Karriere: Die Reportage

Innere Medizin: Die Medizin-Detektive

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, 2/2011: 14

Hibbeler, Birgit

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Wenn das Herz zu schnell schlägt, kann das an der Schilddrüse liegen. Hat jemand hohen Blutdruck, ist vielleicht die Niere schuld. Wer ein guter Internist sein will, muss alle Organe gut kennen. Bei der Arbeit ist Überblick gefragt – und detektivisches Denken.

Auf der Suche nach dem „Täter“: Assistenzärztin Hilal Kavruk und Oberarzt Thorsten Tillmann beim Ultraschall
Auf der Suche nach dem „Täter“: Assistenzärztin Hilal Kavruk und Oberarzt Thorsten Tillmann beim Ultraschall

Eigentlich schien der Fall klar zu sein. Der Patient hatte Schmerzen im Brustkorb. „Verdacht auf Myokardinfarkt“ stand auf dem Einweisungsformular. Als mögliche Differenzialdiagnose aber auch noch „Myokarditis“. So ganz sicher war der Hausarzt sich offenbar nicht. Schnell nach der Aufnahme zeigt sich dann auch: Der Patient hat gar kein Problem mit seinem Herzmuskel (Myokard). In der Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Thorax) ist ganz deutlich eine Entzündung der Lunge zu sehen. Der Mittellappen des rechten Lungenflügels ist auf dem Röntgenbild komplett weiß, also durch ein Infiltrat verdichtet. Dr. med. Hilal Kavruk (30) schaut sich das Bild am Computer an. Sie ist Assistenzärztin in der Inneren Abteilung des Kreiskrankenhauses Gummersbach bei Köln. Gerade hat sie den Patienten neu auf ihre Station bekommen und muss jetzt überlegen, wie es weitergehen soll. Etwas Vorarbeit ist schon geleistet. Weil der Befund so ausgeprägt war, hat die Aufnahmestation eine Computertomographie (CT) des Thorax veranlasst. Und seitdem gibt es eine neue Verdachtsdiagnose: Tuberkulose (Tbc).

„Das ist genau das, was Spaß macht – dieses Detektivspiel“, sagt Kavruk. Und tatsächlich: Genau wie Kommissare sehen die Internisten das Ergebnis eines Vorfalls. Natürlich ist da der Unterschied, dass die Patienten noch leben. Aber damit das so bleibt, müssen die Ärzte ermitteln, was geschehen ist. Auch im mutmaßlichen Tbc-Fall geht die abschließende Aufklärung nun erst los. Der übliche Verdächtige – der Herzinfarkt – ist zwar aus dem Rennen, die Tbc aber noch nicht erwiesen. Deshalb muss Kavruk weitere Schritte einleiten: Ein Tuberkulintest (Mendel-Mantoux-Test) steht an. Dieser wird intrakutan, also in die oberste Hautschicht gespritzt. Hat der Patient eine Tbc (oder ist er geimpft), kommt es zu einer Immunreaktion mit Hautrötung. Außerdem wird der Magensaft mikrobiologisch untersucht. Tbc-Bakterien sind nämlich säurefeste Stäbchen und überleben sogar in Magensäure.

Abwechslungsreiche Arbeit: Hilal Kavruk beim Ansehen eines Röntgenbildes, bei der Frühbesprechung und beim Auskultieren der Lunge eines Patienten während der Visite
Abwechslungsreiche Arbeit: Hilal Kavruk beim Ansehen eines Röntgenbildes, bei der Frühbesprechung und beim Auskultieren der Lunge eines Patienten während der Visite

Wenn ein Patient ins Krankenhaus kommt, dann hat man oft eine Vielzahl von Informationen. Manche sind enorm wichtig, andere stehen in dem Moment nicht im Vordergrund. Ganz entscheidend ist es daher, den Überblick zu behalten. Deshalb macht sich Hilal Kavruk in der Patientenakte zur Orientierung immer Notizen mit den wichtigsten Punkten, an die sie denken muss. Zum Teil haben die Patienten auch mehrere Probleme gleichzeitig, zum Beispiel eine koronare Herzerkrankung, einen Bluthochdruck, einen Diabetes Typ II und eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Anders als die Kommissare im ARD-Tatort arbeiten Internisten außerdem immer an vielen Fällen gleichzeitig. Auch Kavruk hat heute eine ganze Menge zu tun. 16 Patienten sind zu visitieren, hinzu kommen Neuaufnahmen und Entlassungsbriefe.

Wer die junge Ärztin bei ihrer Arbeit begleitet, kann ganz schön aus der Puste kommen. Kavruk hat ein unglaubliches Gehtempo und flitzt geradezu über die Krankenhausflure. Sie trägt gemütliche Turnschuhe. „Da habe ich eine gute Federung“, sagt sie. Und schon hat sie sich den Visitenwagen geschnappt, und es geht los. Zurzeit ist sie auf einer Station eingesetzt, auf der hauptsächlich Krebspatienten liegen. Sie betreut aber auch Patienten mit anderen internistischen Krankheiten. Darunter eine Patientin mit einer akuten Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis). Wie die meisten Patienten mit einer solchen Entzündung hat sie starke Schmerzen. Deshalb bekommt sie intravenös Schmerzmittel (Analgetika), Metamizol als peripher wirkendes Analgetikum und das Opioid Pethidin. Aufgezogen sind die beiden Medikamente in eine dicke Spritze. Die Medikamente werden über eine Spritzenpumpe, einen Perfusor, verabreicht. An dem Gerät kann man genau einstellen, wie viel Milliliter pro Stunde die Patientin erhalten soll. So kann man die Schmerztherapie genau steuern. Gut für die Patientin. Ganz beschwerdefrei ist sie aber nicht. „Ich schwitze immer so“, sagt sie. Kavruk hört die Lunge ab, schließlich ist es nicht selten, dass Patienten einen Atemwegsinfekt entwickeln, wenn sie krank sind und viel liegen. Doch das Atemgeräusch ist unauffällig. „Wir müssen das im Auge behalten“, sagt Kavruk zu dem Pfleger, der sie auf der Visite begleitet. „Wenn die Temperatur über 38 Grad Celsius steigt, nehmen wir Blutkulturen ab.“

Die Innere Medizin hat viele Bereiche: Hilal Kavruk mit Thorsten Tillmann auf der Intensivstation und mit Chefarzt Robert Hoffmann in der Endoskopie. Fotos: Lajos Jardai
Die Innere Medizin hat viele Bereiche: Hilal Kavruk mit Thorsten Tillmann auf der Intensivstation und mit Chefarzt Robert Hoffmann in der Endoskopie. Fotos: Lajos Jardai

Und schon geht es weiter. Der nächste Patient, ein älterer Herr, wurde mit unklarem Durchfall aufgenommen. Es ist noch nicht geklärt, ob es sich um einen besonders ansteckenden Erreger handelt. Die mikrobiologische Untersuchung der Stuhlprobe läuft derzeit. Für die Visite bei diesem Patienten muss sich Kavruk deshalb „verkleiden“: Handschuhe, Mundschutz, Haarbedeckung und Schutzkleidung. Das Ziel dieser Maßnahme: Die Keime sollen nicht an andere Patienten übertragen werden. Der Patient ist froh, dass Kavruk hereinkommt, und fragt, wie es ihm geht. Dadurch, dass er aus Hygienegründen isoliert wurde, ist er etwas abgeschirmt vom Stationsleben.

Viel Zeit, um mit den Patienten zu reden bleibt nicht. Kavruk gleicht das durch ihre nette, freundliche Art aus, die bei den Patienten gut anzukommen scheint. Zum Beispiel bei einem Patienten mit einer chronisch myeloischen Leukämie. Der wollte eigentlich schon nach Hause, weil er seinen Hund versorgen muss. Geht aber nicht, weil noch wichtige Untersuchungen gemacht werden müssen. „Haben Sie nicht noch ein Bett für meinen Hund, Frau Doktor?“ fragt er scherzhaft. Für ein kleines Schwätzchen bleibt dann doch mal Zeit, allerdings arbeitet Kavruk auch außerordentlich strukturiert, und – wie schon angedeutet – sie hat ein hohes Schritttempo.

„Das ist genau das, was Spaß macht – dieses Detektivspiel“ Hilal Kavruk
„Das ist genau das, was Spaß macht – dieses Detektivspiel“ Hilal Kavruk

Und welche Eigenschaften sollte man für die Innere Medizin sonst noch mitbringen? Außer einem breiten Fachwissen über Erkrankungen und Medikamente: „Selbstbewusstsein und die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen“, sagt Kavruk. Und sicherlich sollte auch eine Begeisterung dafür vorhanden sein, wie sich Organsysteme beeinflussen. Ein gutes Beispiel dafür ist die Endokrinologie, also der Teil der Inneren Medizin, der sich mit Hormonen befasst. Da kommt dann wieder die Detektivarbeit ins Spiel – die Suche nach dem „Täter“. Wenn der Blutdruck hoch ist, kann es an der Niere liegen. Schlägt das Herz zu langsam oder zu schnell, kann die Schilddrüse schuld sein. Der Internist setzt die Puzzleteile aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, Laborwerten und weiterer Diagnostik zusammen.

Die Arbeit macht Kavruk viel Spaß. Was sie manchmal schade findet: Trotz aller Entlastungen (Case-Manager, Kodierer) geht viel, viel Zeit durch den Verwaltungskram verloren, den sie erledigen muss (Krankenkassenanfragen, Dokumentation). Die hätte sie lieber für die Patienten. Für sie stand eigentlich schon früh im Studium fest, dass sie Internistin werden wollte. Aus ihrer Sicht ist das Fach „die Medizin an sich“. Die breite Palette gefällt ihr: Kardiologie, Onkologie, Gastroenterologie, Pneumologie oder auch die Endokrinologie – das alles gehört zur Inneren Medizin. Zurzeit ist sie im dritten Jahr der Facharztweiterbildung, sie möchte erst einmal Allgemeininternistin werden. Ob sie sich später noch weiter spezialisieren will, weiß Kavruk noch nicht.

Auch für Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Robert Hoffmann ist die Innere das umfassendste Fach in der Medizin. Ihn begeistert vor allem die Kombination aus intellektueller Herausforderung und handwerklichem Arbeiten. Bei Letzterem denkt er an die „Tools“, die bei der Suche nach der Diagnose helfen: Ultraschall, Lungenfunktion, Punktionen oder endoskopische Untersuchungen – also zum Beispiel Magen- und Darmspiegelungen. „Der große Vorteil an der Inneren Medizin ist, dass man viel denken muss und trotzdem Möglichkeiten findet, Handwerker zu sein“, sagt Hoffmann. In Gummersbach lernten die Assistenzärzte die Anwendung dieser Tools in einer strukturierten Weiterbildung.

Die Innere Medizin ist ein großes Fach mit vielen Facetten. Sie eignet sich sowohl für Ärzte, die sich für einen ganz speziellen Bereich interessieren, also zum Beispiel die Onkologie. Aber auch wer lieber das große Ganze sieht, ist in der Inneren Medizin richtig. Gerade in kleineren Krankenhäusern ist das Patientenspektrum groß. Und wenn man fertiger Allgemeininternist ist, besteht sogar die Möglichkeit, als Hausarzt zu arbeiten. Wer in einer Internistischen Krankenhausabteilung arbeitet, kann sich die Zeit aber auch für andere Facharztweiterbildungen anerkennen lassen, zum Beispiel die Allgemeinmedizin. Viel falsch machen kann man also nicht, wenn man sich für die Innere Medizin entscheidet – zumal man internistisches Wissen in fast allen Fächern nutzt. Ab einem gewissen Alter haben sehr viele Patienten zum Beispiel Bluthochdruck. Und detektivisches Denken kann schließlich jeder Arzt gut gebrauchen.

Dr. med. Birgit Hibbeler

Was macht ein Internist?

Ein Internist behandelt Erkrankungen der inneren Organe. Er muss sich gut auskennen mit Herz, Lunge, Schilddrüse, Nieren, Leber und anderen Bauchorganen. Häufige internistische Krankheiten sind Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Herzschwäche, koronare Herzerkrankung und chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Wichtig für die Arbeit sind Anamnese und körperliche Untersuchung. Auch die Blutwerte zieht der Internist oft zur Diagnose heran. Hinzu kommen Untersuchungen wie Ultraschall, Magen- und Darmspiegelungen, Herzkatheteruntersuchungen oder Bronchoskopien. Für die Therapie muss sich ein Internist gut mit Arzneimitteln auskennen. Manche Internisten arbeiten aber auch relativ invasiv, zum Beispiel Kardiologen, die Stents in verengte Herzkranzarterien legen.

Wie wird man Internist?

Die Innere Medizin umfasst ganz unterschiedliche Arbeitsfelder. Das Fach hat einerseits hochspezialisierte Bereiche. Andererseits gibt es auch Internisten, die als Hausärzte arbeiten.

Die Weiterbildung zum „Facharzt für Innere Medizin“ (Allgemeininternist) dauert fünf Jahre. In dieser Zeit durchläuft man verschiedene Bereiche, zum Beispiel sechs Monate Intensivstation. Außerdem muss man eine bestimmte Zahl an Untersuchungen nachweisen, wie Ultraschall.

Neben dem Allgemeininternisten gibt noch weitere Facharztbezeichnungen, zum Beispiel den „Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie“ oder den „Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie“. Die Weiterbildung dauert sechs Jahre. Die Liste der Spezialisierungen ist lang und reicht von der Angiologie bis zur Rheumatologie. Alle Internisten (auch die Allgemeininternisten) absolvieren die gleiche Basisweiterbildung über drei Jahre. Man muss also nicht von Anfang an wissen, was man machen will.

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