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am Montag, 15. April 2019 um 19:44

Suizidale Krisen: Evidenz nur für Verhaltenstherapie? 

Falk Leichsenring (a) und Christiane Steinert (a, b)
Psychosomatik und Psychotherapie (a) und MSB Medical School Berlin (b)

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat eine Arbeitsgruppe der Technischen Universität (TU) Berlin beauftragt zu untersuchen, ob es nicht-medikamentöse Maßnahmen in der ambulanten Versorgung gibt, die Menschen mit einer unipolaren Depression helfen können, suizidale Krisen zu bewältigen. Nach diesem Bericht des Ärzteblattes haben nun die Wissenschaftler der TU Berlin festgestellt, dass „ausschließlich die Wirkung der kognitiven Verhaltenstherapie in aussagekräftigen Studien untersucht“ worden sei.

Dies trifft für den engen Bereich der unipolaren Depression wohl zu. Suizidale Krisen finden sich jedoch transdiagnostisch gesehen auch bei anderen psychischen Störungen. So liegt bei 50% der vollendeten Suizide eine Persönlichkeitsstörung vor (Oldham, 2006). Mit einer Rate von 60%-70% sind Suizidversuche besonders häufig bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS, Oldham, 2006, Black et al., 2004). In der Häufigkeit von Suizid-Versuchen unterscheiden sich Patienten mit BPS und Depression nicht (Soloff et al. 2000). Patienten mit BPS weisen darüber hinaus eine hohe Komorbidität mit depressiven Störungen auf (Oldham, 2006), die die Anzahl und die Schwere der Suizidversuche signifikant erhöht (Soloff et al. 2000).

Was die Behandlung von Suizidalität in Zusammenhang mit Borderline-Persönlichkeitsstörung angeht, belegen zwei aussagekräftige Meta-Analysen die Wirksamkeit psychodynamischer Therapie (Briggs et al., 2019; Calati & Courtet, 2016). Die erste Meta-Analyse, ganz aktuell 2019 im renommierten British Journal of Psychiatry erschienen (Briggs et al., 2019), kommt zu dem Ergebnis dass psychodynamische Therapie die Zahl der Patienten, die einen Suizidversuch unternehmen, signifikant reduziert. Außerdem zeigen die Befunde, dass psychodynamische Therapie im 6-Monats-Follow-up, nicht allerdings im 12-Monats-Follow-up, wiederholte Selbstverletzungen reduziert. Signifikante Verbesserungen wurden außerdem im psychosozialen Funktionsniveau gefunden (allerdings nicht in allen Maßen). Auch zeigte sich im 12-Monats-Follow-up (noch nicht im 6-Monats-Follow-up) eine gesunkene Zahl von Krankenhauseinweisungen. Auch die zweite Metaanalyse belegt die Wirksamkeit psychodynamischer Therapie, insbesondere für die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) (Calati & Courtet, 2016). MBT reduzierte nicht nur das Suizidrisiko, sondern war auch die einzige Therapieform die Selbstverletzungen im Vergleich zu Kontrollbedingungen verringerte. Für verschiedene Formen der kognitiven Verhaltenstherapie z.B. auch für die Dialektisch-Behaviorale Therapie war dies dagegen nicht der Fall (Calati & Courtet, 2016).

Diese wesentlichen Ergebnisse wurden von der Arbeitsgruppe der TU Berlin nicht berichtet. Sie beschränkte sich auf Studien mit unipolarer Depression. Allerdings haben zwei der letztlich nur vier (!) eingeschlossenen Studien zur Verhaltenstherapie auch nicht ausschließlich Patienten mit unipolarer Depression einbezogen (Brown et al., 2005, Rudd et al., 2015).

Angesichts der Brisanz des Themas Suizidalität wäre es aber wichtig, über den diagnostischen Tellerrand hinauszusehen, zumal die kategoriale Diagnostik u.a. wegen der starken Komorbiditäten zunehmend in Frage gestellt wird, was zur Entwicklung transdiagnostischer Behandlungsansätze geführt hat (z.B. Barlow et al., 2014). Auch bei den Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie war das IQWiG und die TU Berlin ja offenbar dazu bereit, wie die Einbeziehung der Studien von Brown et al. (2005) und Rudd et al. (2015) zeigt.
Und: Wenn psychodynamische Therapie bei Suizidalität bei Borderline Persönlichkeitsstörung wirksam ist, warum sollte sie es nicht auch bei unipolarer Depression sein? Patienten mit Borderline Störung sind schwieriger zu behandeln.
Auf die hohe Komorbidität zwischen BPS und Depression ist oben bereits verwiesen worden.


Zusammengefasst liegt nicht nur für die Verhaltenstherapie sondern auch für die psychodynamische Therapie Evidenz für die wirksame Behandlung suizidaler Krisen vor.

Wünschenswert wäre bei künftigen Überblicksarbeiten - neben hoher methodischer Expertise - ein gleichberechtigter Einbezug von Experten aller psychotherapeutischen Verfahren. Dies erlaubt die Kontrolle von researcher allegiance und erhöht die Replizierbarkeit der Ergebnisse.


Literatur

Barlow, D.H., Ellard, K.K., Sauer-Zavala, S., Bullis, J.R., & Carl, J.R. (2014). The Origins of Neuroticism. Perspectives on Psychological Science, 9, 481-496. doi: 10.1177/1745691614544528



Black, D.W., Blum, N., Pfohl, B., & Hale, N. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. Journal of Personality Disorders, 18, 226-239. doi: 10.1521/pedi.18.3.226.35445



Briggs, S., Netuveli, G., Gould, N., Gkaravella, A., Gluckman, N. S., Kangogyere, P., et al. (2019). The effectiveness of psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy for reducing suicide attempts and self-harm: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 1-9. doi: 10.1192/bjp.2019.33



Brown, G.K., Ten Have, T., Henriques, G.R., Xie, S.X., Hollander, J.E., & Beck, A.T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: a randomized controlled trial. JAMA, 294, 563-570. doi: 10.1001/jama.294.5.563



Calati, R., & Courtet, P. (2016). Is psychotherapy effective for reducing suicide attempt and non-suicidal self-injury rates? Meta-analysis and meta-regression of literature data. Journal of Psychiatric Research, 79, 8-20. doi: 10.1016/j.jpsychires.2016.04.003


https://www.aerzteblatt.de/n102170


Oldham, J.M. (2006) Borderline personality disorder and suicidality. American Journal of Psychiatry, 163, 20-26. doi: 10.1176/appi.ajp.163.1.20



Rudd, M.D., Bryan, C.J., Wertenberger, E.G., Peterson, A.L., Young-McCaughan, S., Mintz, J., Williams, S.R., Arne, K.A., Breitbach, J., Delano, K., Wilkinson, E., & Bruce, T.O. (2015). Brief cognitive-behavioral therapy effects on post-treatment suicide attempts in a military sample: results of a randomized clinical trial with 2-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 172, 441-449. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.14070843

Soloff, P.H., Lynch, K.G., Kelley, T., Malone, K.M. , Mann, J. (2000). Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder disorder: a comparative study. American Journal of Psychiatry, 157, 601-608.

Avatar #766993
am Mittwoch, 24. April 2019 um 07:50

Gute Erfahrungen

Ich habe gute Erfahrungen gemacht, ambulant sowie stationär. Die Traumaklinik "Am Waldschlösschen" sorgt immer für eine ambulante Nachsorge. Schlechte Erfahrungen habe ich mit Hausarzt und Notarzt gemacht. Ist man Depressiv, wird sofort alles auf Psychosomatik geschoben und es wird einem Frische Luft verschrieben. Stigmation beginnt bei den Ärzten, leider.

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