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Medizin

Herz-Kreislauf-Erkran­kungen: US-Experten wollen ASS in der Primärprävention einschränken

Mittwoch, 13. Oktober 2021

/picture alliance, Zoonar, Aleksey Butenkov

Washington – Die „US Preventive Services Task Force“ (USPSTF), die das Gesundheitsministerium in Fragen der Vorbeugung von Krankheiten berät, will die kardiovaskuläre Primärprävention mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) einschränken.

Dies geht aus einem Entwurf für die Überarbeitung der Empfehlungen aus dem Jahr 2016 hervor. Für Erwachsene im Alter von 40 bis 59 Jahren wurde der Empfehlungsgrad von B auf C zurückgenommen, womit eine Verordnung nur noch nach Berücksichtigung der persönlichen Umstände erfolgen soll. Bei Erwachsenen über 60 Jahren wird jetzt von einer Neuverordnung ganz abgeraten (Grad D statt Grad C). Eine Schutzwirkung gegen Darmkrebs hält die USPSTF nicht mehr für erwiesen.

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ASS ist seit langem ein fester Bestandteil in der Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Patienten, die bereits einen Herzinfarkt oder einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben, erhalten in der Regel ASS in einer Dosis von bis zu 100 mg/Tag verordnet. Für die Primärprävention bei Patienten ist die ASS-Gabe dagegen umstritten.

Während die europäischen Fachgesellschaften in der Regel davon abraten, sehen US-Fachgesellschaften einen gewissen Stellenwert. Das American College of Cardiology und die American Heart Association raten derzeit (2021; DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678) zu einer Primärprävention mit ASS „bei ausgewählten Erwachsenen im Alter von 40 bis 70 Jahren, die ein erhöhtes Risiko auf eine atherosklerotische Erkrankung haben, aber kein erhöhtes Blu­tungs­risiko aufweisen“, ohne die Gruppe näher zu beschreiben.

In der US-Bevölkerung ist „Low dose“-ASS sehr beliebt. Im „National Health Interview Survey“ von 2017 gaben 23,4 Prozent der Erwachsenen ab 40 Jahren und ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen an, regel­mäßig ASS einzunehmen. Von diesen taten dies 22,8 Prozent ohne ärztliche Empfehlung.

Die USPSTF hatte sich 2016 für einen großzügigen Einsatz von ASS in der Primärprävention ausge­sprochen. Allen Erwachsenen im Alter von 40 bis 59 Jahren, die ein 10-Jahres-Risiko auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung von 10 % oder mehr und kein erhöhtes Blutungsrisiko haben, wurde zur täglichen Einnahme von ASS geraten. Ein Empfehlungsgrad B bedeutete im Fall von ASS, dass es eine hohe Gewissheit für einen mäßigen Nettonutzen gibt und die USPSTF die Verordnung deshalb empfiehlt.

Dies sieht die jetzige Task Force aus 16 Experten anders. Aus dem Empfehlungsgrad B wurde ein Empfeh­lungsgrad C. Er bedeutet, dass nicht mehr allen Personen zwischen 40 bis 59 Jahren ab einem 10-Jahres-Risiko von 10 % ASS verordnet werden soll. Die Behandlung solle vielmehr selektiv einzelnen Patienten angeboten werden, basierend auf der Einschätzung des Arztes und den Präferenzen des Patien­ten, heißt es in dem Entwurf, der bis zum 8. November zur öffentlichen Diskussion gestellt wird, bevor eine endgültige Empfehlung publiziert wird.

Die Experten begründen ihre Empfehlung mit einem Evidenzreport, der neue Studien umfasst. Insge­samt wurde der Nutzen von ASS zur Primärprävention jetzt in 13 randomisierten klinischen Studien untersucht, an denen 161.680 Personen teilnahmen, deren Durchschnittsalter von 53 Jahren in der „Physicians' Health Study“ bis zu 74 Jahren in der „Aspirin in Reducing Events in the Elderly“ (ASPREE) reichte.

In einer gepoolten Analyse von 11 Studien (134.470 Teilnehmern) kommen die Experten zu dem Ergebnis, dass die Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin (weniger als 100 mg/Tag) das Risiko auf ein schweres Herz-Kreislauf-Ereignis (Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herz-Kreislauf-Tod) um 10 % senkt. Die Peto Odds Ratio (OR) von 0,90 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,85 bis 0,95 statistisch signifikant.

Unter den einzelnen Endpunkten wurde das Risiko auf einen Herzinfarkt signifikant um 11 % gesenkt (11 Studien mit 134.470 Teilnehmern; Peto OR 0,89; 0,82 bis 0,96). Das Risiko auf einen ischämischen Schlaganfall wird ebenfalls signifikant um 18 % gesenkt (5 Studien mit 79.334 Teilnehmern; Peto OR; 0,82 0,72 bis 0,92).

Eine Reduktion der Herz-Kreislauf-Sterblichkeit war in 11 Studien mit 134.470 Teilnehmern bei einer Peto OR von 0,95 und einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,86 bis 1,05 nicht sicher nachweisbar. Das gleiche gilt für die Gesamtmortalität, für die die Metaanalyse eine Peto OR von 0,98 (0,93 bis 1,03) ermittelte. Der absolute Nutzen einer Primärprävention scheint gering zu sein. Die Häufigkeit der Ereignisse ging in den Studien um 0,08 bis 2,5 Prozent zurück.

Sensitivitätsanalysen deuten darauf hin, dass der primärpräventive Nutzen von ASS sinkt, wenn bei den Patienten andere Risikofaktoren behandelt werden, dazu gehört etwa eine Statintherapie von erhöhten Cholesterinwerten. Vor allem die Schutzwirkung von ASS vor Herzinfarkten ließ vor diesem Hintergrund in neueren Studien nach. Die Schutzwirkung vor Schlaganfällen war dagegen größer als in früheren Studien.

Bei Personen über 60 Jahren sprechen sich die Experten gegen eine Neuverordnung von ASS aus. Der Empfehlungsgrad wurde von C auf D zurückgestuft. Die Task Force sieht in dieser Gruppe keinen Netto­nutzen mehr. Die Risiken durch die Blutungen könnten größer sein als ein geringer Schutz vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen, heißt es in dem Entwurf.

Das Blutungsrisiko steigt mit dem Alter an. Ein erhöhtes Risiko von Blutungen war jedoch in allen Alters­gruppen nachweisbar. Laut der Metaanalyse kommt es unter der Behandlung mit ASS zu einer Zunahme von intrakraniellen Blutungen um 31 % (11 Studien mit 134.470 Teilnehmern; Peto OR, 1,31; 1,11 bis 1,54) und zu einer Zunahme von extrakraniellen Blutungen um 53 % (10 Studien mit 133.194 Teilnehmern; Peto OR 1,53; 1,39 bis 1,70). Der absolute Anstieg variierte zwischen -0,2 % bis 0,4 % für intrakranielle Blutungen und zwischen 0,2 % bis 0,9 % für extrakranielle Blutungen.

Vor 5 Jahren hatte die USPSTF noch einen Zusatznutzen für die ASS-Gabe durch einen gewissen Schutz vor Dickdarmkrebs gesehen. Dieses „I-Statement“ ist jetzt weggefallen. Ein Grund dürften die Ergebnisse aus 4 Studien mit 86.137 Teilnehmern zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sein, in denen auch die Auswirkungen auf das Darmkrebsrisiko untersucht wurden.

Ein Rückgang von Darmerkrankungen war laut dem Evidenzreport nicht erkennbar (Peto OR von 1,07; 0,92 bis 1,24). Nach anderen Daten erscheint es möglich, dass ein Schutz vor einer Darmkrebserkran­kung erst bei höheren ASS-Dosierung von bis zu 500 mg/Tag erreicht wird.

Die Fragen einer möglichen Prävention von Darmkrebs oder anderen Malignomen wird derzeit in mehreren Studien untersucht. Dazu gehört beispielsweise die „Add Aspirin“-Studie. Sie soll feststellen, ob die Einnahme von Aspirin nach der Diagnose eines Krebses im Frühstadium (einschließlich Dickdarm-/Rektum-, Brust-, Magen-Darm- und Prostatakrebs) ein Wiederauftreten des Krebses verhindern kann.

Eine Kohortenstudie aus Hongkong untersucht, ob „low dose“-ASS vor Krebserkrankungen des Magen-Darm-Traktes schützt (NCT04081831). Ein anderes Einsatzgebiet könnte die Behandlung von Genträgern des Lynch-Syndroms sein. Hier könnte ASS nach ersten Studienergebnissen das Auftreten der Tumore hinauszögern oder verhindern.

Auch die Frage einer Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist weiterhin Gegenstand von Studien. Eine koreanische Studie mit 4.118 Teilnehmern untersucht die Auswirkungen, die das Absetzen von Aspirin auf kardiovaskuläre Ereignisse hat. Ergebnisse werden für 2024 erwartet (NCT03757156). © rme/aerzteblatt.de

Kommentare

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Avatar #967107
Köfer
am Donnerstag, 14. Oktober 2021, 08:16

Eine bessere Abhilfe als Aspirin

Wie auf https://flexikon.doccheck.com/de/Atherosklerose#Pathogenese zu erfahren, hält die Wissenschaft ein Versagen der Intima (des Endothels) als auslösenden Faktor für die Arteriosklerose. Aufgabe der Intima ist es, Blut von der darunterliegenden Schicht der Gewebswand fernzuhalten. Blutkontakt mit dieser Gewebsschicht führe zur Zerstörung dieser darunterliegenden Gewebsschicht. So ist es aber nicht. Ausgangspunkt des arteriosklerotischen Prozesses sind Schäden an jener Gewebsschicht, welche von einer intakten Intima vor Blutkontakt geschützt wird. Es handelt sich um jene Schicht der Gefäßwand, deren Aufgabe es ist, der Belastung des im arteriellen System herrschenden Druckes standzuhalten. Darin liegt auch das Geheimnis, warum jene Abschnitte des arteriellen Systems von der Arteriosklerose am stärksten betroffen sind, die einer höheren mechanischen Belastung unterliegen als Gefäße in anderen Abschnitten. Die Festigkeit dieser Gewebsschicht beruht auf den in dieser Schicht eingewobenen Kollagenfasern. Es versteht sich von selbst, dass diese infolge Verschleißes laufend erneuert werden müssen. Bekanntermaßen ist Vitamin C bei der Erneuerung der Kollagenfasern unverzichtbar >>> https://flexikon.doccheck.com/de/Kollagen?utm_source=www.doccheck.flexikon&utm_medium=web&utm_campaign=DC%2BSearch#Pathophysiologie Die unverzichtbare Bedeutung des Vitamin C für die Gefäßgesundheit kann an der Gefäß zerstörenden Eigenschaft des Rauchens gezeigt werden. Rauchen ist bekanntermaßen von Vitamin C plündernder Eigenschaft …
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