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Arzt und Ethos: Aufklärung und „informed consent“

Dtsch Arztebl 2018; 115(27-28): A-1324 / B-1120 / C-1112

Jütte, Robert

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Das ethische Grundprinzip der ärztlichen Aufklärung ist unbestritten. Wie weit die Aufklärung gehen soll oder kann, wird dagegen immer wieder diskutiert. Denn die Nocebo-Forschung hat nachgewiesen, dass es sich negativ auswirken kann, den Patienten umfassend über Risiken zu informieren.

Was ist medizinische Aufklärung? Dazu hat sich bereits kein Geringerer als Immanuel Kant geäußert, und zwar in seiner meist verkürzt zitierten berühmten Schrift aus dem Jahr 1784 über die Notwendigkeit, seinen eigenen Verstand zu gebrauchen: „Faulheit und Feigheit sind die Ursachen, warum ein so großer Teil der Menschen, nachdem sie die Natur längst von fremder Leitung freigesprochen (naturaliter maiorennes), dennoch gerne zeitlebens unmündig bleiben; und warum es anderen so leicht wird, sich zu deren Vormündern aufzuwerfen. Es ist so bequem, unmündig zu sein. Habe ich ein Buch, das für mich Verstand hat, einen Seelsorger, der für mich Gewissen hat, einen Arzt, der für mich die Diät beurteilt und so weiter, so brauche ich mich ja nicht selbst zu bemühen. Ich habe nicht nötig zu denken, wenn ich nur bezahlen kann; andere werden das verdrießliche Geschäft schon für mich übernehmen. Dass der bei Weitem größte Teil der Menschen (darunter das ganze schöne Geschlecht) den Schritt zur Mündigkeit, außer dem dass er beschwerlich ist, auch für sehr gefährlich halte: dafür sorgen schon jene Vormünder, die die Oberaufsicht über sie gütigst auf sich genommen haben.“

Die autonome Entscheidung des Patienten setzt die Vertraulichkeit und Aufrichtigkeit des/ der aufklärenden Arztes oder Ärztin voraus. Fotos: MidoSemsem/stock.adobe.com; dpa

Konzept „informed consent“

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Mehr als 200 Jahre nach Kant haben wir eine reichhaltige Literatur zu dieser Thematik, die mit dem Begriff „Aufklärung“ aber nur eine Seite der Medaille in den Blick nimmt. Zu verweisen wäre zudem auf das bereits in der frühneuzeitlichen Diskussion um die Grundrechte aufscheinende Autonomieprinzip. Dieses garantiert jeder Person die Entscheidungsfreiheit, auch und gerade im Hinblick auf (zum Teil erheblich in die körperliche Integrität eingreifende) medizinische Therapien. Um autonom entscheiden zu können, muss – so steht es heute in jedem Lehrbuch der Medizinethik – der Patient in die Lage versetzt werden, für sich eine vernünftige Entscheidung zu treffen. Wie das geschieht, beschreibt das Konzept der autonomen beziehungsweise informierten Zustimmung (informed consent), das in den letzten Jahrzehnten durch ethische Grundsatzdiskussionen und Gerichtsentscheide geprägt und weiterentwickelt wurde. Es beinhaltet die Forderung der Aufklärung vor jeder diagnostischen und therapeutischen Maßnahme und die Berücksichtigung der Wünsche, Ziele und Wertvorstellungen des Patienten im Entscheidungsprozess. Die Wahrung der Autonomie des Patienten setzt zudem Vertraulichkeit und Aufrichtigkeit aufseiten desjenigen, der über einen Wissensvorsprung verfügt, voraus.

Dass in der Vergangenheit und sogar bis in die jüngste Gegenwart bei Arzneimittelversuchen oder auch vor einer Behandlung Betroffene nicht regelkonform aufgeklärt wurden, ist inzwischen durch zahlreiche medizin- und zeithistorische Studien belegt. Dabei gab dieses ethische Grundprinzip bereits schon früh Anlass zu Arzthaftungsprozessen und gehört im Fall von Human-experimenten spätestens seit dem Nürnberger Ärzteprozess (1946/47) und der später folgenden Deklaration des Weltärztebundes (1964) zum Pflichtenheft jedes Mediziners.

Umstritten ist jedoch bis heute, wie weit die Aufklärung des Patienten gehen soll. So hat beispielsweise die Nocebo-Forschung überzeugend nachgewiesen, dass Patienten durch negative Erwartungen eher seltene oder für das Medikament untypische Nebenwirkungen verspüren oder der Heilungsverlauf verzögert wird. Auslöser kann die Lektüre eines Beipackzettels oder die missverständliche Aussage oder Geste eines Therapeuten gewesen sein. Die Frage ist also, kann und darf man dem Patienten bestimmte Risiken einer Therapie verschweigen und wenn ja, welche.

Therapeutisches Privileg

Ärzte, die diese Frage bejahen, berufen sich meist auf das sogenannte „Therapeutische Privileg“. Danach findet die Aufklärungspflicht des Arztes dann ihre Grenze, wenn der psychische Zustand des Patienten zu einer Gefährdung der Heilungsaussichten führen könnte.

Dass der Patient ein Interesse an einer möglichen Einschränkung der Aufklärung haben könnte, lässt sich durchaus mit der ärztlichen Verpflichtung zur Schadensabwendung in Verbindung bringen. Juristen verweisen aber darauf, dass diese Möglichkeit äußerst restriktiv zu interpretieren und kein Freischein dafür ist, auf Aufklärung ganz oder teilweise zu verzichten.

Bleiben wir zur Illustration der Problematik bei dem eingangs gewählten Beispiel. Das größte medizinethische Hindernis bei dem Wunsch des Therapeuten, den Patienten vor dem Nocebo-Effekt zu bewahren, ist die Wahrung des Grundsatzes der Autonomie, der in den letzten Jahrzehnten immer stärker in den Fokus geraten ist und auch in juristischen Entscheidungen, welche die Rechte des Patienten betreffen, immer mehr an Bedeutung gewonnen hat.

Bei einer Therapie liegt der Fall etwas anders als bei der Diagnosestellung. Therapeutische Maßnahmen sind nach deutschem Recht nur zulässig, wenn der einsichts- und urteilsfähige Patient ein Mindestmaß an Information über Art, Umfang und Risiken bekommen hat. Dazu bedarf es inzwischen nicht mehr unbedingt des „vertrauensvollen Gespräches“ zwischen Arzt und Patient, zumindest bei Routinebehandlungen. Auf die Grundaufklärung kann der Patient nicht wirksam verzichten, es sei denn, es handelt sich um die Begrenzung oder den Abbruch einer Therapie infolge Aussichtslosigkeit bei infauster Prognose. Weiterhin kann in Ausnahmefällen von einer Grundaufklärung Abstand genommen werden, wenn diese zu schwerwiegenden Schäden auf Patientenseite führen würde.

Grundaufklärung notwendig

Doch wie soll eine solche Grundaufklärung aus medizinethischer Sicht aussehen? Was soll sie umfassen? Dazu finden sich vor allem in der anglo-amerikanischen Literatur zur Bioethik Hinweise. Danach sind drei Aspekte wichtig: 1. Es müssen alle Fakten und Informationen vermittelt werden, die Patienten üblicherweise für relevant halten, wenn sie sich für oder gegen einen bestimmten Eingriff oder für eine Alternative entscheiden müssen; 2. Der Arzt muss darüber informieren, was aus medizinischer Sicht (unter der Berücksichtigung der einschlägigen Fachliteratur und von Leitlinien) relevant für die Entscheidung des Patienten ist; 3. Die Grundaufklärung muss so ablaufen, dass für beide Seiten klar ist, dass das Ergebnis eine informierte Zustimmung ist. Es geht dabei nicht um ein volles Verständnis dessen, was vermittelt worden ist, sondern darum, dass der Patient substanziell verstanden hat, worum es bei dem geplanten Eingriff geht. Letzteres ist besonders wichtig, da Umfragen gezeigt haben, dass Ärzte unter Aufklärung häufig nur die Informationsvermittlung verstehen, aber die Einwilligung des Patienten nach einem solchen Gespräch einfach voraussetzen. Dieses Missverständnis wird nicht dadurch aufgehoben, dass Patienten durch Unterschrift bestätigen, dass sie aufgeklärt worden sind und damit formell einem Eingriff zugestimmt haben, dem sie vielleicht nicht zugestimmt hätten, wenn ihnen diese Möglichkeit vom Arzt ausdrücklich eröffnet worden wäre. Die Grundaufklärung schließt also mit ein, dass Patient vor einer diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme nicht nur alle für seine Entscheidung relevanten Informationen erhält, sondern ihm auch klar und deutlich gemacht wird, dass er – und nur er selbst – auf dieser Basis eine autonome Entscheidung fällen kann. Nur so wäre auch einer weiteren wichtigen Voraussetzung für eine informierte Zustimmung, nämlich die Bedingung der Freiwilligkeit, die in Praxis häufig ignoriert wird, indem dem Patienten aus Zeit- und anderen Gründen keine wirkliche Wahl gelassen wird, tatsächlich Rechnung getragen.

Begrenzte Aufklärung

In eine solche Grundaufklärung, die den Patienten substanziell autonom entscheiden lässt, könnte zum Beispiel die Vermeidung des Nocebo-Effekts mit einbezogen werden. Dem Patienten werden die geringfügigen Nebenwirkungen, die bei ihm negative Erwartungen auslösen könnten, nicht verschwiegen, sondern man macht ihn ausdrücklich auf Studien aufmerksam, die belegen, dass es manchmal besser ist, bestimmte, für den Heilungsverlauf aber insgesamt nicht essenzielle Informationen dem Patienten vorzuenthalten, um lästige Befindlichkeitsstörungen zu vermeiden und den Genesungsprozess zu beschleunigen. Stimmt der Patient in dieser Kenntnis einer solchermaßen begrenzten Aufklärung zu, dann ist eine informierte Zustimmung zu einem Eingriff ethisch gerechtfertigt.

Ähnlich könnte man es mit Packungsbeilagen halten, wo der Patient die Wahl zwischen zwei unterschiedlich ausführlichen Texten haben sollte. Der eine enthält – wie bisher – sämtliche bekannt gewordenen Risiken, der andere beschränkt sich auf die Risiken, die gravierend und besonders hoch sind. Dabei darf jedoch der explizite Hinweis nicht fehlen, dass beim Auftreten von in der Kurzfassung nicht eigens herausgestellten Nebenwirkungen sogleich der behandelnde Arzt zu informieren ist. Patienten, die bislang den Beipackzettel bewusst weggeworfen haben, weil sie sich von den Informationen überfordert gefühlt oder sich vor den vielen aufgeführten Risiken gefürchtet haben, hätten somit eine Alternative, die auch der Arzneimittelsicherheit dient, weil der substanziellen Aufklärung, deren Art und Umfang der Patient selbst in der Hand hat, Rechnung getragen wurde.

Der Patient muss – und das ist aus medizinethischer Sicht die dritte Voraussetzung für eine informierte Zustimmung – verstehen, worum es bei einem Eingriff geht und welche Folgen dieser für ihn haben könnte. Dazu muss sich der Arzt nicht nur in sprachlicher Hinsicht auf den Patienten einstellen, wie es das neue Patientenrechtegesetz für das unabdingbare Aufklärungsgespräch vorsieht. Der Arzt sollte sich auch in die Situation des Patienten versetzen, seine Gedanken, seine Sorgen und Ängste nachvollziehen können.

Behutsam vorgehen

Damit ist die Frage nach der Kompetenz des Patienten, zu einer autonomen Entscheidung zu gelangen, angeschnitten. Hier setzt die Alternative zur Teilaufklärung, das sogenannte Framing an. Es geht hier nicht um das Prinzip der Einwilligungsfähigkeit, sondern um die Fähigkeit des Patienten, alle Informationen, die für eine Entscheidung relevant sind, zu verstehen und richtig zu verarbeiten, ohne sich zum Beispiel unnötige Gedanken über eventuell nie oder äußerst selten eintretende Risiken und Nebenwirkungen zu machen. Das heißt mit Blick auf die medizinische Praxis, die Informationen für den Patienten so zu gestalten, dass negative Effekte minimiert werden. Dass ein solches behutsames Vorgehen Sinn macht und effektiv ist, hat unter anderem eine Studie gezeigt, bei der Personen, die eine Grippeschutzimpfung bekamen, in zwei Gruppen eingeteilt wurden. Der einen wurde der Prozentsatz von Geimpften mitgeteilt, bei denen keine Nebenwirkung in Klinischen Studien zu beobachten waren, die andere bekam die Zahl derjenigen genannt, bei denen Nebenwirkungen aufgetreten waren. Die positive Version führte dazu, dass in der betreffenden Gruppe weniger Nebenwirkungen auftraten als statistisch zu erwarten, in der Vergleichsgruppe war es genau umgekehrt. Prof. Dr. phil. Robert Jütte

Kommentar

Prof. Dr. phil. Robert Jütte, Institut für Geschichte der Medizin der Robert-Bosch-Stiftung

Wie die experimentelle Placebo- und Noceboforschung zeigt, macht es offenbar einen Unterschied – zumindest bei Eingriffen mit einem relativen geringen Risiko – ob man zuerst die Vorteile oder Risiken einer Behandlung schildert. Will man den Nocebo-Effekt, der bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen häufig (und nicht nur aus Unachtsamkeit) auftreten kann, vermeiden oder zumindest minimieren, so kommen unter Berücksichtigung des „informed consent“ vor allem zwei Vorgehensweisen infrage: Erstens, das Angebot von ärztlicher Seite an den Patienten, lediglich einer Grundaufklärung zuzustimmen, wobei gewisse Einschränkungen rechtlicher Art zu beachten sind; zweitens, einen sprachlichen Rahmen (framing) zu wählen, der die notwendige Information im positiven Licht darstellt, ohne dabei den Sachverhalt zu verfälschen und dem Patienten etwas vorzumachen, was in Wirklichkeit nicht gegeben ist.

Beide Verfahren setzen aber voraus, dass der Aufklärung durch einen Arzt oder eine Ärztin im Alltag mehr Zeit eingeräumt wird und die Patientin oder der Patient somit das Gefühl vermittelt bekommt, dass ihre/seine individuellen Bedürfnisse (dazu gehören auch vorhandene Ängste und idiosynkratische Wertvorstellungen) berücksichtigt werden und zudem ausreichend Gelegenheit für Nachfragen besteht. Hier ist im gegenwärtigen Gesundheitssystem aus angeblich ökonomischen Zwängen noch ein erhebliches Defizit zu beobachten, das es in Zukunft zu beseitigen gilt.

www.aerzteblatt.de/ethos

Das Deutsche Ärzteblatt hat eine Beitragsreihe zu aktuellen Fragen des ärztlichen Ethos in der heutigen Zeit begonnen. Auf dem diesjährigen Deutschen Ärztetag haben 30 Ärztinnen und Ärzte zum Thema Rede und Antwort gestanden.

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