nachsorgenden Einrichtung gebe. „Also behalten wir sie bei uns“, erklärt Merguet. „Wir können sie ja nicht wieder nach Hause entlassen, wenn sie eine Anschlussheilbehandlung oder eine Rehabilitation benötigen.“ In beiden Fällen würde die Abrechnung jedoch oft beanstandet und es werde von einer Falschabrechnung gesprochen. Merguet findet das skandalös. „Man hat manchmal das Gefühl, dass weder die Krankenkassen noch die Politik irgendeine Ahnung davon haben, wie die Abläufe im Krankenhaus aussehen“, sagt er.

„Wir liegen im Krieg“

Und von Dercks kritisiert: „Für einen MDK-Mitarbeiter ist es leicht, ex post vom Schreibtisch aus zu behaupten, ein Patient hätte gar nicht erst aufgenommen werden müssen – da sich dessen Zustand im Krankenhaus nicht verschlimmert hat. Das konnte der Arzt aber ex ante natürlich nicht wissen.“

Sowohl Merguet als auch von Dercks sprechen im Hinblick auf die Abrechnungen von einer schlechten Stimmung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. „Wir liegen mit den Krankenkassen im Krieg“, sagt Merguet. Mit manchen sei der Dialog komplett abgebrochen. Er hofft, dass sich die Situation durch die Vorgabe des MDK-Reformgesetzes beruhigt, dass beide Seiten versuchen müssen, sich zu einigen, bevor sie vor ein Sozialgericht ziehen.

So richtig glaubt er jedoch nicht daran. Kurz vor Verabschiedung des Gesetzes wurde die Regelung aufgenommen, dass Krankenhäuser eine Strafe von mindestens 300 Euro pro Fall zahlen müssen, der vom MD beanstandet wurde. Bislang galt eine entsprechende Regelung nur für die Krankenkassen. „Ich war dafür, die Strafzahlung der Kassen abzuschaffen, statt die Krankenhäuser ebenfalls mit einer Strafe zu belegen“, sagt Merguet. „Es ist doch besser, den Leuten die Waffen wegzunehmen, statt sie weiter zu bewaffnen.“ Falk Osterloh

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