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Pädiatrie: Ethische Aspekte von fetalen Eingriffen

Dtsch Arztebl 2018; 115(25): A-1211 / B-1020 / C-1014

Staudt, Franz

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Die moderne Hochleistungsmedizin macht Operationen von Feten im Mutterleib möglich. Ob sie jedoch in jedem Fall sowohl für die Mutter als auch für das ungeborene Kind die beste Option sind, muss in jedem Einzelfall unter Berücksichtigung ethischer Aspekte bewertet werden.

Foto: Sebastian Kaulitzki/stock.adobe.com
Foto: Sebastian Kaulitzki/stock.adobe.com

Durch die Fortentwicklung der Pränatalmedizin ist es möglich geworden, fetale Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und auch zu behandeln. William Liley führte 1963 als Erster eine intrauterine Transfusion durch. Das war damals noch unter Röntgenkontrolle (1). Die entscheidende Verbesserung kam durch die Sonografie. So gelang 1972 Manfred Hansmann die erste intrauterine Transfusion unter Ultraschallkontrolle (2). Michael Harrison operierte 1981 als erster einen Fetus im Mutterleib, indem er das Abdomen einer Schwangeren öffnete (3). Inzwischen sind immer mehr Pränatalmediziner, Geburtshelfer, Kinderchirurgen und Neonatologen mit fetalen Eingriffen befasst.

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Dieses Fachgebiet entwickelt sich dynamisch, teils durch technische Innovationen, teils auch durch die Ausweitung auf verschiedene fetale Krankheitsbilder. Die Fallzahl ist eher klein, und so ergab sich daraus eine maximale Spezialisierung. Zu den fetalen Eingriffen gibt es eine Menge ethischer Fragen. Daher ist eine ethische Begleitung unbedingt notwendig (4). Viele dieser medizinethischen Fragen (5, 6) werden hier angesprochen. Aus Platzgründen wird es aber nicht möglich sein, sie alle zu beantworten.

Kriterien und Indikationen für fetale Eingriffe

Die International Fetal Medicine and Surgery Society hat 1991 einen Konsensus der Kriterien und Indikationen für die fetale Chirurgie erarbeitet (7). Die Mehrheit der derzeit klinisch angebotenen Eingriffe wird minimalinvasiv mit Fetoskopie durchgeführt (8), aber auch die offene fetale Chirurgie wird zunehmend praktiziert.

Der einzige, offen fetale chirurgische Eingriff, bei dem bisher ein Nutzen im Rahmen einer Studie, der sogenannten MOMS-Studie, nachgewiesen werden konnte, ist die pränatale Operation bei ausgewählten Neuralrohrdefekten (9) (siehe Kasten). Bei allen anderen chirurgischen fetalen Eingriffen wurde bisher noch keine eindeutig positive Wirksamkeit nachgewiesen, und über ihre Langzeitprognose ist in der Regel noch wenig bekannt. Sie sind daher als innovativ beziehungsweise als experimentelle Chirurgie und damit als klinische Forschung einzuordnen (10), auch wenn man darüber unterschiedliche Auffassungen haben kann.

Damit steht fest, dass diese Eingriffe eigentlich nur erlaubt sind, wenn dadurch ein intrauteriner Fruchttod vermieden oder, wenn dadurch die Prognose einer schweren, lebenslangen Mehrfachbehinderung erwiesenermaßen wesentlich verbessert werden kann. Gerade im Fall der Spina bifida muss man allerdings davon ausgehen, dass postnatal in der Regel weitere Komplikationen zu erwarten sind und dadurch zahlreiche Operationen notwendig werden, sodass eine endgültige Prognose erst nach vielen Jahren möglich ist. Deswegen wäre eine lebenslange Verlaufskontrolle angezeigt.

Spina bifida bei einem neugeborenen Kind. Foto: Science Photo Library/St Bartholomew‘s Hospital
Spina bifida bei einem neugeborenen Kind. Foto: Science Photo Library/St Bartholomew‘s Hospital

Für die Eingriffe wird auch damit argumentiert, dass Leben erhalten wird, wenn sich deswegen die Mutter beziehungsweise die Eltern gegen eine Abtreibung entscheiden (11). Es stellt sich aber die Frage, ob sich die betroffenen schwangeren Frauen ohnehin, auch ohne diese Möglichkeit, im Wissen um die drohende Behinderung für ihr Kind entschieden hätten.

Die häufigsten Indikationen für einen fetalen Eingriff sind

  • der Morbus haemolyticus fetalis,
  • das Zwillingstransfusionssyndrom,
  • die Meningomyelozele beziehungsweise Spina bifida,
  • die kongenitale Zwerchfellhernie und
  • seltene, noch eindeutig experimentelle Eingriffe etwa bei der kongenitalen Aortenstenose beziehungsweise Pulmonalstenose, oder der angeborenen zystisch adenomatoiden Malformation der Lunge.

Beim Morbus haemolyticus fetalis (12) und beim Zwillingstransfusionssyndrom kann man dagegen die Indikation als gesichert ansehen, ebenso wie bei Spina bifida (13) (siehe Kasten). Der Eingriff bei der Meningomyelozele erfolgt am schwangeren Uterus und bei einem noch sehr unreifen und daher fragilen Feten etwa in der 21. Schwangerschaftswoche. So stehen den Vorteilen der fetalen Chirurgie auch erhebliche, iatrogene Risiken entgegen. Dies sind die Morbidität und die Mortalität für Mutter und Kind, insbesondere durch vorzeitigen Blasensprung, Infektionen, Frühgeburt und eventuell auch durch Verletzungsgefahr mit Blutungen. Bei den meisten der anderen Indikationen reichen die vorhandenen Daten derzeit nicht aus, um eindeutig die Frage zu beantworten, ob im speziellen Einzelfall ein pränataler Eingriff als Therapie der Wahl indiziert ist.

Bei der Frage, ob eine Operation durchgeführt werden soll, ist letztlich die Festlegung eines realistischen Therapieziels die größte Schwierigkeit. Dazu kommt die Tatsache, dass die Behandlungsmaßnahmen an einem Kind beziehungsweise Fetus, also einem entscheidungsunfähigen Patienten erfolgt (14). Die Medizinethik kann dabei Hilfestellung geben.

Die beiden amerikanischen Autoren Beauchamp und Childress haben 1979 vier „Prinzipien der biomedizinischen Ethik“ entwickelt (15), die seitdem als die klassischen Prinzipien der Medizinethik gelten. Dies sind:

1. Respekt der Autonomie des Patienten (respect for autonomy),

2. Schadensvermeidung (nonmaleficence),

3. Fürsorge und Hilfeleistung (beneficience) und

4. Gerechtigkeit (justice).

Für die Besprechung der fetalen Eingriffe wird es notwendig sein, diese vier Prinzipien jeweils für die Mutter und, unabhängig davon, auch für den Feten zu diskutieren.

Das ethische Prinzip der Fürsorge und der Hilfeleistung

Für unsere Überlegungen steht das ethische Prinzip der Fürsorge und der Hilfeleistung im Vordergrund. Es verpflichtet jeden Arzt so zu handeln, dass der Nutzen des Patienten größer ist als der Schaden, der ihm zugefügt wird. Aber erst das Vorgehen entsprechend einer konsequent dokumentierten klinischen Erfahrung, der sogenannten „evidence-based practice“ aus dem Jahre 1992 (16), gibt dem Arzt ausreichende Gewissheit, zum Nutzen seiner Patienten zu handeln (17). Ein konsequentes evidenzbasiertes Handeln kann aber nicht durch einen einzelnen Arzt und auch nicht durch den klinischen Eindruck und die Intuition einer einzelnen Person begründet werden. Deshalb sollten fetale Eingriffe nur im Rahmen von kontrollierten, idealerweise lebenslangen Studien nach angemessener Zulassung durch ein Ethikkomitee erfolgen. Grundsätzlich ist dafür auch der mütterliche „informed consent“ notwendig (18).

Gerade die fetale Therapie mit ihren innovativen Methoden und ihrer extremen Spezialisierung trägt aber für manchen die Gefahr der ärztlichen Selbstherrlichkeit in sich. So beklagt Jan Deprest, selbst ein ausgewiesener Spezialist der fetalen Chirurgie, dass viele Maßnahmen ohne ausreichendes Studiendesign und schlecht dokumentiert durchgeführt würden. Er schreibt auch davon, dass Spezialisten der fetalen Medizin oft Vorurteile und verzerrte Erwartungen für oder gegen aktuelle fetale Therapien ihrer Kollegen haben.

Auffallend oft werben Ärzte und Kliniken für die von ihnen angebotene fetale Therapie in den Medien, besonders im Internet, und nutzen dabei auch die Laienpresse, die gerne euphorisch über diese Prozeduren berichtet (19, 20). Weitere Problempunkte sind wirtschaftliche Interessen, ein unreflektierter Fortschritts- und Machbarkeitsglaube oder gezielte Werbung für Eigeninteressen. Bei all dem ist es im Grunde nicht angebracht, von einer „fetalen Therapie“ zu sprechen. Denn dieser Begriff erweckt den falschen Eindruck, es sei damit in jedem Fall eine Besserung der Ausgangssituation zu erreichen. Vielmehr wäre es ehrlicher, die Begriffe „experimentelle Behandlung“ beziehungsweise „Forschung“ zu verwenden (21).

Das ethische Prinzip der Schadensvermeidung

Das Prinzip der Schadensvermeidung (nonmaleficence) bedeutet, dass klinischer Schaden vom Patienten ferngehalten werden soll. Im Lateinischen heißt es „primum non nocere“. Daraus folgen allerdings Widersprüche und Grenzen zum Prinzip der Fürsorge beziehungsweise des Wohltuns, insbesondere weil diese Kriterien jeweils für Mutter und Kind gegeneinander abgewogen werden müssen.

Ein wichtiger und schon erwähnter Aspekt der fetalen Eingriffe ist die damit verbundene extreme Spezialisierung. Um den Schaden gering zu halten, sollten sie nur durch Teams in wenigen hoch spezialisierten Zentren angeboten werden, die mit den Eingriffen und ihrer Pathologie sehr gut vertraut sind.

Das ethische Prinzip der Autonomie

Eine Besonderheit der fetalen Eingriffe besteht auch darin, dass mit der Behandlung des eigentlichen Patienten, nämlich des Feten, immer eine Operation beziehungsweise eine Intervention bei der gesunden Mutter notwendig ist (22), denn trotz hoher physischer und psychischer Belastung gilt eine normale Schwangerschaft nicht als Krankheit. Zur Operation des Feten wird der Schwangeren eine Körperverletzung zugefügt und dadurch ergibt sich ein iatrogenes Risiko.

Damit bekommt das ethische Prinzip der Autonomie der Patientin eine herausragende Bedeutung. Zunächst ergänzt es das Prinzip der Fürsorge. Dieses Prinzip birgt aber die Gefahr des Paternalismus in sich, wenn die Grundhaltung des vermeintlichen Besserwissens in eine gut gemeinte und scheinbar wohlwollende Bevormundung der Patientin mündet und ihre Wünsche und ihre Wertvorstellungen und damit ihre Autonomie vernachlässigt werden. So kann der Paternalismus zu einer menschenfeindlichen Haltung gegenüber dem Patienten werden. Der Paternalismus hat früher viele Ärzte geprägt. Dabei stehen die Verpflichtungen, die aus dem ethischen Prinzip des Wohltuns und der Fürsorge entstehen, gleichwertig neben denen, die sich aus dem Prinzip der Autonomie ergeben und umgekehrt (23).

Das Prinzip der Autonomie beinhaltet negative Freiheitsrechte, wie die Freiheit von äußerem Zwang und manipulativer Einflussnahme, aber auch ein positives Recht auf Förderung der Entscheidungsfähigkeit. Folglich hat der Arzt nicht nur die (negative) Verpflichtung, die Entscheidungen des Patienten zu respektieren, sondern auch die (positive) Verpflichtung, ohne jede Absicht zu manipulieren, den Entscheidungsprozess zu unterstützen. (24, 25). Der Patient sollte daher auch darüber informiert werden, dass es durchaus verschiedene medizinisch begründete Ansichten geben kann, insbesondere wenn es, wie beim fetalen Eingriff, bei gleicher Diagnose mehrere Möglichkeiten gibt, etwa die offene Chirurgie oder das endoskopische Vorgehen. Damit muss die Option offen bleiben, eine zweite Meinung etwa in einem anderen Zentrum einzuholen. Sicher ist es nicht immer leicht, dabei den richtigen Mittelweg zu finden. Ein multidisziplinäres Team, das eine Betreuung mit strukturierter medizinischer und erzieherischer Betreuung gewährleistet, wird hier hilfreich sein.

Das ethische Konzept des Feten als Patient

Eine weitere Besonderheit der ethischen Fragen um die Pränataldiagnostik und schließlich die fetalen Eingriffe ist das ethische Konzept des Feten als Patient (26). Hierzu hat sich John Fletcher in einem Editorial der Zeitschrift der amerikanischen Medizingesellschaft (JAMA) (27) schon 1981 ausführlich geäußert. Entsprechend ist neben den Prinzipien der Fürsorge für die Schwangere und des Respektes vor ihrer Autonomie als weiteres Prinzip das der Fürsorge für den Fetus zu beachten. Unter dem Gesichtspunkt, dass es sich beim Feten um ein zukünftiges Kind handelt, gelten auch für ihn die Überlegungen zum „Kindeswohl“ (28), wie wir es aus der UN-Kinderrechtskonvention kennen. Dieses Prinzip orientiert sich am „Gesamtwohl des Kindes“ und versucht die Frage zu beantworten, was im „best interest“ auch des ungeborenen Kindes zu tun ist. Dabei soll im Sinne einer gemeinsamen Entscheidung zwischen der Mutter beziehungsweise den Eltern und dem gesamten Gesundheitsteam eine Übereinstimmung herbeigeführt werden. Man spricht dabei auch von „shared decision making in medicine, SDM“ (29).

In Zusammenhang mit den genannten bioethischen Prinzipien wird abhängig von der Lebensfähigkeit der Status des Feten aus ethischer Sicht diskutiert. Im Englischen wird hier der Begriff „moral status“ verwendet. Dabei unterscheidet man zwischen einem abhängigen und einem unabhängigen Status des Feten, je nach seiner Lebensfähigkeit. So wird für die Lebensfähigkeit etwa die 24. Schwangerschaftswoche (SSW) angenommen, was bedeuten würde, dass der fetale Eingriff bei einer Spina bifida in der 21. SSW noch an einem Feten im abhängigen Status stattfindet.

Dagegen wird eingewendet, dass die Mutter nach der medizinischen Indikation bis zum Einsetzen der Geburt straflos eine Abtreibung fordern kann. So gesehen ist der Fetus bis zum Ende der Schwangerschaft möglicherweise zwar ein Patient, aber im doch abhängigen Status, da er sich ganz in der Abhängigkeit der Autonomie seiner Mutter befindet. Damit ist auch nicht vorstellbar, dass eine Schwangere durch einen Gerichtsbeschluss gegen ihren Willen gezwungen werden kann, einen lebenserhaltenden fetalen Eingriff, etwa eine intrauterine Transfusion bei Rhesus-Inkompatibilität, durchführen zu lassen. Theoretisch könnte sich sogar eine Mutter nach einem erfolgreichen fetalen Eingriff doch noch zu einer Abtreibung entscheiden.

Damit stellt sich die Frage: „Was ist ein Fetus?“ Diese ethische Diskussion wird schon seit Jahrtausenden geführt, allerdings ohne Konsens. Für das Menschsein mit dem Anspruch der vollen Menschenwürde gehen die einen konsequent vom Zeitpunkt der Befruchtung aus (30). Diese Sichtweise ergab sich insbesondere seit dem Moment, in dem klar wurde, dass die gesamte Entwicklung des Embryos von Anfang an kontinuierlich einem selbstgesteuerten Prozess folgt (31).

Ohne davon zu wissen entwickelte dagegen Aristoteles vor etwa 2 400 Jahren die Idee der Sukzessivbeseelung. Die entscheidende Beseelung erfolgt demnach bei der männlichen Frucht am 40. Tag, beim weiblichen Fetus neunzig Tage nach der Empfängnis (32). Darauf begründete bis ins 19. Jahrhundert auch die katholische Kirche ihre Lehre (33, 34). Bekanntlich vertritt sie heute die Beseelung von Anfang an. Dies hat für die Bewertung der Abtreibung eine grundlegende Bedeutung.

Frank Chervenak und andere betrachten den Fetus als Patient aus den schon genannten Gründen ethisch und klinisch weder als unabhängig noch als eigenständig, sondern ausschließlich aus der Sicht der Autonomie der schwangeren Frau (35, 36). Der Präferenzutilitarist Peter Singer schlägt sogar vor, „dem Leben eines Fötus keinen größeren Wert zuzubilligen als dem Leben eines nichtmenschlichen Lebewesens“ (37) und er befürwortet die Tötung behinderter Säuglinge etwa mit Spina bifida. Er begründet dies damit, dass ihnen die Autonomie fehle (38). Die Tatsache, dass auch große Philosophen irren können, zeigt sich mit Blick auf Aristoteles, der in seiner Nikomachischen Ethik (39, 40) Kindern die Vernunft und die Fähigkeit zur Glückseligkeit absprach und damit die Eigenschaft, ein Mensch zu sein.

Der ethische und rechtliche Status des Feten

Auch wenn der Fetus als ungeborenes Kind nicht den gleichen ethischen und rechtlichen Status wie ein Kind nach der Geburt hat, so besteht kein Zweifel, dass sein Wohl bei der Abwägung der ethischen Prinzipien durch die Betroffenen ebenfalls berücksichtigt werden sollte. Nicht zuletzt ist bei dieser Abwägung auch zu beachten, welche postoperativen physischen und psychischen Auswirkungen ein chirurgischer Eingriff, seine Unterlassung oder eine Abtreibung auf alle Beteiligten haben kann. Dieser Gesichtspunkt kommt möglicherweise in der Praxis zu kurz.

Das nächste ethische Problem liegt im offensichtlichen Widerspruch, einer Schwangeren zur Behandlung des Feten zu raten, gleichzeitig aber die Entscheidung für eine Abtreibung offen zu lassen und diese gegebenenfalls auch zu respektieren, zumal wenn, wie bei der Spina bifida, trotz der fetalen Chirurgie ein behindertes Kind zu erwarten ist. Die Ansprüche des Feten/des Kindes müssen sich also in unserem Rechtssystem den Ansprüchen oder Interessen der Mutter unterstellen. Allerdings könnte es auch notwendig sein, eine Mutter, die ausschließlich das Wohl ihres Kindes im Sinn hat, vor eigenem Schaden zu bewahren.

So wird verständlich, wie problematisch es sein kann, wenn Ärzte von einem „Fetus als Patient“ sprechen und diesen vielleicht auch aus Eigeninteresse unter keinen Umständen verlieren möchten. Diese Überlegungen zeigen die Notwendigkeit der Einschaltung von Ethikkommissionen.

Das ethische Prinzip der Gerechtigkeit

Schließlich sei auch ein Augenmerk auf die sozialen und ökonomischen Aspekte gelenkt, die mit den Risiken und Vorteilen fetaler Eingriffe verbunden sind. In diesem Zusammenhang bekommt das vierte bioethische Prinzip nach Beauchamp und Childress, nämlich das Prinzip der Gerechtigkeit, eine besondere Bedeutung. Dieses Prinzip fordert eine faire Verteilung von Gesundheitsleistungen und zudem, gleiche Fälle mit derselben Krankheit gleich zu behandeln. Einen vielleicht nachdenklich stimmenden Aspekt stellt hier die Tatsache dar, dass eine derartige innovative und teure Medizin nur in unserer Wohlstandsgesellschaft praktiziert werden kann.

Es gibt keinen Zweifel, dass es sich bei den meisten fetalen Eingriffen um innovative beziehungsweise experimentelle Medizin handelt. Fortschritte der Medizin sind aber nur möglich, wenn neue Wege eingeschlagen werden. Zum Beispiel war für die Entwicklung der Neonatologie die Einführung der maschinellen Beatmung ein Quantensprung. Auch viele früher unheilbare Erkrankungen sind heute heilbar beziehungsweise können sie überlebt werden. Für diese Fortschritte musste und wird auch in Zukunft jeweils geforscht und experimentiert werden.

Allerdings gelten für die experimentelle Medizin besondere Kriterien. Eine Grundvoraussetzung dafür sind die ethischen Prinzipien der Fürsorge und des Nichtschadens. Dazu kommt das Prinzip der Nichtausbeutung, das Kant in der Zweckformel des Kategorischen Imperativs formuliert hat (41). Danach darf man „den anderen jederzeit als Zweck, niemals aber bloß als Mittel gebrauchen“.

Schlussbemerkungen

Fetale Eingriffe sind faszinierend und erschreckend zugleich, weil sie medizinische und kulturelle Grenzen überschreiten und damit Grunderfahrungen des Menschen radikalisieren (42). Sie werfen letzte Fragen auf, Fragen nach dem Sinn des Lebens und dem Sinn des Leidens, und sie veranlassen uns, manche unserer lieb gewonnenen Annahmen über das Leben und über das ärztliche Tun neu zu betrachten (43). Die medizinethische Analyse kann dazu keine einfachen, sozusagen „fertigen“ Lösungen bringen. Sie zeigt aber, welche grundlegenden ethischen Rahmenbedingungen wir dafür haben und wie konkrete Probleme gelöst werden können.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2018; 115 (25): A 1211–6

Anschrift für den Verfasser:
Prof. Dr. med. Franz Staudt, M.A., FRCP
Ehem. Ärztlicher Direktor der Kinderklinik Dritter Orden, Passau Kelbergerweg 10 a, 94036
Passau, franz.staudt@t-online.de

Nach einem Vortrag bei der 113. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) in Köln am 21. Sept. 2017.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2518
oder über QR-Code.

MOMS-Studie

Für den offenen chirurgischen Eingriff bei Spina bifida mit Hysterotomie wurde 2011 eine randomisierte Studie veröffentlicht, die Management of Myelomeningocele Study (MOMS-Studie) (44). Dabei hat man eine Gruppe von Kindern nach fetaler Chirurgie mit postnatal operierten Kindern verglichen, wobei strenge Kriterien für die Aufnahme in die Studie gegolten haben. Das Ergebnis der Studie fiel positiv aus.

Allerdings fand bei den pränatal operierten Kindern die Kaiserschnittentbindung um die 34. Schwangerschaftswoche statt, während die nach der Geburt operierten Kinder der Vergleichsgruppe am Ende der Schwangerschaft entbunden wurden. So waren sie sechs Wochen länger der angenommenen Schädigung durch das Fruchtwasser (Two-hit-Hypothese) (45) ausgesetzt, die die entscheidende Begründung für den fetalen Eingriff ist. Die Studie dauerte acht Jahre und kostete 22,5 Millionen Dollar.

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