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Medizin

Aortenstenose: Frühe Operation senkt Sterberisiko bei asymptomatischen Patienten

Dienstag, 19. November 2019

/muratolmez, stock.adobe.com

Seoul – Patienten mit Aortenstenose wird wegen der prozeduralen Risiken erst dann zu einem Klappenersatz geraten, wenn es zu Symptomen gekommen ist. In einer randomi­sier­ten Studie aus Korea erzielte eine frühzeitige Operation bei asymptomatischen Pa­tienten mit ausgeprägter Aortenstenose jedoch eindeutige Vorteile. Die Ergebnisse wur­den auf der Jahrestagung der American Heart Association in Philadelphia vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2019; doi: 10.1056/NEJMoa1912846) publiziert.

Die 145 Teilnehmer der RECOVERY-Studie hatten eine ausgedehnte Aortenstenose. Die Öffnungsfläche, die normalerweise über 2,5 cm2 beträgt, war im Durchschnitt auf 0,64 cm2 verkleinert. Die Flussgeschwindigkeit des Blutes („peak aortic jet velocity“) war auf 5,1 m/Sek (normal 1 m/Sek) angestiegen. Dennoch waren die Patienten ohne Beschwer­den.

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Die meisten Kardiologen würden den Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht zu einem Klappenaustausch geraten haben, auch wenn klar ist, dass dieser in den nächsten Jahren bei den meisten Patienten nicht zu vermeiden sein wird. Dagegen lässt sich einwenden, dass Patienten mit asymptomatischen Aortenstenosen in der Regel jünger sind und Ope­ration (oder die Klappenimplantation mit Katheter, TAVI) besser verkraften als sympto­matische Patienten, deren Herzfunktion bereits beeinträchtigt ist.

Die Teilnehmer der RECOVERY-Studie waren im Durchschnitt 64 Jahre alt, was für Patien­ten mit Aortenstenose relativ jung ist. Sie wurden auf einen sofortigen Klappenaustausch oder auf eine „Wait and Watch“-Strategie randomisiert, in der der Klappenaustausch auf einen späteren Zeitpunkt verschoben wurde, in dem es bereits zu Symptomen gekommen war.

In der Gruppe mit früher Operation wurden 69 von 73 Patienten (95 %) innerhalb von 2 Monaten nach der Randomisierung operiert. Wie Duk-Hyun Kang vom Samsung Medical Center in Seoul und Mitarbeiter berichten, überlebten alle Patienten die Opera­tion. Auch nach median 6,2 Jahren hat es in dieser Gruppe nur einen einzigen kardialen Todesfall gegeben.

In der Vergleichsgruppe, wo inzwischen 53 von 72 Patienten eine neue Aortenklappe (52 Operationen und eine TAVI) erhalten haben, sind dagegen 11 an einem Herz-Kreislauf-Ereignis gestorben (darunter war ebenfalls kein postoperativer Todesfall). Kang ermittelt eine Hazard Ratio von 0,09, die trotz der geringen Teilnehmerzahl mit einem 95-%-Kon­fidenzintervall von 0,01 bis 0,67 statistisch hochsignifikant war. Die Nummer Needed to Treat betrug in den ersten 4 Jahren 20 Patienten. Das ist ein für klinische Studien ausgezeichneter Wert.

Auch im Gesamtüberleben war der Vorteil signifikant. Von den frühzeitig operierten Pa­tienten sind erst fünf Patienten (7 %) gestorben gegenüber 15 (21 %) in der „Wait and Watch“-Gruppe. Die Hazard Ratio von 0,33 (0,12 bis 0,90) ist ebenfalls hochsignifikant.

Trotz dieser glänzenden Ergebnisse fällt die Bewertung von Patrizio Lancellotti vom Hospitalier Universitaire Sart-Tilman in Lüttich zurückhaltend aus. Der Editorialist verweist auf das ungewöhnlich niedrige Alter der Patienten und den hohen Anteil mit bikuspidalen Aortenklappen (die eine Prädisposition für die Stenose sind).

Die meisten Patienten seien bei der Diagnose einer Aortenstenose deutlich älter und hätten meist einen degenerativen Klappenschaden, wendet Lancellotti ein. Er rät, die Ergebnisse weiterer laufender Studien abzuwarten. Dazu gehören AVATAR (NCT02436655), EVOLVED (NCT03094143), ESTIMATE (NCT02627391), und EARLY TAVR (NCT03042104). © rme/aerzteblatt.de

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