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Medizin

Schlaganfall: Niedriges LDL-Cholesterin verbessert Sekundärprävention

Freitag, 22. November 2019

/adimas, stock.adobe.com

Paris – Eine intensive Cholesterinsenkung hat in einer randomisierten Studie die Zahl der Rezidive nach einem Schlaganfall gesenkt. Es kam allerdings zu einem Anstieg der Hirnblutungen. Die Gesamtbilanz war nach den jetzt im New England Journal of Medicine (2019; doi: 10.1056/NEJMoa1910355) vorgestellten Ergebnissen jedoch positiv.

Die Cholesterinsenkung ist heute Bestandteil der Sekundärprävention des Schlaganfalls. Die SPARCL-Studie hatte gezeigt, dass die Behandlung mit einem hochwirksamen Statin das Risiko eines erneuten Schlaganfalls signifikant senkt (Stroke 2009; 40: 1405-9). Gleichzeitig kam es jedoch zu einem Anstieg von Hirnblutungen, weshalb die Deutsche Gesellschaft für Neurologie rät, die Indikation bei Patienten mit hämorrhagischen Schlaganfällen nur nach sorgfältiger Abwägung der Risiken zu stellen.

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Einen LDL-Zielwert gab es bisher nicht. Die TST-Studie („Treat Stroke to Target“) hat 2.860 Patienten an 61 Zentren in Frankreich und 16 Zentren in Südkorea auf 2 Gruppen randomisiert. In der ersten Gruppe sollten die Ärzte die LDL-Konzentration auf unter 70 mg/dl senken. In der zweiten Gruppe wurde ein Korridor von 90 bis 110 mg/dl angestrebt. Alle Patienten hatten in den letzten 3 Monaten einen Schlaganfall (oder in den letzten 15 Tagen eine transitorische ischämische Attacke) erlitten.

Wie Pierre Amarenco vom Hôpital Bichat in Paris und Mitarbeiter berichten, wurden die LDL-Ziele in beiden Gruppen erreicht. Unter der intensiven Cholesterin-Senkung betrug der LDL-Wert über dem Studienzeitraum von 3,5 Jahren 65 mg/dl, wobei ein Drittel der Patienten neben mit einem Statin auch mit Ezetimib behandelt wurde. In der anderen Gruppe lag der LDL-Wert im Mittel bei 96 mg/dl. Die Ärzte waren also etwas über ihr Ziel hinausgeschossen.

Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus einem ischämischen Schlaganfall, einem Myokardinfarkt, einer Revaskularisierung von Koronarien oder Art. carotis oder ein Tod aus kardiovaskulärer Ursache. Der primäre Endpunkt trat in der Gruppe mit den niedrigeren LDL-Zielwerten bei 121 Patienten (8,5 %) und in der Gruppe mit den höheren Zielwerten bei 156 Patienten (10,9 %) auf. Amarenco ermittelt eine adjustierte Hazard Ratio von 0,78, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,61 bis 0,98 signifikant war.

Wie aufgrund der Ergebnisse der SPARCL-Studie zu erwarten war, kam es unter der intensiven Cholesterinsenkung häufiger zu intrakraniellen Blutungen (1,3 versus 0,9 %). Die Gesamtbilanz blieb jedoch positiv. Ein zusammengesetzter sekundärer Endpunkt, bestehend aus dem primären Endpunkt und den intrakraniellen Blutungen, trat bei 133 Patienten beziehungsweise 165 Patienten auf. Die Hazard Ratio betrug 0,80 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,63 bis 1,00. Diese Bilanz berücksichtigt allerdings noch nicht einen leichten Anstieg der Diabetes-Neuerkrankungen von 82 auf 103 Patienten, der vermutlich auf die höher dosierte Statinbehandlung zurückzuführen ist. © rme/aerzteblatt.de

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