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MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms

Clinical practice guideline: The diagnosis and treatment of oral cavity cancer

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(48): 829-35; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0829

Wolff, Klaus-Dietrich; Follmann, Markus; Nast, Alexander

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Hintergrund: In Deutschland erkranken jährlich etwa 10 000 Personen an einem Karzinom der Mundhöhle und des Rachens. Hierbei handelt es sich in 95 % der Fälle um Plattenepithelkarzinome.

Methode: Systematische Literaturrecherche zu vorab definierten und konsentierten Schlüsselfragen zu den Bereichen Bildgebung, Ausräumung der Halslymphknoten und Resektion des Primärtumors.

Ergebnisse: Ausgehend von 3 014 Zusammenfassungen wurden 246 Studien ausgewählt. Es lag nur eine randomisierte kontrollierte Studie vor (Evidenzgrad 1–), der Rest der Studien erreichte die Evidenzgrade 2++ bis 3. Patienten mit länger als zwei Wochen bestehenden unklaren Schleimhautveränderungen sollten sich unverzüglich beim Spezialisten vorstellen. Die Diagnose erfolgt mittels Computertomographie oder Magnetresonanztomographie sowie einer standardisierten Histopathologie. In 20 bis 40 % besteht eine okkulte Metastasierung. Bei fortgeschrittenen Tumoren (T3/T4) sollte sich an die Operation eine Radio- oder Radiochemotherapie anschließen. Insgesamt 20 % der Patienten erleiden ein Rezidiv, das meistens in den ersten 2 bis 3 Jahren auftritt. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt etwas über 50 %. Je nach Radikalität der Operation und der Strahlentherapie können funktionelle Ausfälle, Osteoradionekrosen und Xerostomie auftreten. Im bestrahlten Knochen ist mit einer Implantat-Verlustrate von circa 10 % innerhalb von 3 Jahren zu rechnen.

Schlussfolgerung: Entscheidend für den Behandlungserfolg sind die interdisziplinäre Therapieplanung und -durchführung unter Berücksichtigung der individuellen Befundkonstellation und des Patientenwunsches. Rekonstruktive, insbesondere mikrochirurgische Maßnahmen haben sich bewährt und sind fester Bestandteil der operativen Therapie.

LNSLNS

Von den circa 250 000 Krebsneuerkrankungen bei Männern entstehen etwa 10 000/Jahr in Mundhöhle und Rachen; bei den Frauen liegen die Zahlen etwas niedriger (etwa 3 500 von 220 000 Neuerkrankungen/Jahr) (1). Es handelt sich in circa 95 % um Plattenepithelkarzinome, die häufig mit den Risikofaktoren eines chronischen Alkohol- oder Tabakkonsums assoziiert sind; so beträgt die Odds Ratio (OR) bei Rauchern im Vergleich zu Patienten, die nie geraucht haben, 19,8 und liegt bei alleinigem Alkoholkonsum (> 55 drinks/Woche) bei 5,9. Die Kombination beider Noxen führt zu einem Multiplikationseffekt (OR = 177) (2). In den letzten Jahren wurde eindeutig gezeigt, dass auch der Nachweis von humanem Papilloma-Virus (HPV 16) im Serum einen weiteren Risikofaktor darstellt (3). Am häufigsten tritt die Erkrankung bei Männern zwischen 55 und 65, bei Frauen zwischen 50 und 75 Jahren auf (4). Da die Heilungsaussichten bei Frühbefunden (T1/T2) wesentlich günstiger sind (circa 70 %), kommt der Früherkennung eine zentrale Bedeutung zu. Bei Spätbefunden (T3/T4) liegt die 5-Jahres-Überlebensquote bei circa 43 % (4).

Die Auswertung des DÖSAK (Deutsch-Österreichisch-Schweizerischer Arbeitskreis für Tumore im Kiefer-Gesichtsbereich)-Tumorregisters, welches das bisher größte homogen und nach einheitlichen Kriterien dokumentierte Kollektiv von Patienten mit Mundhöhlenkarzinom beinhaltet, erlaubte auf der Basis von Daten aus 30 Kliniken Aussagen zu den bisher angewandten Therapiekonzepten sowie zur Prognose (4). In diesem von 4/89 bis 6/99 erstellten Kollektiv von 9 002 Patienten konnten 8 390 einer univariaten Analyse unterzogen werden. Eine alleinige radikal intendierte Operation wurde in 52 %, adjuvante Therapiemodalitäten (Radiotherapie, Radiochemotherapie) in 30 % und ein nichtoperatives Vorgehen in 18 % durchgeführt. Die Überlebenswahrscheinlichkeiten für die 5-Jahres-Überlebensrate differierten in der Cox-Analyse zwischen den 30 beteiligten Kliniken von 28,5–69,0 % (Gesamtkollektiv: 54,3 %) und in der Kaplan-Meier-Analyse von 40,2–70,6 % (Gesamtkollektiv 52,4 %). Zehn Kliniken erreichten eine 5-Jahres-Überlebensrate von weniger als 50 %, und drei Kliniken lagen bei über 60 %. Das rezidivfreie Überleben nach fünf Jahren betrug im Gesamtkollektiv 43,9 %. Die 5-Jahres-Überlebensrate der radikal intendiert operierten Patienten betrug 59 %, die der nicht operierten Patienten 18 %. Bezüglich der 5-Jahres-Überlebensrate nach Kaplan und Meier lagen die adjuvant therapierten Patienten mit 51,3 % bei Radiotherapie beziehungsweise 52,7 % bei Radiochemotherapie sehr ähnlich. Dem Unterschied zur bereits beschriebenen Überlebensrate von 59 % bei den ausschließlich operierten Patienten lag in dieser Studie ein Selektionseffekt zugrunde, da bei dieser Gruppe wegen der weniger schwerwiegenden prätherapeutischen Befunde keine adjuvanten Maßnahmen indiziert erschienen.

Für die Frage nach der besten Therapie des Mundhöhlenkarzinoms konnten keine verwertbaren Studien gefunden werden. Die einzige publizierte prospektive randomisierte Studie, welche die Überlebensraten nach chirurgischer Therapie in Kombination mit adjuvanter Strahlentherapie mit der alleinigen Radiochemotherapie verglich, war wegen zu geringer Fallzahlen statistisch nicht aussagekräftig (5). Eine Vielzahl nicht randomisierter, retrospektiver oder monozentrischer Studien beschreiben Überlebensraten oder Lebensqualität sowohl nach chirurgischer Therapie als auch nach Strahlentherapie. Wegen Fehlern im Studiendesign oder bei der Studiendurchführung ist aus ihnen jedoch keine Empfehlung bezüglich der besten Therapiemodalität abzuleiten.

Trotz vermehrter Aufklärungsarbeit ist die öffentliche Wahrnehmung der Problematik des Mundhöhlenkarzinoms nur gering und es bestehen differierende Auffassungen über Art und Umfang von Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Hieraus ergab sich die Notwendigkeit einer wissenschaftlich abgesicherten Behandlungsempfehlung in Form einer S3-Leitlinie, wozu eine enge Vernetzung von medizinischen und zahnmedizinischen Fachgruppierungen erforderlich war. Adressaten sind vorrangig alle in Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mundhöhlenkarzinoms tätigen ärztlichen, zahnärztlichen sowie weitere an der ambulanten und stationären Versorgung beteiligte Berufsgruppen. Die Leitlinie stellt somit eine wichtige Grundlage der interdisziplinären Versorgung innerhalb von Kopf-Hals-Tumorzentren dar.

Methodik

Diese erste evidenzbasierte Leitlinie zum Mundhöhlenkarzinom wurde im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie der DKG, DKH und AWMF (http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Home.2.0.html) gefördert. Unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie wurden von der Leitliniengruppe, die aus 32 Vertretern von 21 Fachgesellschaften und Organisationen bestand (Tabelle 1), zunächst 37 für Diagnostik, Therapie und Nachsorge relevante Fragestellungen definiert. Mit Unterstützung der Division of Evidence based Medicine der Charité, Berlin, erfolgte eine systematische De-novo-Literaturrecherche mit Evidenzaufarbeitung zu fünf Schlüsselfragen aus den Bereichen Bildgebung, Neck-dissection und Resektion des Primärtumors. Die SIGN 90-Leitlinie (Scottish Intercollegiate Giudelines Network, SIGN, www.sign.ac.uk) wurde als Quelle aufgearbeiteter Evidenz zur Leitlinienadaptierung ausgewählt, nachdem eine systematische Suche nach internationalen Leitlinien und eine methodische Bewertung potenziell relevanter Leitlinien mittels des „Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation“ (AGREE)-Tools erfolgt war.

Zusammensetzung der LL-Gruppe (Fachgesellschaften, Institutionen)
Zusammensetzung der LL-Gruppe (Fachgesellschaften, Institutionen)
Tabelle 1
Zusammensetzung der LL-Gruppe (Fachgesellschaften, Institutionen)

Die primäre systematische De-novo-Recherche zu den fünf definierten Schlüsselfragen erfolgte in Medline und Embase am 26. 1. 2011 über die Plattform OvidSP (Grafik 1). Aus 3 014 relevanten Abstracts konnten 246 Arbeiten identifiziert werden, von denen schließlich 117 für die nähere Analyse relevant waren (Grafik 2). Jede Studie wurde mit einem Evidenzgrad (LoE) von 1++ (qualitativ hochwertige Metaanalysen) bis 4 (Expertenmeinung), entsprechend der Klassifizierung nach Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Tabelle 2) bewertet. Eine Recherche zu bereits vorhandenen Metaanalysen ergab zwei Treffer, die für die Keyquestions relevant waren. Die Methodik der Literaturrecherche und Suchstrategie ist im Detail im Leitlinienreport unter http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html dargestellt. In der abschließenden Konsensuskonferenz wurden die anfänglich definierten Schlüsselfragen auf Basis der erfolgten Recherchen beantwortet, in Form eines nominalen Gruppenprozesses abgestimmt und mit Empfehlungsgraden belegt (Tabelle 3). Zur Implementierung und Erfassung der Effekte der Leitlinie auf die Versorgung wurden nach der Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie (http://leitlinienprogramm-onkologie.de/uploads/media/G-I-N2012_Updating_QI_GGPO.pdf) abschließend zehn Qualitätsindikatoren von den starken Leitlinienempfehlungen abgeleitet, definiert und konsentiert. Diese Qualitätsindikatoren werden sowohl aus den Daten der klinischen Krebsregister generierbar sein, als auch als fester Bestandteil in die Erhebungsbögen des Moduls Kopf-Hals-Tumoren der onkologischen Zentren eingehen.

Primäre Literaturrecherche zu den fünf definierten Keyquestions
Primäre Literaturrecherche zu den fünf definierten Keyquestions
Grafik 1
Primäre Literaturrecherche zu den fünf definierten Keyquestions
Flussdiagramm zum weiteren Ablauf der Literaturrecherche
Flussdiagramm zum weiteren Ablauf der Literaturrecherche
Grafik 2
Flussdiagramm zum weiteren Ablauf der Literaturrecherche
Evidenzlevel nach SIGN und Empfehlungsgrade
Evidenzlevel nach SIGN und Empfehlungsgrade
Tabelle 2
Evidenzlevel nach SIGN und Empfehlungsgrade
Empfehlungsgrade
Empfehlungsgrade
Tabelle 3
Empfehlungsgrade

Überwiegend wurden die 246 relevanten Studien mit einem Evidenzgrad von 2++ bis 3 bewertet. Eine prospektiv randomisierte kontrollierte Studie erreichte einen Evidenzgrad von 1–. Über eine systematische Recherche zu bereits vorhandenen Metaanalysen und systematischen Reviews in Medline und Embase wurden zusätzlich zwei Metaanalysen identifiziert, die ebenfalls eingeschlossen wurden

Im Konsens mit allen Fachgesellschaften wurden 76 Statements und Empfehlungen ausgesprochen, von denen im Folgenden einige wichtige exemplarisch dargestellt werden; Statements (evidenzbasierte Aussagen ohne explizite Handlungsanweisung) sind hierbei mit der Abkürzung „St“ gekennzeichnet.

Ergebnisse

Diagnostik

Alle Patienten mit einer mehr als zwei Wochen bestehenden unklaren Schleimhautveränderung (Abbildungen 1 und 2) sollen unverzüglich zur Abklärung zu einem Spezialisten überwiesen werden (LoE GCP); hierbei handelt es sich um:

Typisches Bild eines Plattenepithelkarzinoms des Mundbodens
Typisches Bild eines Plattenepithelkarzinoms des Mundbodens
Abbildung 1
Typisches Bild eines Platten­epithel­karzinoms des Mund­bodens
Histologisches Bild eines ulzerierten Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle; linker Rand: erhaltene Epithelschichtung; oberer Rand: Tumorulkus mit infiltrativem Wachstum.
Histologisches Bild eines ulzerierten Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle; linker Rand: erhaltene Epithelschichtung; oberer Rand: Tumorulkus mit infiltrativem Wachstum.
Abbildung 2
Histologisches Bild eines ulzerierten Platten­epithel­karzinoms der Mundhöhle; linker Rand: erhaltene Epithel­schichtung; oberer Rand: Tumorulkus mit infiltrativem Wachstum.
  • Weiße oder rote Flecken auf der Mundschleimhaut an jeglicher Lokalisation
  • einen Schleimhautdefekt oder eine Ulzeration,
  • Schwellungen im Bereich der Mundhöhle,
  • unklare Zahnlockerung, die nicht mit einer Parodontalerkrankung assoziiert ist
  • persistierendes, speziell einseitiges Fremdkörpergefühl
  • Schmerzen
  • Schluckstörungen oder Schmerzen beim Schlucken
  • Schwierigkeiten beim Sprechen
  • verminderte Zungenbeweglichkeit
  • Taubheitsgefühl an Zunge, Zähnen oder Lippe
  • unklare Blutungen
  • Schwellung am Hals
  • Foetor und/oder
  • Veränderung der Okklusion.

Zum Ausschluss synchroner Zweittumore soll im Rahmen der Primärdiagnostik des Mundhöhlenkarzinoms eine Hals-Nasen-Ohrenärztliche Untersuchung und ggf. eine Endoskopie durchgeführt werden (LoE GCP). Die Inzidenz synchroner Zweittumoren liegt, abhängig von der Größe des Primärtumors, zwischen 4 und 33 %, wobei die Stadien T3/T4 und Patienten mit Lymphknotenbefall in Level IV besonders häufig betroffen sind (6).

Zur Festlegung der lokalen Ausdehnung eines Mundhöhlenkarzinoms sollten eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden (LoE 3, EG B) (7, e1, e2). Die Panorama-Schichtaufnahme gehört zur zahnärztlichen Basisdiagnostik und sollte vor Beginn der spezifischen Tumortherapie vorliegen (LoE GCP). Die Positronen-Emmisions-Tomographie (PET)-CT hat keinen Stellenwert in der Primärdiagnostik der lokalen Ausdehnung eines bekannten Mundhöhlenkarzinoms (LoE 2+, St) (8, e4e8). Bei Patienten mit fortgeschrittenem Mundhöhlenkarzinom (Stadium III, IV) soll zum Ausschluss eines pulmonalen Tumorbefalls (Filia, Zweitkarzinom) eine Thorax-CT durchgeführt werden (LoE 3, EG A) (9, 10, e9, e10). Bei Patienten mit Rezidivverdacht im Bereich der Kopf-Hals-Region kann, wenn dieser mit CT und/oder MRT nicht bestätigt oder ausgeräumt werden konnte, eine PET-CT durchgeführt werden (LoE 3, EG 0) (11, 12, e11, e12). Für die Rezidiverkennung verfügt die PET-CT entsprechend den Ergebnissen einer Metaanalyse über eine höhere Sensitivität (80 %) als die Kombination aus CT und/oder MRT (75 % und 79 %) (11); hierbei wird die Spezifität (86 %) durch falsch positive Befunde infolge einer Anreicherung in entzündlichen Läsionen reduziert. Für die Fluordeoxyglucose (FDG)-PET ergab sich jedoch eine höhere Zuverlässigkeit mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 61–71 % als für die CT und/oder MRT (12). Auch unbekannte Primärtumore sowie Fernmetastasen können mit der PET-CT zuverlässiger als mit CT oder MRT diagnostiziert werden (13).

Chirurgische Therapie

Die Behandlung des Mundhöhlenkarzinoms soll interdisziplinär nach Abstimmung jedes individuellen Falls innerhalb von Tumorboards unter Beteiligung der Fachdisziplinen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Strahlentherapie, Onkologie, Pathologie und Radiologie durchgeführt werden (LoE GCP). Die Therapie des Mundhöhlenkarzinoms soll die individuelle Situation des Patienten berücksichtigen. Eine Entscheidung zur chirurgischen Therapie soll unter Berücksichtigung der Erreichbarkeit tumorfreier Resektionsgrenzen und der postoperativen Lebensqualität getroffen werden. (LoE 3, EG A) (14, 15, e13e19).

Sofern der Allgemeinzustand des Patienten es zulässt, sollte bei kurativ resektablen Mundhöhlenkarzinomen die Operation, gegebenenfalls in Kombination mit einer sofortigen Rekonstruktion, durchgeführt werden. Bei fortgeschrittenen Karzinomen sollte zusätzlich eine postoperative Therapie erfolgen (LoE 3, EG B) (14, e20e22). Rekonstruktive Maßnahmen sollen grundsätzlich Teil eines chirurgischen Konzeptes sein. Die Planung der Rekonstruktion soll unter Berücksichtigung der onkologischen Gesamtsituation erfolgen. Der Aufwand der Rekonstruktion soll durch die zu erwartende funktionelle oder ästhetische Verbesserung gerechtfertigt werden (LoE 3, A) (15, e23, e24). Bei der Planung ist zu beachten, dass ein Abstand von weniger als einem Millimeter zwischen der histologisch nachweisbaren Tumorgrenze und dem Resektionsrand als positiver Schnittrand betrachtet wird (16, 17); eine Resektion mit einem Sicherheitsabstand von 1–3 mm wird als knapper, ein solcher mit mindestens 5 mm als sicherer Resektionsrand bezeichnet. Um einen positiven Resektionsrand, der mit einer schlechteren Prognose verbunden ist zu vermeiden, kann die Technik einer intraoperativen Schnellschnitthistologie hilfreich sein (LoE GCP). Die Kontinuität des Unterkiefers sollte bei der Tumorresektion erhalten bleiben, sofern weder in der Bildgebung noch intraoperativ ein Nachweis einer Tumorinvasion in den Knochen erbracht werden konnte (LoE 3, EG B) (18, 19, e25e28).

Beim Mundhöhlenkarzinom kommt es in 20–40 % zu einer okkulten Metastasierung in die Halslymphknoten. Nahezu immer sind dabei die Level I–III, nur sehr selten das Level V betroffen (LoE 3, St) (20, e29e43). Bei Patienten mit klinisch unauffälligem Lymphknotenstatus (cN0) soll unabhängig von der T-Kategorie eine elektive Neck-dissection durchgeführt werden (LoE 3, EG A) (21, 22, e44e52). Liegt klinisch ein Verdacht auf Lymphknotenbefall vor (cN+), soll eine angemessene Halslymphknotenausräumung, in der Regel eine modifizierte radikale Neck-dissection vorgenommen werden (LoE 3, EG A) (23, 24, e53e59). Allgemein wird für das Mundhöhlenkarzinom mit Befall der Level I–III die Wahrscheinlichkeit für eine Beteiligung des Levels IV mit 7–17 % und des Levels V mit 0–6 % angegeben (25, 26).

Der histopathologische Befund des OP-Resektats soll Tumorlokalisation, Tumorgröße, histologischen Tumortyp und Tumorgrad, Invasionstiefe, Lymphgefäßinvasion, Blutgefäßinvasion und perineurale Invasion, lokal infiltrierte Strukturen, R-Status sowie pT-Klassifikation enthalten (27). Es wird empfohlen, den weiteren Behandlungsverlauf in der interdisziplinären Tumorkonferenz festzulegen.

Konservative Therapie

Eine postoperative Radio- oder Radiochemotherapie soll bei fortgeschrittener T-Kategorie (T3/T4), knappen oder positiven Resektionsrändern, perineuraler Invasion, Gefäßinvasion und/oder Lymphknotenbefall erfolgen (LoE 1++, EG A) (28, 29, e60e67). Die Gesamtdosis der Strahlentherapie wird in der Regel in mehreren Einzeldosen entweder konventionell fraktioniert (1,8–2,0 Gy täglich, 5 ×/Woche), akzeleriert (> 10 Gy/Woche) oder hyperfraktioniert (1,1–1,2 Gy, 2 × täglich) verabreicht. Bei der konventionellen Fraktionierung wird die Gesamtdosis von circa 70 Gy auf tägliche Einzeldosen von 1,8–2 Gy, 5 ×/Woche verteilt. Modifikationen sind die Hypo-, die Hyperfraktionierung sowie die akzelerierte Fraktionierung. Bei der Hypofraktionierung werden sehr viel höhere Einzeldosen als die üblichen 1,8–2 Gy in vorzugsweise palliativen Situationen verabreicht. Bei der Hyperfraktionierung wird mit geringeren, dafür aber zahlreicheren Einzeldosen bestrahlt; hierbei kann die Gesamtdosis erhöht werden. Eine Metaanalyse zeigte neben einer verbesserten lokoregionären Kontrolle auch einen absoluten Überlebensvorteil von 3,4 % des Gesamtüberlebens nach 5 Jahren im Vergleich zur konventionellen Fraktionierung (30).

Die postoperative Strahlentherapie sollte möglichst früh begonnen werden und innerhalb eines Zeitraums von höchstens 11 Wochen nach der Operation beendet sein (LoE 2++, EG B) (31, 32). Bei Patienten mit fortgeschrittenem, nicht operablem und nicht metastasiertem Mundhöhlenkarzinom soll, besonders in den Altersgruppen bis 70 Jahren, eine primäre Radiochemotherapie einer alleinigen Strahlentherapie vorgezogen werden (LoE 1++, EG A) (33, 34). Der relative Überlebensvorteil einer die Strahlentherapie begleitenden Chemotherapie ist besonders bei Patienten unter 60 Jahren gegeben und beträgt bei dieser Gruppe 22–24 % sowie bei den 60–70-Jährigen noch 12 % (30, 33). Im Vergleich zu anderen Chemotherapeutika kommt dem Cisplatin hierbei die größte Bedeutung zu, da es im Vergleich zu einer Cisplatin enthaltenden Polychemotherapie ebenso effektiv wie seine alleinige Gabe ist, eine Polychemotherapie ohne Cisplatin jedoch zu signifikant schlechteren Ergebnissen führt (30, 3335).

Es bestehen Hinweise dafür, dass mit der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) die Häufigkeit und der Schweregrad einer strahleninduzierten Xero-stomie reduziert werden können (LoE 3, St) (36).

Palliative Behandlung

Obwohl mit einer palliativ intendierten Chemotherapie Ansprechraten von 10–35 % erzielt werden können, gibt es keine Evidenz für eine verlängerte Überlebenszeit (37). Auch für die palliative Strahlentherapie liegen keine evidenzbasierten Studien vor, die eine Effektivität dieser Behandlungsmodalität beim inkurablen Kopf-Hals-Karzinom belegen können. Palliativ behandelte Patienten sollten frühzeitig einer professionell durchgeführten supportiven Therapie zugeführt werden.

Dentale Rehabilitation

Patienten, die wegen eines Mundhöhlenkarzinoms operiert und/oder bestrahlt worden sind, sollten eine Wiederherstellung ihrer Kaufähigkeit durch eine kaufunktionelle Rehabilitation durch Implantat- beziehungsweise konventionell prothetische Versorgung erhalten. Weiterhin sollte bei diesen Patienten eine regelmäßige zahnärztliche Überwachung erfolgen. Zahnärztlich-chirurgische Maßnahmen sollten bei diesen Patienten durch mit diesem Krankheitsbild erfahrene Fachkollegen vorgenommen werden (LoE 3, EG B) (38, e68e72). Am bestrahlten Kiefer kann, etwa nach Zahnextraktionen, die Komplikation einer infizierten Osteoradionekrose auftreten; ihre durchschnittliche Häufigkeit wird mit 5 % angegeben (38). Obwohl die dentale Implantologie zu einer erheblichen Erweiterung der prothetischen Möglichkeiten geführt hat, muss im bestrahlten Knochen mit einer erhöhten Implantat-Verlustrate von circa 10 % nach 3 Jahren gerechnet werden (39).

Nachsorge

Bei circa einem Fünftel der Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom kommt es zu einem lokalen Tumorrezidiv, welches in 76 % innerhalb der ersten zwei Jahre auftritt; auch im dritten Jahr nach abgeschlossener Primärbehandlung entwickeln sich noch 11 % der Rezidive (40). Als maximale Nachsorgeintervalle sollten auch bei Beschwerdefreiheit für das erste und zweite Jahr 3 Monate und das dritte bis fünfte Jahr 6 Monate eingehalten werden. Für jeden Patienten sollte ein strukturierter individueller Nachsorgeplan erstellt werden. Die Lebensqualität der Patienten sollte in regelmäßigen Abständen erfragt werden. Nach dem fünften Jahr sollten die üblichen Früherkennungsmaßnahmen zur Anwendung kommen (LoE, GCP). Hauptziel der Tumornachsorge ist somit die sorgfältige klinische und radiologische (CT, MRT) Untersuchung der Mundhöhle und des Halses zum Ausschluss erneut wachsender Tumore, die nach den Ergebnissen einer retrospektiven Studie nur in 61 % zu Symptomen führen, also von 39 % der Patienten nicht bemerkt werden (40).

Fazit

Die Behandlung des Mundhöhlenkarzinoms ist eine interdisziplinäre Aufgabe und konnte erstmals in einer S3-Leitlinie festgelegt werden. Komplexe diagnostische und therapeutische Entscheidungsprozesse und die Umsetzung multimodaler Therapieverfahren erfordern die Kompetenz von Tumorzentren. Entscheidend für den Erfolg der Leitlinie wird die konsequente Umsetzung der Therapieempfehlungen sein. Die Implementierung der Leitlinie und Evaluierung ihrer Effekte auf die Versorgung kann anhand von zehn interdisziplinär konsentierten Qualitätsindikatoren zu den Bereichen Diagnostik, Therapie und Nachsorge erfasst werden, welche in den klinischen Krebsregistern und zertifizierten Zentren etabliert, gemessen und ausgewertet werden.

Die aktuell publizierte Leitlinie kann unter

  • http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html
  • http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/OL/leitlinien.html
  • http://www.krebsgesellschaft.de/wub_llevidenzbasiert%2c120884.html
  • http://www.krebshilfe.de/ und
  • http://www.mkg-chirurgie.de

abgerufen werden.

Interessenkonflikt
Prof. Wolff erhielt Publikations- und Vortragshonorare von MKG-update und es wurden ihm Teilnahmegebühren für Kongressbesuche von AGKI und EACMFS sowie Reisekosten von AGKI erstattet. Er erhielt Gelder von der Deutschen Krebsgesellschaft für die Entwicklung der S3-Leitlinie im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie.

Dr. Nast erhielt auf ein Drittmittelkonto Finanzierungshilfe für die Evidenzrecherche durch die Deutsche Krebsgesellschaft.

Dr. Follmann ist Mitarbeiter der Deutschen Krebsgesellschaft e.V.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 9. 2012, revidierte Fassung angenommen: 4. 10. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Klaus-Dieter Wolff
Leitlinienkoordinator
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
Langerstraße 3, 81925 München
wolffl@mkg.med.tum.de

Zitierweise
Wolff K-D, Follmann M, Nast A: Clinical practice guideline: The diagnosis and treatment of oral cavity cancer. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(48): 829–35.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0829

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4812

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Wolff
Leitlinienprogramm Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft, Berlin: Dr. med. Follmann, MPH, MSc
Division of Evidence Based Medicine, Charité, Berlin: Dr. med. Nast
Typisches Bild eines Plattenepithelkarzinoms des Mundbodens
Typisches Bild eines Plattenepithelkarzinoms des Mundbodens
Abbildung 1
Typisches Bild eines Platten­epithel­karzinoms des Mund­bodens
Histologisches Bild eines ulzerierten Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle; linker Rand: erhaltene Epithelschichtung; oberer Rand: Tumorulkus mit infiltrativem Wachstum.
Histologisches Bild eines ulzerierten Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle; linker Rand: erhaltene Epithelschichtung; oberer Rand: Tumorulkus mit infiltrativem Wachstum.
Abbildung 2
Histologisches Bild eines ulzerierten Platten­epithel­karzinoms der Mundhöhle; linker Rand: erhaltene Epithel­schichtung; oberer Rand: Tumorulkus mit infiltrativem Wachstum.
Primäre Literaturrecherche zu den fünf definierten Keyquestions
Primäre Literaturrecherche zu den fünf definierten Keyquestions
Grafik 1
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Flussdiagramm zum weiteren Ablauf der Literaturrecherche
Flussdiagramm zum weiteren Ablauf der Literaturrecherche
Grafik 2
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Zusammensetzung der LL-Gruppe (Fachgesellschaften, Institutionen)
Zusammensetzung der LL-Gruppe (Fachgesellschaften, Institutionen)
Tabelle 1
Zusammensetzung der LL-Gruppe (Fachgesellschaften, Institutionen)
Evidenzlevel nach SIGN und Empfehlungsgrade
Evidenzlevel nach SIGN und Empfehlungsgrade
Tabelle 2
Evidenzlevel nach SIGN und Empfehlungsgrade
Empfehlungsgrade
Empfehlungsgrade
Tabelle 3
Empfehlungsgrade
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