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Opioidabhängige Menschen in Haft: Am unteren Ende der Hierarchie

Dtsch Arztebl 2019; 116(47): A-2182 / B-1786 / C-1744

Bühring, Petra

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Suchtkranke Menschen werden in Justizvollzugsanstalten häufig nicht adäquat gesundheitlich versorgt. Insbesondere Heroinabhängige erhalten selten eine Substitutionsbehandlung. Die Initiative „Gesundheit in Haft“ von Suchtmedizinern und anderen Experten will ihre Situation verbessern.

22 bis 30 Prozent der Inhaftierten in Deutschland konsumieren intravenös Drogen. Rund 80 Prozent derjenigen verbringen mehr als drei Jahre in Haft. Foto: picture alliance/Friso Gentsch/dpa
22 bis 30 Prozent der Inhaftierten in Deutschland konsumieren intravenös Drogen. Rund 80 Prozent derjenigen verbringen mehr als drei Jahre in Haft. Foto: picture alliance/Friso Gentsch/dpa

Nach dem Äquivalenzprinzip haben Menschen in Haft den gleichen Anspruch auf eine Gesundheitsversorgung wie andere. Bei somatischen Erkrankungen scheint dieser Anspruch gewährleistet zu sein, für suchtkranke Häftlinge und insbesondere für Heroin- beziehungsweise Opioidabhängige jedoch nicht. Auf diesen Missstand haben bereits die Delegierten des 122. Deutschen Ärztetages in Münster hingewiesen. Sie forderten den Gesetzgeber auf, dafür zu sorgen, dass die medizinische Versorgung in Haft, für die die Justizministerien zuständig sind, gleichwertig zu der in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung sein soll.

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Nur knapp 24 Prozent der Gefangenen in deutschen Justizvollzugsanstalten (JVA), die bei Haftantritt Kriterien für eine Substitutionsbehandlung aufweisen, erhalten diese während der Haftzeit auch. Insgesamt erfüllten 6 013 Gefangene (5 530 männliche und 483 weibliche) zum Stichtag 31. März 2018 entweder wegen Opioidkonsum oder multiplem Substanzkonsum diese Kriterien. Diese Zahlen stammen aus der „Bundeseinheitlichen Erhebung zur stoffgebundenen Suchtproblematik im Justizvollzug“, die erstmalig dem aktuellen Drogen- und Suchtbericht 2019 der Bundesregierung zu entnehmen sind. Der Initiative „Gesundheit in Haft“ zufolge ist die Substitutionsrate von opioidabhängigen Häftlingen indes noch viel geringer, nämlich nur zehn Prozent.

Gesellschaft verlagert Problem

Die Initiative, zu der Suchtmediziner, wissenschaftliche Fachgesellschaften, Patientenorganisationen, Suchtfachverbände und JVA gehören, bezieht sich dabei auf Zahlen der Deutschen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht und des Robert Koch-Instituts. Danach sind 22 bis 30 Prozent der Inhaftierten in Deutschland intravenös Drogen Konsumierende; mehr als 80 Prozent derjenigen verbringen mehr als drei Jahre in Haft. „Hier ist ein gesellschaftliches Problem im Umgang mit einer geächteten Erkrankung in die Haftanstalten verlagert worden“, kritisiert die Initiative, die sich für eine bessere Gesundheitsversorgung der Inhaftierten einsetzt. „Es besteht ein Teufelskreis aus Illegalität, Beschaffungskriminalität, Gefängnis, Freiheit, Rückfall (...) mit erhöhtem Mortalitätsrisiko nach der Haftentlassung“, heißt es in dem 6-Eckpunkte-Papier „Prison Health is Public Health“ der Suchtexperten. Inhaftierte profitierten meist nicht von den Fortschritten der modernen Suchtmedizin, dabei trage gerade die Substitutionsbehandlung nicht nur zur Überlebenssicherung, sondern auch zur Prävention von HIV und HCV bei, deren Prävalenz in der Gruppe der Opioidabhängigen bis zu 200-mal höher sei als in der Allgemeinbevölkerung, erklären die Autoren der Initiative. Mit ihrem 6-Eckpunkte-Papier geben sie Problembeschreibungen und machen Vorschläge (siehe Kasten).

Dem Drogen- und Suchtbericht zufolge erhalten opioidabhängige Frauen in JVA mit 53,6 Prozent deutlich häufiger eine Substitutionsbehandlung als betroffene Männer (21,4 Prozent). Große Unterschiede gibt es auch zwischen den Bundesländern. Die meisten opioidabhängigen Häftlinge werden in Nordrhein-Westfalen (1 415), Berlin (1 068) und Baden-Württemberg (800) substituiert. Diese Zahlen sind einer aktuellen Antwort der Bundesregierung (19/5225) zu entnehmen, die auf eine Kleine Anfrage der Linken reagiert. In Sachsen, Mecklenburg-Vorpommern und dem Saarland hingegen erhalten danach nur ein bis zwei Inhaftierte eine Substitutionstherapie. In Bayern sind es 35. Die Ursachen für die relativ geringe Substitutionsquote in JVA im Vergleich zu knapp 50 Prozent in der GKV-Regelversorgung sind vielfältig. Die Stigmatisierung von Drogenabhängigen gehört nach Ansicht von Prof. Dr. med. Norbert Scherbaum, ärztlicher Direktor des LVR-Klinikums Essen und Mitglied der AG Sucht und Drogen der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), auf jeden Fall dazu: „Anders ist das Vorenthalten einer Standardbehandlung bei einer schweren chronischen Erkrankung kaum zu erklären,“ sagte er bei der 5. Nationalen Substitutionskonferenz Ende September in Berlin. Vielfach bestehe noch eine moralisierende Bewertung der Sucht mit der Unterstellung einer Willensschwäche der Betroffenen.

Kaum Suchtmedizin in JVA

Ein weiterer Grund ist Scherbaums zufolge, dass die meisten Anstaltsärzte geringe Kenntnisse über die Opioidabhängigkeit beziehungsweise Substitutionsbehandlung hätten. „Die Suchtmedizin spielt im Medizinstudium und in den meisten Facharztweiterbildungen, bis auf Psychiatrie und Psychotherapie, keine Rolle.“ Darüber hinaus erfordert die Substitutionsbehandlung laut Scherbaum für die JVA einen höheren personellen Aufwand. Substituierte Patienten müssten täglich im Sanitätsbereich vorgestellt werden, damit sie Substitutionsmittel wie Methadon unter Aufsicht eines Arztes oder ärztlichen Hilfspersonals einnehmen könnten, um Missbrauch zu vermeiden. Unter anderem deshalb hat der vergangene Deutsche Ärztetag eine gesetzliche Grundlage dafür gefordert, dass die Ausgabe der Medikamente auch an Justizvollzugsbeamte delegiert werden kann.

Bereits vor zehn Jahren wurde in In Nordrhein-Westfalen (NRW) damit begonnen, die damals selten durchgeführte Substitutionsbehandlung in Haft zu stärken. Scherbaum, der an einer Arbeitsgruppe unter Federführung des Landesjustizministeriums zusammen mit den beiden Ärztekammern in NRW beteiligt war, berichtete, dass eine dezidierte Behandlungsempfehlung des Ministeriums zur Substitutionsbehandlung die Qualifikation der Anstaltsärzte gesichert habe. Sie absolvierten seitdem obligatorisch die Zusatzweiterbildung „Suchtmedizinische Grundversorgung“. Außerdem wurde durch das Justizministerium ein Monitoring in den JVA eingeführt, das zeigt, ob die Standardbehandlung durchgeführt wurde. Die Behandlung orientiere sich an der Richtlinie der BÄK zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger. „Innerhalb eines Jahrzehnts ist es so gelungen, den Anteil der Inhaftierten in Substitutionsbehandlung von rund drei Prozent auf fast 40 Prozent zu steigern“, berichtete Scherbaum, der auch das 6-Punkte-Papier „Haft“ unterzeichnet hat. Das „Modell NRW“ könnte also als Vorbild auch für andere Bundesländer dienen.

Auch im Land Berlin konnte in den letzten Jahren die Zahl der opioidabhängigen Häftlinge in Substitutionsbehandlung kontinuierlich erhöht werden, berichtet Dr. med. Marc Lehman, Leiter Medizin im Berliner Strafvollzug, dem Deutschen Ärzteblatt. „Das Thema wird regelmäßig in den Dienstbesprechungen der Mediziner in den sechs Berliner JVA und in der Aufsichtsbehörde besprochen, auch im Zusammenhang mit neuen fachlichen Entwicklungen“, sagte Lehmann. In der Folge hätten mehr JVA-Ärzte die Zusatzweiterbildung Suchtmedizinische Grundversorgung erworben. Außerdem sei in den Haushaltsplanungen mehr entsprechendes Personal angemeldet worden. Genügend Ärzte finden die JVA indes nicht: „Die Personallage ist hoch angespannt“, berichtete Lehmann. Den Vorschlag des Deutschen Ärztetages die Substitutionsbehandlung von dafür qualifizierten Vollzugsbeamten durchführen zu lassen, bezeichnete Lehman als sinnvoll: „Nach einer umfassenden Schulung kann das gerade für kleine JVA eine Erleichterung sein.“

Hohe Mortalität nach der Haft

Kürzlich entlassene opioidabhängige Strafgefangene sterben unmittelbar nach Haftentlassung überdurchschnittlich häufig – meist infolge von Drogenintoxikation. Darauf hat die Initiative „Gesundheit in Haft“ hingewiesen und eine nahtlose Anschlussbehandlung im ambulanten Sektor gefordert, wenn sie in Haft substituiert wurden. „Am kritischsten sind die ersten 48 Stunden in Freiheit, denn die Rückfallrate ist enorm hoch und die Opiattoleranz extrem niedrig“, berichtete Prof. Dr. Heino Stöver vom Institut für Suchtforschung der Frankfurt University of Applied Sciences. Die meisten Drogenabhängigen verfügten nach der Haftentlassung nicht über eigenen Wohnraum, übernachteten bei Freunden oder in Notunterkünften. Gerade dort würden sie trotz bester Vorsätze häufig wieder rückfällig. „Gerade Menschen mit einer langjährigen Drogengeschichte müssen nach Haftentlassung ausreichend betreut werden“, fordert Stöver. JVA, Ärzte und Drogenberatungs- stellen müssten seiner Ansicht nach zusammenarbeiten, um Schaden zu vermeiden. Petra Bühring

6 Punkte für bessere Gesundheitsversorgung in Haft

  • Suchtmedizinische Behandlungsangebote sollten im Strafvollzug nach dem Äquivalenzprinzip und auch im ambulanten Sektor nach der Entlassung gestärkt werden – gemäß der Substitutionsrichtlinie der Bundes­ärzte­kammer.
  • Nichtbehandlung schadet auf mehreren Ebenen. Die Substitutionsbehandlung trägt dazu bei, das Überleben zu sichern und eine soziale Stabilisierung zu erreichen. Notwendig ist ein disziplinübergreifender Austausch.
  • Todesfälle nach Haftentlassung können vermieden werden, indem mittels eines Übergangsmanagements eine nahtlose Anschlussbehandlung sichergestellt wird.
  • Im Haftalltag tritt die Stigmatisierung Drogenabhängiger noch deutlicher zutage. Sie sind kriminellen Strukturen und Hierarchien ausgesetzt. Notwendig ist die Aufklärung der JVA-Bediensteten und der Mithäftlinge.
  • Viele Drogenabhängige sind multimorbide und leiden auch an infektiologischen und psychiatrischen Erkrankungen. Die Fachkunde Suchtmedizin sollte deshalb für alle JVA-Ärzte obligatorisch sein.
  • Gefordert wird mehr Transparenz. Die „bundeseinheitliche Erhebung zur Suchtproblematik im Justizvollzug“ muss von allen Bundesländern durchgeführt und systematisch ausgewertet werden, um eine valide Datenbasis zu erhalten. Es fehlt ein spezifisches Substitutionsregister für JVA.

Quelle: Initiative „Gesundheit in Haft“:http://daebl.de/GE56

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