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Elektronisches Rezept: Im zweiten Anlauf soll es klappen

Dtsch Arztebl 2020; 117(1-2): A-8 / B-8 / C-8

Krüger-Brand, Heike E.

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In diesem Jahr werden erneut die Weichen für das E-Rezept gestellt. Eine Vielzahl von Pilotprojekten mit unterschiedlichen Ansätzen und Konzeptionen soll Klarheit über die praktische Ausgestaltung der Anwendung bringen.

Anhand der Informationen eines QRCodes, entweder auf Papier oder wie hier auf dem Smartphone, kann der Apotheker künftig auf das in der Tele­ma­tik­infra­struk­tur hinterlegte Rezept zugreifen. Foto: picture alliance/Jan Woitas/dpa
Anhand der Informationen eines QRCodes, entweder auf Papier oder wie hier auf dem Smartphone, kann der Apotheker künftig auf das in der Tele­ma­tik­infra­struk­tur hinterlegte Rezept zugreifen. Foto: picture alliance/Jan Woitas/dpa

Ursprünglich sollte das E-Rezept schon unter Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) als erste Anwendung („Schuhlöffelprojekt“) der geplanten Telematikplattform flächendeckend eingeführt werden und den Weg für weitere E-Health-Funktionen, wie etwa die elektronische Patientenakte, ebnen. So sah es das GKV-Modernisierungsgesetz aus dem Jahr 2004 vor, nach dem die Selbstverwaltung bis Anfang Januar 2006 die hierfür notwendigen Voraussetzungen festlegen sollte. Daraus wurde bekanntlich nichts.

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Mehr als ein Jahrzehnt später gibt es unter Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) einen erneuten Anlauf mit deutlich mehr Aussicht auf Erfolg, denn einige Grundvoraussetzungen für die Digitalisierung des Gesundheitswesens sind inzwischen geschaffen. So ist die ausschließliche telemedizinische Fernbehandlung gesetzlich zulässig. Auch ist der Großteil der rund 170 000 Arzt- und Psychotherapeutenpraxen an die hochsichere Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) angeschlossen. Nach dem Digitale-Versorgung-Gesetz sollen sich zudem die mehr als 19 000 Apotheken bis zum 30. September 2020 an das Gesundheitsnetz andocken.

Gesetzliche Grundlage gelegt

Das Mitte August 2019 in Kraft getretene Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung legt die Grundlagen für eine schrittweise Einführung des E-Rezepts. Nach dem Willen des Gesetzgebers sollen Ärzte künftig, beispielsweise im Rahmen von Videosprechstunden oder bei Wiederholungsrezepten, ihren Patienten eine Arzneimittelverordnung auch ausschließlich elektronisch ausstellen können. Die gematik wird verpflichtet, bis zum 30. Juni 2020 die technischen Spezifikationen festzulegen, damit ärztliche Verordnungen für apothekenpflichtige Arzneimittel bundesweit in elektronischer Form über die TI übermittelt werden können.

Zuvor müssen die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der GKV-Spitzenverband und der Deutsche Apothekerverband (DAV) als die maßgeblichen Beteiligten der Selbstverwaltung bis zum 31. März 2020 die notwendigen Regelungen für die Verwendung des E-Rezepts schaffen. Dies umfasst beispielsweise Anpassungen im Sozialgesetzbuch, in den Bundesmantelverträgen und in der Arzneimittelabrechnungsverordnung.

In der ersten Version der Anwendung (E-Rezept Stufe 1) geht es zunächst um das klassische Arzneimittelrezept. In weiteren Versionen sollen laut gematik-Chef Markus Leyck Dieken dann aber auch weitere Verordnungsformen wie das Betäubungsmittel- und das T-Rezept sowie das Grüne Rezept folgen.

Obwohl die notwendigen Spezifikationen und Zulassungsverfahren für die flächendeckende Einführung des E-Rezepts innerhalb der TI noch nicht vorliegen, gibt es inzwischen eine Vielzahl von Pilotprojekten mit unterschiedlichen Ansätzen und Konzepten. Das ist vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) ausdrücklich erwünscht, damit Erfahrungen gesammelt werden können, die noch in die Spezifikation und künftigen Festlegungen für praxistaugliche Prozesse und Komponenten der gematik einfließen können.

Entsprechend hat sich auch die Herangehensweise der gematik
verändert: „Die gematik betrachtet die Anforderungen an eine Konzeption jetzt – auch über den Gesellschafterkreis hinaus – mit viel mehr Akteuren als früher und sieht sich die Versorgungssituation vor Ort sowie Pilotprojekte und Modellregionen für elektronische Anwendungen an“, erläutert die Gesellschaft auf Anfrage des Deutschen Ärzteblattes. „Wir wollen deutlich stärker als in der Vergangenheit Servicepartner der beteiligten Industrie werden und diese durch die Arbeit mit den Spezifikationen begleiten.“ Davon könnten die Etablierung und Handhabung der Produkte profitieren.

Eine zentrale Registrierung der Modellprojekte, deren Anzahl bei mehr als 50 liegen soll, gibt es indessen derzeit nicht, weder bei der gematik noch beim BMG.

Vorreiter Baden-Württemberg

Ein von den Apothekern initiiertes Vorzeigeprojekt ist GERDA (Akronym für „Geschützter E-Rezept-Dienst der Apotheken). Es wird im Rahmen des telemedizinischen Modellprojekts „Docdirekt“ der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KVBW) erprobt.

Zentrale Komponente ist der sichere Rezeptspeicher, den Ärzte, Apotheken und Patienten nutzen können. Zunächst ist das E-Rezept nur für gesetzlich versicherte Patienten in Stuttgart und im Landkreis Tuttlingen verfügbar. Seit Anfang November 2019 können die rund 40 Teleärzte der Behandlungsplattform E-Rezepte (vorerst beschränkt auf das Muster 16) ausstellen und über den Fachdienst an den Patienten senden.

Dieser empfängt das Rezept zusammen mit einem gesicherten Schlüssel in seiner Docdirekt-App, mit dem er sich sein E-Rezept auch ansehen kann. Durch das hinterlegte Apothekenregister kann er das Rezept über GERDA an eine teilnehmende Apotheke seiner Wahl senden. Die Apotheke muss sich am Server für den Zugriff auf das E-Rezept authentifizieren. Über eine Chatfunktion kann sie den Patienten kontaktieren und ihm mitteilen, ob und wann die Medikamente verfügbar sind oder per Botendienst ausgeliefert werden können. Nach Abgabe des Medikaments kann sie mit den Krankenkassen abrechnen, indem sie die Abrechnung verschlüsselt über den Fachdienst an das Rechenzentrum übermittelt (www.mein-e-rezept.de).

Nach Auskunft der KVBW ist das Projekt verhalten angelaufen, es gebe bislang nur vereinzelte Anfragen. „Wir freuen uns, dass wir zusammen mit den Apotheken in Baden-Württemberg eine Vorreiterrolle spielen, was das E-Rezept angeht. Nach den bisherigen Erfahrungen funktionieren die Technik und der Prozess“, erklärte Dr. med. Johannes Fechner, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KVBW. Das betrifft laut KV auch die Nutzung der elektronischen Signatur.

In einer späteren Phase ist geplant, das Projekt auf Baden-Württemberg auszudehnen und auch weitere Verordnungstypen, wie etwa Hilfsmittelrezepte, einzubeziehen. Verantwortlich für den Piloten sind die Landesapothekerkammer und der Landesapothekerverband. Die Landesregierung fördert das Projekt mit circa einer Million Euro. Zudem beteiligen sich die Krankenkassen des Bundeslandes im Rahmen der Abrechnung und der Vertragsgestaltung.

Web-App der Apotheker

Weil die Übergabe des E-Rezepts beispielsweise auch ohne physische Präsenz des Patienten in der Apotheke möglich sein soll, hat der DAV zusätzlich eine Patienten-App entwickelt, die als kostenfreie und technisch niedrigschwellige Lösung dem Verband zufolge seit Anfang 2020 in einer ersten Version verfügbar ist (www.dav-app.de).

Die von den Landesapothekenkammern finanzierte Web-App soll ohne Installation oder Registrierung auf allen gängigen Plattformen, Endgeräten oder Betriebssystemen funktionieren. Laut DAV handelt es sich dabei nicht um eine native App, die man in einem Store herunterladen muss, sondern um eine responsive (mobil optimierte) Webseite, die über Browser plattformübergreifend verfügbar sein wird. Mehr als 12 000 Apotheken haben sich bereits dafür registriert.

Ein erstes vom BMG gefördertes Projekt in Berlin unter Federführung des Berliner Apotheker-Vereins läuft bereits. Geplant ist, dass rund 40 Apotheken und 15 Arztpraxen an der Erprobung teilnehmen. Für spätere Versionen sind auch Zusatzfunktionen wie Einnahmeerinnerungen oder Hinweise zum Ablaufdatum von Medikamenten vorgesehen.

Dezentraler Lösungsansatz

Einen völlig anderen Ansatz verfolgt die Techniker Krankenkasse (TK). Sie erprobt das E-Rezept bereits seit dem 1. Februar in Hamburg zusammen mit dem Diabeteszentrum Wandsbek. Dort nehmen inzwischen mehr als 100 TK-Versicherte an dem Projekt teil. Weitere Partner sind unter anderem zwei Apotheken sowie seit August 2019 auch die Hanseatische Krankenkasse. Die Patienten können sowohl Erst- als auch Folgeverordnungen etwa für Insulin und andere Präparate als E-Rezept elektronisch erhalten. Dafür müssen sie sich in einen Versorgungsvertrag nach § 140 Sozialgesetzbuch V einschreiben.

Der Arzt signiert das E-Rezept über eine Softwareerweiterung in seinem Praxissystem und sendet es verschlüsselt in einem QR-Code sowie zusammen mit einem Bild des Rezepts an die Handy-App. Für die Anbindung an das Praxisverwaltungssystem und die Apothekensoftware wird entweder die Druckerschnittstelle oder eine Schnittstelle zur jeweiligen Software genutzt. Laut TK wird dabei über die Druckerschnittstelle der Datensatz für das E-Rezept generiert. Zur Erzeugung und für den Abruf der Rezepte wird eine spezielle Software (der „elektronische Verordnungsassistent“ von der Firma eHealthTec) verwendet.

Der Versicherte benötigt die App „LifeTime“, um das E-Rezept sowie den QR-Code auf seinem Smartphone zu empfangen. Anschließend geht der Patient in die Apotheke und zeigt den abgespeicherten QR-Code. Die Apotheke scannt diesen, kann somit auf das Rezept zugreifen und das Arzneimittel abgeben. Der Übertragungsweg ist dabei laut TK Ende-zu-Ende-verschlüsselt, denn der QR-Code stellt für die Apotheke einen sicheren VPN-Tunnel in die Praxissoftware des verschreibenden Arztes zum hinterlegten Rezept her, das heißt, die Rezeptdaten liegen bis zum Abruf durch die Apotheke dezentral in der Arztpraxis, und es gibt keinen Rezeptserver.

Perspektivisch soll das Projekt mit der Patientenakte „TK-Safe“ der Krankenkasse verknüpft werden, so eine Sprecherin der TK auf Anfrage. „Eine Besonderheit an unserem Pilotprojekt ist, dass wir für die Entwicklung des Konzepts Design-Thinking-Workshops veranstaltet haben und auch weiterhin veranstalten, um es gemeinsam mit den Partnern zu entwickeln beziehungsweise weiterzuentwickeln“, betont sie. Die Versicherten könnten konkret äußern, was sie sich von einem E-Rezept wünschten und was dabei für sie wichtig sei.

In der Patienten- App lässt sich das E-Rezept zusätzlich zum QR-Code auch in bildlicher Darstellung abrufen. Foto: picture alliance/Bernd Weißbrod/dpa
In der Patienten- App lässt sich das E-Rezept zusätzlich zum QR-Code auch in bildlicher Darstellung abrufen. Foto: picture alliance/Bernd Weißbrod/dpa

Hausärzte und DocMorris

Auch die Ärzte sind dabei, sich mit eigenen Konzepten auf das E-Rezept vorzubereiten. Ein Beispiel dafür ist die Kooperation der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft mit der Versandapotheke DocMorris. Der Deutsche Hausärzteverband und der Hausärzteverband Westfalen-Lippe unterstützen das Pilotprojekt. Zusätzlich soll ein Prüfmodul zur Arznei­mittel­therapie­sicherheit (AMTS) in einer zweiten Phase eingebunden werden. Ziel ist es, durch die Verknüpfung der AMTS-Datenbank mit dem E-Rezept die Versorgung der Patienten zu verbessern, indem etwa unerwünschte Arzneimittelereignisse vermindert werden. Das Projekt ist über einen Zeitraum von sechs Monaten geplant.

In Kooperation mit stationären Apotheken sollen in dieser Zeit die technischen Rahmenbedingungen evaluiert werden, die „einen bedürfnisorientierten Verschreibungs- und Dispensierprozess ermöglichen“, heißt es. Den Ärzten soll zudem die digitale Verordnung von Arzneimitteln erleichtert werden.

In der Region Westfalen-Lippe können teilnehmende Hausärzte seit November 2019 Arzneimittel unter Nutzung einer qualifizierten elektronischen Signatur und der IT-Infrastruktur der eHealthTec GmbH digital verordnen. „Für Hausärztinnen und Hausärzte ist wichtig, dass durch das E-Rezept kein zusätzlicher Aufwand entsteht, sondern der Versorgungsalltag erleichtert und die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apotheken verbessert wird“, erklärte Anke Richter-Scheer, Vorsitzende des Hausärzteverbands Westfalen-Lippe. Gesetzlich versicherte Patienten, die am Piloten teilnehmen, erhalten auch hier einen QR-Code, den sie per App, E-Mail oder als Ausdruck optional bei einer der teilnehmenden Vor-Ort-Apotheken oder bei DocMorris einlösen können.

Auch in Hessen soll im Frühjahr 2020 ein Projekt zum E-Rezept starten. Es hat laut AOK Hessen, einem der Projektpartner, den Vorteil, dass grundsätzlich alle Leistungserbringer aufgrund der technischen Anbindungsgestaltung daran mitwirken können. Telemedizin und E-Rezept sollen hierbei sinnvoll miteinander im Rahmen von Videosprechstunden verknüpft werden, teilte ein Sprecher der AOK Hessen auf Anfrage mit. Das E-Rezept soll dabei im ärztlichen Bereitschaftsdienst erprobt werden, sodass das Projekt damit im gesamten Versorgungsgebiet des Bundeslandes stattfinden wird und praktisch alle Apotheken dort dabei sein können. Neben der AOK des Bundeslandes sind die KV Hessen, der Hessische Apothekerverband sowie die DAK Gesundheit mit dabei. Die Patienten müssen sich für die Teilnahme einschreiben. „Es handelt sich um eine Webanwendung, die über einen gängigen Internetbrowser zugänglich ist“, so der Sprecher der AOK Hessen. „Der oder die Versicherte besitzt die volle Datenhoheit, verwaltet diese im Webportal und ordnet die Leistungen darin zu. Das bedeutet auch: Jede Datenbearbeitung kann nachvollzogen werden.“

Keines der Modellprojekte bindet sich derzeit an die TI an. Aus Sicht der gematik sind die unterschiedlichen Herangehensweisen, auf denen jeweils mehrere Projekte aufsetzen, dennoch hilfreich: Man betrachte die Pilotprojekte wie etwa das der TK in Hamburg und stehe auch mit dem Projekt GERDA in Baden-Württemberg sowie dem geplanten Piloten der KV Hessen im Austausch, schreibt die gematik auf Nachfrage. Dies trage dem neuen Stil der Gesellschaft Rechnung, der auch „vom Dialog und der Öffnung für Stimmen von außen lebt“, heißt es. Man erwarte gespannt die ersten Berichte zu Praxiserfahrungen von echten teilnehmenden Nutzern.

Keine Verpflichtung der Ärzte

Die Ärzte sind indes nicht gesetzlich dazu verpflichtet, Rezepte elektronisch auszustellen, sondern sie sollen unter Berücksichtigung des Patientenwunsches die geeignete Rezeptform wählen. Auch einen Anspruch des Versicherten auf ein E-Rezept gibt es derzeit (noch) nicht. Darauf hat die KBV auf Grundlage einer an sie gerichteten Antwort des BMG hingewiesen. Sie geht allerdings davon aus, dass sich das E-Rezept auch ohne Verpflichtung oder Sanktionen perspektivisch gegenüber der Papierversion durchsetzen wird. Dafür müssen aus ihrer Sicht die Prozesse jedoch so vereinfacht werden, dass das Ausstellen der Rezepte mit einer Zeitersparnis für die Praxen einhergeht. Hybride – teils analoge und digitale – Verfahren sind dafür hinderlich (siehe 3 Fragen an ...). Hinzu kommt die Forderung nach einer anwenderfreundlichen elektronischen Signatur: Mit der Komfortsignatur könnte sich der Arzt einmal in sein Praxisverwaltungssystem einloggen und anschließend mit nur einer PIN-Eingabe eine größere Anzahl von Vorgängen elektronisch signieren.

Was aus Sicht einiger skeptischer Beobachter bei all den Projekten generell noch zu kurz kommt, ist ein ganzheitlicher Ansatz aus Nutzerperspektive im Hinblick auf das Zusammenspiel des E-Rezepts mit weiteren E-Health-Anwendungen wie dem E-Medikationsplan oder der elektronischen Patientenakte (ePA). So wäre es wünschenswert, dass etwa die Abgabe des Rezepts in der Apotheke auch mit einer Aktualisierung des Medikationsplans verbunden wäre.

Die Pläne, ePA und E-Rezept als zwei getrennte Anwendungen innerhalb der TI ohne entsprechende Schnittstellen umzusetzen, sei für den Nutzer nicht sinnvoll, weil er dann mit zwei verschiedenen Frontends hantieren müsste, kritisierte etwa Dr. Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzender der Siemens Betriebskrankenkasse beim 4. Deutschen Interoperabilitätstag in Berlin. Werde dies fortgeführt, müsste der Nutzer am Ende mit einer Vielzahl nicht integrierter Anwendungen umgehen. Heike E. Krüger-Brand

Foto: KBV
Foto: KBV

3 Fragen an . . .

Dr. rer. soc. Thomas Kriedel, Mitglied des Vorstands der KBV

Was sind aus Sicht der Ärzte die Erfolgsfaktoren für das E-Rezept?

Entscheidend für den Erfolg wird sein, dass das E-Rezept von Ärzten akzeptiert wird, und das hängt von der Praktikabilität im Praxisalltag ab. Deshalb ist es so wichtig, dass für die elektronischen Prozesse eine Komfortsignatur ermöglicht wird. Wenn ein Arzt bei jedem Rezept das bisher übliche Verfahren für eine qualifizierte elektronische Signatur anwenden muss – also die Eingabe einer PIN pro Signatur –, ist das bei der Vielzahl der Verschreibungen nicht umsetzbar. Außerdem muss das E-Rezept unkompliziert im Praxisverwaltungssystem eingebunden sein, damit der Arzt es einfach erstellen und übermitteln kann. Wir wollen Bürokratie abbauen, das kann nicht klappen, wenn der Arzt das Rezept aufwendig digital signieren oder bei bestimmten Konstellationen weiterhin auf Papier ausstellen muss. Ganz schädlich wäre eine Parallellösung: „Gleichzeitig digital und Papier!“

Tragen die vielen Pilotprojekte zur Klärung der Ausgestaltung des E-Rezepts bei?

Grundsätzlich ist es sicherlich wichtig und richtig, neue Anwendungen zu testen, um Erfahrungen in der praktischen Umsetzung zu sammeln und mögliche Schwachstellen noch verbessern zu können. Wir agieren hier agil und probieren Dinge aus. Bis die einzelnen Projekte wirklich ins Rollen kommen, dauert es aber immer eine Zeit. Ich fürchte, dass mögliche Erkenntnisse erst sehr spät kommen werden, und deren Einfluss auf die Vorgaben der gematik dann recht gering sein könnte.

Warum wird das E-Rezept nur als Einzelanwendung erprobt? Kritiker vermissen einen ganzheitlichen Ansatz.

Auch für andere Anwendungen – etwa für den E-Medikationsplan – gibt es Erprobungsphasen. Es ist ja nicht so, dass mögliche Szenarien für den Einsatz des E-Rezepts unbeachtet bleiben. Die KBV und auch die gematik haben das Zusammenspiel der Anwendungen durchaus im Blick und lassen dies in ihre Überlegungen zu den Vorgaben der einzelnen Projekte mit einfließen.

Ablaufschema E-Rezept

Die gematik betrachtet eigenen Angaben zufolge das E-Rezept mit folgendem Ablauf:

1. Der Arzt erstellt ein E-Rezept, signiert es elektronisch und speichert es sicher in der Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) ab.

2. Der Arzt fragt, ob der Patient die Information über das E-Rezept elektronisch ans Smartphone übermittelt oder ausgedruckt erhalten möchte. (Regelungen dazu vereinbaren KBV und GKV bis 31. März 2020 im Bundesmantelvertrag-Ärzte.)

  • Der Versicherte erhält das E-Rezept in eine App direkt auf seinem Smartphone.
  • Der Versicherte könnte einen Papierausdruck erhalten. Das Formular wird anders aussehen als heute, das heißt, es wird ein 2-D-Code (QR-Code) ausgedruckt, der in der Apotheke einlesbar ist.

3. Einlösen des E-Rezeptes:

  • Der Versicherte geht mit Papierausdruck oder Smartphone in die Apotheke und zeigt den 2-D-Code vor. Der Apotheker kann anhand der Informationen des 2-D-Codes auf das eigentliche Rezept in der TI zugreifen und die Abgabe vollziehen. Der Versicherte kann den 2-D-Code auf einem Papierausdruck auch zu Hause mit dem Smartphone einscannen.
  • Der Versicherte kann in der App auf dem Smartphone die Information über das E-Rezept an eine Apotheke zuweisen, sodass eine Bereitstellung in der Apotheke schon vorab möglich ist. Die Apotheke kann zurückmelden, falls ein Medikament oder eine Rezeptur erst später bereitsteht, sodass der Versicherte dies berücksichtigen kann. Bietet die Apotheke einen Botendienst an, kann auch diese Belieferung angeknüpft werden.

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