Karriere: Die Reportage

Neurologie: Forschungsstark und patientennah

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, 1/2011: 16

Hillienhof, Arne

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Die Neurologie hat sich in den vergangenen 20 Jahren von einem eher diagnostischen zu einem therapeutischen Fach mit einem hohen Anteil von Notfallpatienten gewandelt.

Ein Faible für Technik: Die Handhabung von EEGs und anderen Funktionstests gehört für Juraj Kukolja zu den Grundfertigkeiten in der Neurologie. Fotos: Lajos Jardai
Ein Faible für Technik: Die Handhabung von EEGs und anderen Funktionstests gehört für Juraj Kukolja zu den Grundfertigkeiten in der Neurologie. Fotos: Lajos Jardai

Gegen acht jeden Morgen kommt Juraj Kukolja in die Klinik. Der Tag beginnt mit der Vorbereitung der Chefvisite. Jeder Tag. Jeder Tag? „Weil ich zum Team Blau gehöre“, sagt der 35-Jährige beiläufig, während er CT-Bilder an den Leuchtschirm hängt. Team Blau? „Ja“, erläutert Kukolja, „wir haben hier in der Neurologie der Uniklinik Köln die Einteilung in Stationsärzte abgeschafft und Teams gebildet.“ Team Rot ist zum Beispiel für die Intensivstation zuständig, Team Weiß betreut die Schlaganfallpatienten, die Teams Gelb und Grün normale gemischte Fälle, Team Orange die Frührehapatienten, und Team Blau ist für die Privatpatienten zuständig. „Wir sind im Team Blau zu dritt“, erläutert er: der Direktor der Klinik, Gereon Fink, er selbst, Kukolja, und ein Student im praktischen Jahr. „Die PJler sind uns eine große Hilfe. Auf der anderen Seite ist die Zeit im Privatteam ein Intensivteaching für die Studierenden“, sagt er. Die Klinik hat entsprechend der Einteilung in Teams keine Privatstation. Die Privatpatienten liegen auf allen Stationen je nach Bedarf und Möglichkeit verteilt. Auch die übrigen Teams haben ihre Patienten auf verschiedenen Stationen und betreuen ihre Patienten dort. „Das entspricht dem, was im anglo-amerikanischen Raum sowieso gang und gäbe ist“, sagt Kukolja.

Die Chefvisite dauere morgens rund eine Stunde. Und danach? „Patientenmanagement: Liquorpunktionen, Neuaufnahmen, EEGs und andere Funktionen, auch Briefe schreiben, L-Dopa-Tests – der Tag ist offen für die anfallenden Arbeiten“, erläutert der Neurologe und sieht auf seinen Piepser, der sich gerade meldet. Eine Schwester hat ihn angefunkt und bittet darum, bei einem Patienten die Einstellungen des tiefen Hirnstimulators ein wenig zu verändern. Im Patientenzimmer spricht Kukolja zunächst mit dem Mitte Sechzigjährigen, nimmt seine Hand. „Das Gehen fiel mit der neuen Einstellung etwas schwerer, hatte ich gestern den Eindruck“, sagt der Neurologe, „deshalb verändern wir sie ein wenig, damit es flüssiger wird.“ Der Patient nickt und Kukolja platziert einen Telemetriekopf auf der Brust des Patienten. Ein Kabel verbindet den Telemetriekopf mit einem Programmiergerät, das wie eine überdimensionierte Fernsehfernbedienung aussieht. Er verändert daran einige Einstellungen – fertig. „Bewegungsstörungen wie der Morbus Parkinson sind häufig“, erläutert er hinterher. Mit verschiedenen Medikamenten können Neurologen die Symptome erfolgreich unterdrücken. Bei zwei Gruppen von Patienten mit einer Parkinson-Erkrankung bleiben die meisten medikamentösen Therapieversuche aber erfolglos: Bei Patienten, bei denen das Zittern als Symptom stark im Vordergrund steht, und bei Patienten, die durch die jahrelange Einnahme der Medikation ein sogenanntes L-Dopa-Langzeitsyndrom entwickelt haben. Diese Patienten pendeln im Alltag zwischen Phasen extremer Überbeweglichkeit und Phasen der Unterbeweglichkeit hin und her. Hier kann die tiefe Hirnstimulation helfen. „Mit Stereotaktikern zusammen bringen wir feine Drähte in das Gehirn und bremsen dort durch schnelle elektrische Entladungen die krankhafte Nervenzellaktivität“, erzählt Kukolja. Deshalb steht bei einigen von Kukoljas Kollegen auch häufig „OP“ auf dem Programm. „An der Neurologie mag ich unter anderem, dass sie bei aller Komplexität oft doch klar und logisch ist“, erzählt Kukolja. Wissenschaftler aus seiner Klinik konnten zum Beispiel zeigen, dass den speziellen Symptomen der Erkrankung bei einem Patienten spezifische Störungen in bestimmten Hirnarealen zugrunde liegen. „Es kann zum Beispiel sein, dass bei Störungen in klar umrissenen Hirnbereichen nur der Daumen des Patienten zittert, andere Gliedmaßen jedoch nicht. Die krankhaften Schwingungen sind in ihrer anatomischen Zuordnung also hochspezifisch – und wir können darin eingreifen“, beschreibt er die Zusammenhänge.

Morgendliche Visite von Jurai Kokolja: Intensive Gespräche mit den Patienten sind ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil der Tätigkeit auf neurologischen Stationen.
Morgendliche Visite von Jurai Kokolja: Intensive Gespräche mit den Patienten sind ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil der Tätigkeit auf neurologischen Stationen.

Überhaupt – das Thema Wissenschaft und Therapie. „Sehr viele Therapien in der Neurologie sind neu, und die Neurowissenschaften liefern ständig neue Ansätze“, erläutert er. Kukoljas eigenes Arbeitsgebiet ist die Kognition, insbesondere das Thema Gedächtnis. „Fast jede zweite Frau, die 2009 im Alter von mehr als 60 Jahren starb, litt an einer Demenz“, zitiert er Zahlen aus dem Pflegereport 2010. „Und jeder dritte Mann, das ist kaum besser.“ Als Mitglied in der Arbeitsgruppe des Klinikdirektors hat er mit funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRT) den Effekten verschiedener Neuropharmaka auf das Gedächtnis nachgespürt. „Dabei ging es um das visuelle räumliche Gedächtnis“, erläutert er. „Mit Spiegeln haben wir den Patienten im fMRT ein Monitorbild weitergeleitet, auf denen Gegenstände erschienen sind.“ Deren Erscheinen und Lokalisation sollten die Patienten aus dem Gedächtnis rekapitulieren. Über die fMRT konnten die Neurologen parallel die Hirnaktivitäten während dieser Aufgabe, die das episodische Gedächtnis testet, beobachten. „Das Ganze haben wir dann unter dem Einfluss verschiedener Neuropharmaka untersucht“, erläutert Kukolja. Es zeigte sich, dass Cholinesterasehemmer, also eine bestimmte Klasse der neuromodulierenden Arzneimittel, das Neuabspeichern von Gedächtnisinformationen fördern – gleichzeitig aber das Abrufen hemmen. Ziel ist es, pharmakologische Verfahren zu entwickeln, welche das Abspeichern verbessern, ohne den Abruf zu hemmen. „Wenn wir das schaffen, wäre das schon sehr gut, weil es die Lebensqualität der Patienten deutlich verbessern könnte“, so Kukolja, „aber es bleibt natürlich eine symptomatische Therapie – die Ursachen zum Beispiel der Alzheimer-Demenz gehen wir damit nicht an. Da bleibt noch viel zu tun.“

Wie schafft er das – Klinik und Forschung zu verbinden? „Die klinische Arbeit lässt für Forschung wenig Zeit“, erläutert er. Deshalb werden die Mitarbeiter für größere Arbeiten regelmäßig freigestellt. „Entweder aus Klinikmitteln für drei bis sechs Monate oder über Drittmittel auch ein bis zwei Jahre“, erläutert Kukolja. Schafft man dann die Weiterbildung in fünf Jahren? „Nicht, wenn Sie ein oder zwei Jahre ins ‚Forschungsfrei‘ gehen“, meint Kukolja. Aber schließlich sei es die Entscheidung jedes Einzelnen, wo er die Prioritäten setze. „Ansonsten ist die Weiterbildung bei uns klar organisiert“, sagt er: „Erst zwei Jahre Stationsarbeit in einem der Allgemeinteams, danach ein halbes bis ein Jahr Intensivstation, dann die Funktionen, also Elektroenzephalographie (EEG), Elektromyographie (EMG) und Dopplersonographie.“ Das Jahr Psychiatrie machten die meisten gegen Ende der Weiterbildung.

„Apropos Funktionen“, sagt Kukolja und schaut auf seinen Piepser, der sich eben wieder gemeldet hat. In der Funktionsabteilung warten die Eltern des kleinen Giorgo (Name von der Redaktion geändert) auf eine elektromyographische Untersuchung wegen einer muskulären Schwäche der Beine. Kukolja und der leitende Oberarzt Walter Haupt bereiten das Gerät vor, beruhigen den Siebenjährigen, der entsetzt auf die vielen Drähte und Schalter schaut. „Ich will nicht!“, so sein klares Statement. Kukolja hat selbst zwei Kinder, sechs und drei Jahre alt, das hilft jetzt. Er nimmt sich Zeit, fragt den Jungen nach Weihnachten und seinen Wünschen, nach der Schule. 25 Minuten später liegen alle Ergebnisse vor. „Viele Leute glauben, Neurologie sei rein geriatrisch, das ist aber überhaupt nicht so“, erläutert er. Wie er selbst zum Fach gekommen sei? Kukolja hat in Freiburg studiert und nach dem ersten Staatsexamen eine Doktorarbeit in der Neuropharmakologie begonnen. Danach stand er vor der Wahl: Neurologie oder Innere? Seine Wahl fiel auf die Neurologie. „Das Fach ist patientennah und forschungsstark und macht auch deshalb Spaß, weil man schon mit einer guten Anamnese und der klinischen Untersuchung die meisten Krankheiten diagnostizieren kann“, erklärt er. Als Neurologe müsse man auch internistisch fit sein, da viele neurologische Syndrome auf dem Boden internistischer Erkrankungen entstünden, zum Beispiel neurologische Komplikationen von Diabetes oder kardiovaskulären Erkrankungen. Kukolja zeigt aus dem Fenster, unten fährt gerade ein Rettungstransporter (RTW) vor. „Außerdem ist die Notfallmedizin besonders wichtig.“ Stroke! Team Weiss! Die Patienten kommen per RTW oder auch im Hubschrauber in die Klinik, werden stabilisiert und sofort per CT oder MRT diagnostiziert. „Sind wir noch im therapeutischen Fenster, können wir Gefäßverschlüsse sofort lysieren“, sagt Kukolja und lobt die intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Neuroradiologen. Danach kommen die Patienten auf die Stroke-Unit zur weiteren Überwachung und zur kardiovaskulären Abklärung oder auch auf die neurologische Intensivstation. Und danach?

Sobald wie möglich werden die Patienten auf eine neue Station in der Klinik verlegt, in die neurologische Frühreha. Die Therapie in der Frührehabilitation nutzt die Regenerationsfähigkeit des Nervensystems. Hier arbeitet ein multiprofessionelles Team aus Physio- und Ergotherapeuten, Logopäden, Neuropsychologen, Sozialarbeitern, Ärzten und Pflegekräften individuell mit den Patienten. Zum Beispiel aktivieren sie bei Schlaganfallpatienten direkt am Bett Schluckbewegungen und trainieren gegen Lähmungen. Die Patienten werden so schneller mobil und können ihren Alltag wieder früher selbst gestalten. Die neue Station grenzt unmittelbar an den „Wissenschaftsflur“ mit Büros und Arbeitsräumen für die Forschung. „Von der Forschung direkt in die Therapie und wieder zurück, das gefällt mir an der Neurologie“, so Kukolja. Dr. med. Arne Hillienhof

Der Weg zum Facharzt

  • Die Weiterbildung Neurologie dauert fünf Jahre, zwei davon können Assistenten in einer Praxis absolvieren. Pflichtbereiche der Weiterbildung sind:
  • 24 Monate stationäre neurologische Patientenversorgung
  • zwölf Monate Psychiatrie und Psychotherapie
  • sechs Monate intensivmedizinische Versorgung neurologischer Patienten.

Angerechnet werden können für jeweils zwölf Monate: Innere Medizin, Neurochirurgie, Neuropathologie, Neuroradiologie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.

Diese Übersicht basiert auf der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung der Bundes­ärzte­kammer. An ihr orientieren sich viele Landesärztekammern, sie müssen sie aber nicht übernehmen. Insofern ist immer die Weiter­bildungs­ordnung der jeweiligen Landesärztekammer heranzuziehen.

Mentorenprogramm

Die Jungen Neurologen sind die Nachwuchsorganisation der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Berufsverbände der Neurologen und Nervenärzte. Ihr neuestes Projekt ist ein Mentorenprogramm, das ausgewählte Studierende und junge Assistenten in besonderer Weise dabei unterstützen soll, ihre klinische und wissenschaftliche Laufbahn zu verfolgen.

Die Mentoren sind Ordinarien, Chefärzte und Praxisinhaber, die über große klinische und wissenschaftliche Erfahrung verfügen und in der Welt der Neurowissenschaften international sehr gut vernetzt sind. Für Studierende gibt es ein Gruppen-Mentoring von vier bis acht Mentees pro Mentor und für Assistenten/Postdocs ein 1:1-Mentoring. In Ausnahmefällen können auch Studierende am 1:1- Mentoring teilnehmen. Die Mentees werden nach einem Bewerbungsverfahren ausgewählt. Weitere Infos unter www.junge-neurologen.de.

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