PolitikThemen der ZeitEthische Fallbesprechung: Künstliche Ernährung bei Demenz
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Die Familie einer 75-jährigen dementen Patientin, die vollständig auf Hilfe angewiesen war, war zu der Ansicht gelangt, dass eine Fortführung der Ernährungstherapie nicht mehr im Sinne der Patientin sei. Nach massivem Einwand einer Freundin kontaktierte der Hausarzt die Ethikberatung.

In der aktuellen Entscheidungssituation war zu klären, inwieweit sich das Behandlungsziel und die medizinische Indikation bezüglich der Fortführung einer Ernährungstherapie im Vergleich zu vor zwei Jahren geändert hatten. Beides muss auch nach Anlage einer PEG-Sonde und dauerhafter Ernährungstherapie regelmäßig durch den behandelnden Arzt evaluiert werden (1). Hier können die Empfehlungen und Leitlinien der Fachgesellschaften für die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Demenz hilfreich sein (2).

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Sofern eine Indikation zur Fortführung der Ernährungstherapie bestand, hätten die beiden Vorsorgebevollmächtigten zu klären, ob diese dem Willen der Patientin entsprach, und dies mit dem behandelnden Arzt zu besprechen (3). Sie und der Ehemann waren der Ansicht, dass die weitere Ernährungstherapie nicht im Sinne der Patientin sei. Die Fallbeschreibung liefert allerdings keine konkreten Hinweise, wie sie zu diesem Schluss kamen. Es gab weder eine Patientenverfügung noch eine andere frühere Willensäußerung der Patientin. Die Freundin wiederum berief sich auf deren fortbestehenden Lebenswillen, ohne auszuführen, woran sie diesen zu erkennen glaubte beziehungsweise inwiefern dieser dafür sprach, dass die Patientin eine Ernährungstherapie wünschen würde. Im Rahmen einer ethischen Fallbesprechung mit allen Beteiligten hätte gezielt nach den Gründen für die jeweiligen Einschätzungen gefragt und diese gemeinsam geprüft und gegebenenfalls gegeneinander abgewogen werden können. Damit hätte man unter Umständen erreichen können, dass eine Entscheidung im Sinne der Patientin getroffen und von allen Beteiligten gemeinsam getragen wird (4).

Wenn im Rahmen der Fallbesprechung kein Konsens erreicht werden kann, bleibt es bei der Entscheidung, die der behandelnde Hausarzt gemeinsam mit den beiden Vorsorgebevollmächtigten getroffen hat und die auch der Ehemann mittrug. Solange die Vorsorgevollmachten bestanden, waren die beiden Vorsorgebevollmächtigten die Vertreter der Patientin. Wenn der behandelnde Arzt und die Patientenvertreter übereinstimmend der Auffassung sind, dass die Einstellung der Ernährung dem Willen der Patientin entspricht, ist keine Genehmigung des Betreuungsgerichts erforderlich (5).

Falls die Freundin weiterhin der Auffassung gewesen wäre, dass die Bevollmächtigten gegen den Willen der Patientin handelten, hätte sie sich allerdings an das Betreuungsgericht wenden und anregen können, das Vorgehen der Bevollmächtigten zu überprüfen. Das Betreuungsgericht hätte dann etwa eine andere, außenstehende Person als rechtlichen Betreuer bestellen und gegebenenfalls die Vollmachten widerrufen können.

Erik Bodendieck,
Dr. med. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach, Prof. Dr. jur. Dr. h. c. Volker Lipp,
Prof. Dr. med. Friedemann Nauck,
Prof. Dr. phil. Alfred Simon,
PD Dr. med. Ulrich Wedding,
Dr. med. Martina Wenker

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2520
oder über QR-Code.

Falldarstellung

Der Sohn einer 75-jährigen Patientin, der von ihr eine schriftliche Vorsorgevollmacht unter anderem für Gesundheitsangelegenheiten erhalten hatte, kontaktierte die ambulante Ethikberatung zur Unterstützung bei der Beendigung der vor zwei Jahren begonnenen Ernährung über eine PEG-Sonde bei seiner Mutter.

Die Patientin lebte in einer stationären Pflegeeinrichtung und war seit zehn Jahren an einer Demenz erkrankt. Sie war bettlägerig, vollständig auf Hilfe angewiesen und verbal nicht kontaktierbar. Vor zwei Jahren wurde ihr eine PEG-Sonde angelegt, da sie nicht mehr schlucken konnte und künstlich ernährt werden musste. Dem hatte der bevollmächtigte Sohn zusammen mit seiner Frau (die ebenfalls Vorsorgebevollmächtigte war) auf Drängen seines Vaters zugestimmt.

Der Zustand der Patientin war seitdem unverändert. Ehemann, Sohn und Schwiegertochter gelangten jedoch zwischenzeitlich zusammen mit dem Hausarzt zu der Ansicht, dass eine Fortführung der Ernährungstherapie nicht mehr im Sinne der Patientin sei, weshalb diese beendet wurde. Eine Patientenverfügung und andere Willensäußerungen der Patientin existierten nicht.

Nachdem eine Freundin der Patientin, die selbst Ärztin war, meinte, einen fortbestehenden Lebenswillen zu erkennen, und mit massiven juristischen Schritten drohte, ordnete der Hausarzt an, die Ernährung wieder aufzunehmen.

1.
Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, insbes. Ziff. III. und IV VOLLTEXT
2.
Volkert D, Bauer JM, Frühwald T et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie – Teil des laufenden S3-Leitlinienprojekts Klinische Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1–48 ; ebenso: Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G et al.: ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr 2015; 34 (6): 1052–73 CrossRef MEDLINE
3.
§§ 630 d Abs. 1 Satz 2, 1901 a, 1901 b BGB; Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51, 52): A2434–41, Ziff. III.1 VOLLTEXT
4.
Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, Präambel VOLLTEXT
5.
Vgl. § 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6, Ziff. II VOLLTEXT
1.Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, insbes. Ziff. III. und IV VOLLTEXT
2.Volkert D, Bauer JM, Frühwald T et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie – Teil des laufenden S3-Leitlinienprojekts Klinische Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1–48 ; ebenso: Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G et al.: ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr 2015; 34 (6): 1052–73 CrossRef MEDLINE
3.§§ 630 d Abs. 1 Satz 2, 1901 a, 1901 b BGB; Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51–52): A2434–41, Ziff. III.1 VOLLTEXT
4.Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, Präambel VOLLTEXT
5.Vgl. § 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6, Ziff. II VOLLTEXT

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