Aortenklappenersatz mit pulmonalem Autograft - Ross-Operation

Alle herkömmlichen Aortenklappenprothesen weisen Probleme wie thrombotische und thromboembolische Ereignisse, hämorrhagische Komplikationen unter oraler Antikoagulationstherapie, Klappendegeneration, hämodynamische Unzulänglichkeit, Endokarditis und Geräuschentwicklung auf. Als vielversprechende Alternative gewinnt der Ersatz der Aortenklappe mit einem pulmonalen Autograft (RossOperation) für geeignete Patienten zunehmende Bedeutung. Die Vorteile der Ross-Operation bestehen in einer optimalen Hämodynamik bei voller Belastbarkeit des Patienten, einer ausgezeichneten Langzeitfunktion und einem uneingeschränkten Lebensstil mit unproblematischer beruflicher Wiedereingliederung. Eine Antikoagulantientherapie ist nicht erforderlich. Die wichtigsten potentiellen Nachteile sind die eher selten auftretenden Aortenklappeninsuffizienzen, die mit wachsender chirurgischer Erfahrung weitestgehend vermieden werden können, und die mögliche Degeneration des Homografts im rechtsventrikulären Ausflußtrakt. Für die endgültige Evaluierung dieses Operationsverfahrens müssen die Ergebnisse der laufenden klinischen Studien abgewartet werden.
Schlüsselwörter: Aortenklappenersatz, pulmonaler Autograft, Ross-Operation, Antikoagulation

Aortic Valve Replacement with a Pulmonary Autograft
Shortcomings of commonly used aortic valve prostheses are thrombotic and thromboembolic events, anticoagulation related hemorrhage, valvular degeneration, hemodynamic restrictions, endocarditis, and valve noise. Aortic valve replacement with a pulmonary autograft (Ross operation) gains increasing interest as a promising alternative. Advantages of the Ross procedure are optimal hemodynamics with full exercise capacity, outstanding durability and unrestricted life style with excellent rehabilitation. Anticoagulants are not necessary. Potential problems are the rare occurrence of aortic regurgitation which can be reduced significantly with increasing surgical experience, and the possible degeneration of the homograft in the right ventricular outflow tract. For final judgement of this operative technique results of ongoing clinical studies will be essential.
Key words: Aortic valve prostheses, pulmonary autograft, Ross operation, anticoagulation

Der Herzklappenersatz mit den derzeit handelsüblichen mechanischen und biologischen Prothesen führt zu einer verbesserten Hämodynamik, Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung. Alle Ersatzventile weisen jedoch Probleme wie Klappendegeneration, Reoperation, thrombotische und thromboembolische Ereignisse, hämorrhagische Komplikationen unter oraler Antikoagulantientherapie, hämodynamische Unzulänglichkeiten, Klappeninfektion und Geräuschentwicklung auf (Tabelle 1). Die autologe Pulmonalklappe erfüllt die Qualitätskriterien eines idealen Ersatzventils. Sie ist mit der gesunden Aortenklappe hinsichtlich Morphologie, Hämodynamik, Kompatibilität, Vitalität, Sterilität, Wachstumsfähigkeit, Geräuschlosigkeit, Antithrombogenität und Lebensdauer vergleichbar. Die pulmonale Autograft-Operation, auch Ross-Operation genannt, bezeichnet ein chirurgisches Verfahren, das den Ersatz der Aortenklappe durch die autologe Pulmonalklappe sowie die dadurch notwendig gewordene Rekonstruktion der rechtsventrikulären Ausflußbahn mit einer Leichenklappe (Homograft) beinhaltet. Bedenken gegen die Ross-Operation beziehen sich hauptsächlich auf die Tatsache, daß eine "Ein-Klappenerkrankung" durch einen "Zwei-Klappenersatz" mit entsprechend erhöhtem Risiko korrigiert wird. Diese Arbeit will auch anhand eigener Ergebnisse über die verschiedenen Aspekte der Ross-Operation informieren.
Geschichtlicher Überblick
Im Jahr 1960 implantierte Lower (18) im Tierversuch die Pulmonalklappe in die Aorta ascendens und 1966 Pillsbury (24) in die Aortenwurzel. Ein Jahr später gelang Ross (27) der erste klinische Aortenklappenersatz mit einer autologen Pulmonalklappe. Aufgrund der Komplexität dieser Operation einerseits und der sich andererseits rasch entwickelnden, einfach zu implantierenden mechanischen Ersatzventile und Bioprothesen fand die Ross-Operation zunächst keine weitere Verbreitung. Erst durch die Publikationen exzellenter klinischer Ergebnisse Anfang der 90er Jahre (28, 34) und die immer deutlicher werdenden Nachteile der herkömmlichen Ersatzventile gewann dieses Verfahren zunehmende Attraktivität, so daß 1993 für die Ross-Operation ein internationales Register eingerichtet wurde (22). Seit 1987 ist weltweit ein exponentieller Anstieg der Operationszahlen von anfangs 30 Eingriffen pro Jahr auf über 600 im Jahr 1996 zu verzeichnen. Die Gesamtzahl der Ross-Operationen betrug bis Mitte 1997 etwa 3 000 Operationen in 122 Zentren (23).
Indikationen und Kontraindikationen
Zur Zeit gilt als generell akzeptierte Indikation die isolierte Aortenklappenpathologie bei jungen Patienten im Alter zwischen 11 und 50 Jahren (17). Insbesondere profitieren von dieser Operationsmethode Patienten mit einer Kontraindikation zur oralen Antikoagulation, aktive Menschen mit sportlichen Ambitionen, Kinder aufgrund des Wachstumspotentials des Autografts (6) und Frauen mit Kinderwunsch. Weiterhin scheint sich die Ross-Operation besonders bei einer auf die Aortenklappe begrenzten Endokarditis zu bewähren (14).
Mit zunehmenden Erkenntnissen erweitert sich in Zentren mit umfangreichen Erfahrungen auch das Indikationsspektrum. So stellen eine simultane Mehrklappenoperation (15) oder zusätzliche Eingriffe wie eine antiarrhythmische Operation (Maze-Operation), eine limitierte Bypasschirurgie, ein Notfalleingriff, die Korrektur eines Aorta-ascendens-Aneurysmas (15) oder eine Reoperation nach Klappenersatz oder -korrektur (25) keine Kontraindikationen mehr dar. Auch besteht eine Altersgrenze nur noch insoweit, als die RossOperation nicht durchgeführt werden sollte, wenn die allgemeine Lebenserwartung mit großer Wahrscheinlichkeit unter derjenigen einer Bioprothese liegt (19). Neonaten (26, 29) und aktive Patienten in der siebten Lebensdekade können gleichermaßen von einer Ross-Operation profitieren. Als klare Kontraindikationen gelten anatomische und strukturelle Defekte der Pulmonalklappe, Bindegewebserkrankungen wie das MarfanSyndrom, eine schwere koronare Herzkrankheit, ein reduzierter Allgemeinzustand, eine stark eingeschränkte Ventrikelfunktion oder Verkalkungen im Bereich der Koronarostien sowie insbesondere aktive Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. Eine Aortenringdilatation stellt keine Kontraindikation dar, da der Aortenklappenring plastisch auf die gewünschte Größe reduziert werden kann (7).
Chirurgische Technik
In moderater Perfusionshypothermie von 28 bis 30 °C und künstlichem Herzstillstand wird über eine kurze Inzision oberhalb der Kommissuren die Pulmonalklappe auf ihre Verwendungsfähigkeit untersucht. Anschließend erfolgt unter besonderer Berücksichtigung des Koronararterienhauptstammes und des ersten Septumastes des Ramus interventricularis anterior die Exzision der Pulmonalklappe (Abbildung 1). Der Einbau der autologen Pulmonalklappe in Aortenposition kann prinzipiell in drei verschiedenen Techniken vorgenommen werden: als freistehender Aortenwurzelersatz mit Reimplantation der Koronararterien (Abbildung 2), in Subkoronartechnik (Abbildung 3) oder als Wurzelinklusion (Abbildung 4). In den letzten Jahren wird vornehmlich die Technik der freistehenden Wurzeltransposition angewendet. Sie bietet den Vorteil, daß die funktionelle Integrität des Autografts am wenigsten durch die Operation beeinflußt werden kann. Größenunterschiede des Pulmonal- und Aortenklappenringes sollten durch Aortenklappenringerweiterungs- und -einengungsplastiken annähernd ausgeglichen werden. Der rechtsventrikuläre Ausflußtrakt wird durch Implantation einer pulmonalen Leichenklappe von ähnlicher Größe wie der Aortenklappenringdurchmesser wiederhergestellt.
Patienten- und Operationsdaten
Von Februar 1990 bis August 1997 wurden von den Autoren insgesamt 84 Patienten der Ross-Operation unterzogen. Die Patienten erhielten postoperativ keine orale Antikoagulantientherapie, sofern keine anderweitigen Indikationen hierfür auftraten. Das mittlere Alter der 19 weiblichen und 65 männlichen Patienten betrug 51 6 15 Jahre (Spannweite 15 bis 71 Jahre). Ätiologisch konnten folgende Grunderkrankungen ermittelt werden: degenerative Veränderungen der Aortenklappe in 70 Prozent (n = 59), Zustand nach rheumatischen Prozessen in 17 Prozent (n = 14), Zustand nach abgelaufener Endokarditis in 8 Prozent (n = 7) und akute Endokarditis in 5 Prozent (n = 4). Am häufigsten (n = 59, 70 Prozent) wurde die subkoronare Operationstechnik angewendet, gefolgt von der Wurzelinklusion (n = 15, 18 Prozent) und dem totalen Wurzelersatz (n = 10, 12 Prozent). Zusätzlich wurden folgende simultane Eingriffe durchgeführt: Mitralklappenrekonstruktion (n = 5), Korrektur eines Aorta-ascendens-Aneurysmas (n = 3), aorto-koronare Bypass-Operation (n = 3), Anuloplastie des Aortenklappenringes (n = 8) und die antiarrhythmische Maze-Operation (n = 2). Der klinische Schweregrad konnte präoperativ gemäß der Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA) folgendermaßen eingeteilt werden: NYHA I: zwei Patienten (2 Prozent), NYHA II: 30 Patienten (36 Prozent), NYHA III: 42 Patienten (50 Prozent) und NYHA IV: 10 Patienten (12 Prozent). Die mittlere Aortenabklemmzeit betrug 137 6 12 min und die mittlere Bypasszeit 194 6 35 min. Die Patientendaten aus dem internationalen Ross-Register unterschieden sich bis auf das im Register aufgeführte, signifikant niedrigere mittlere Patientenalter von 29 Jahren nicht bedeutsam von den hier erwähnten Daten.
Hospitalmortalität und -morbidität
Die Hospitalmortalität betrug 1,2 Prozent (n = 1). Eine Patientin verstarb an therapierefraktären Herzrhythmusstörungen. Bei zwei Patienten mußte der Pulmonalisgraft aufgrund einer technisch bedingten akuten Fehlfunktion intraoperativ oder direkt postoperativ durch eine mechanische Klappe ersetzt werden. Bei einem Patienten mit Wurzelersatz war die Erneuerung der rechten Koronararterienanastomose aufgrund einer Leckage notwendig. Ein 69jähriger Patient erlitt bei De-novo-Auftreten von Vorhofflimmern eine transitorisch ischämische Attacke. Die Hospitalmortalität im internationalen Register betrug 2,5 Prozent, wobei als Ursachen myokardiales Versagen, Herzrhythmusstörungen und der Herzinfarkt im Vordergrund standen. Bezüglich der Hospitalmorbidität werden im Register Herzrhythmusstörungen, Blutungsprobleme und der Myokardinfarkt als häufigste kardiale Probleme angegeben.
Langzeitergebnisse Überlebensraten und Komplikationen
Der Vergleich von Langzeitergebnissen nach Aortenklappenersatz ist schwierig. Dieses ist nicht nur bedingt durch die Unterschiede bezüglich der Dauer der Nachbeobachtungszeit, der Demographie der Patienten, der Operationstechnik und des Prothesentyps, sondern auch durch die statistische Darstellung der Ergebnisse. So wird die nach der Methode von Kaplan-Meier bestimmte, aktuarielle Langzeitüberlebensrate nach einer Ross-Operation (mittleres Operationsalter 32 Jahre) von Chambers et al. (5) mit 85 Prozent nach zehn Jahren und 61 Prozent nach 20 Jahren angegeben (Grafik). Bei einer hinsichtlich des Operationsalters vergleichbaren Gruppe wird von Fann et al. (9) über eine aktuarielle Überlebensrate, die nach Cutler-Ederer berechnet wurde, von 70 Prozent zehn Jahre nach Bioprothesenimplantation berichtet (Grafik). In dem von den Autoren vorgestellten Patientenkollektiv mit 98 Prozent Follow-up, einem Beobachtungszeitraum von maximal sieben Jahren (Mittel 24 6 21 Monaten) und einem mittleren Operationsalter von 52 Jahren trat kein Spättodesfall auf. Hammermeister et al. (2) geben eine Überlebenswahrscheinlichkeit (mittleres Operationsalter: 59 Jahre) von 52 Prozent nach zehn Jahren bei mechanischem Klappenersatz und von 45 Prozent nach zehn Jahren bei Bioprothesenimplantation an (Grafik). Die weiteren Komplikationsraten nach Aortenklappenersatz sind aus Übersichtsarbeiten in Tabelle 2 dargestellt, wobei die fehlende Übereinstimmung der Patientenrekrutierung bei der Bewertung der Ergebnisse zu berücksichtigen ist. Aus dieser Tabelle 2 geht hervor, daß Patienten, die mechanische Herzklappenprothesen haben, eine höhere Rate an Blutungskomplikationen und Thromboembolien aufweisen. Der Langzeitverlauf bei Patienten mit Bioprothesen ist dagegen durch häufigeres Klappenversagen mit nachfolgenden Reoperationen gekennzeichnet. Bei Patienten nach Ross-Operation wird über eine niedrigere Komplikationsrate berichtet (5), wobei die Dysfunktion des Autografts, die häufig technisch bedingt ist, sowie die Dysfunktion des Homografts im Vordergrund stehen. Die Reoperationsfreiheit hinsichtlich der Autografts beträgt nach Chambers et al. (5) nach 20 Jahren 75 Prozent, diejenige der Homografts nach 20 Jahren 92 Prozent. Die Komplikationsraten des von den Autoren vorgestellten Patientenkollektivs sind in Tabelle 2 wiedergegeben. Ein 69jähriger Patient mit hochgradiger Atheromatose der Aorta ascendens erlitt ein halbes Jahr nach der Operation einen zerebralen Insult mit weitgehender Restitutio. Ein anderer Patient mit idiopathischer Medianekrose vom Typ Erdheim-Gsell mußte wegen einer koronaren Herzkrankheit und einer Aortenklappeninsuffizienz aufgrund eines Aneurysmas im Bereich des als freistehende Wurzel transponierten Autografts reoperiert werden.
Für eine endgültige Evaluierung der Ross-Operation im Vergleich zu den gängigen Verfahren des Aortenklappenersatzes müssen insbesondere die Langzeitergebnisse der laufenden prospektiven randomisierten Studien abgewartet werden.
Klappenfunktion
Die Beurteilung der Klappenfunktion durch transthorakale Echokardiographie ergab in der Serie von Chambers et al. (5) nach 20 Jahren folgende Ergebnisse: Keine Stenose im Bereich des Autografts und 75 Prozent Freiheit von signifikanter Aortenklappeninsuffizienz. Von 40 aortalen Homografts zeigten 36 keine bedeutende Regurgitation, aber 25 wiesen einen Gradienten von mehr als 20 mmHg auf. Im internationalen Register wird die postoperative Aortenklappeninsuffizienz als trivial bei 37 Prozent der Patienten, als gering (Grad I) bei 49 Prozent, als mäßig (Grad II) bei 11 Prozent, als mittelschwer (Grad III) bei 2 Prozent und als schwer (Grad IV) bei 1 Prozent angegeben. Als hämodynamische Besonderheit der Ross-Operation gilt, daß auch unter Belastung der Druckgradient über dem Autograft - im Gegensatz zu dem bei mechanischen Klappen und Bioprothesen - nicht ansteigt. Die innerhalb des letzten Jahres von den Autoren durchgeführten echokardiographischen Nachuntersuchungen der Patienten sind in Tabelle 3 dargestellt. Der Grad der Aortenklappeninsuffizienz blieb bei den meisten Patienten während der Nachuntersuchungsperiode im wesentlichen unverändert. Lediglich zwei mäßige (Grad II) und eine mittelschwere (Grad III) Aortenklappeninsuffizienz entwickelten sich im Laufe von zwei Monaten bis sieben Jahren. Diese traten bei zwei jungen Patienten mit einer Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis und bei einem Patienten mit einer Gefäßwandschwäche aufgrund einer idiopathischen Medianekrose vom Typ Erdheim-Gsell auf.
Klinischer Schweregrad und linksventrikuläre Funktion
81 Patienten (96 Prozent) waren hinsichtlich der klinischen Schweregrade entsprechend der New York Heart Association den Klassen I und II zuzuordnen, 3 Patienten (4 Prozent) der Klasse III. Bei den meisten Patienten (n = 77, 92 Prozent) konnte die postoperative linksventrikuläre Funktion echokardiographisch als normal eingestuft werden.
Zirkulierende Mikroembolien
Durch transkranielle Dopplersonographie konnte bei Patienten nach Ross-Operation im Vergleich zu denjenigen nach Aortenklappenersatz mit mechanischer Prothese eine signifikant niedrigere Rate und Inzidenz an für Mikroembolien charakteristischen Signalen in der Arteria cerebri media nachgewiesen werden (21) (Abbildung 5). Obwohl neuere Untersuchungen (16) ergeben haben, daß diese Mikroembolien bei Patienten nach mechanischem Herzklappenersatz hauptsächlich aus Gas bestehen und zum Zeitpunkt der Untersuchung klinisch unauffällig verliefen, bleibt die Frage offen, ob diese Ereignisse auf Dauer klinisch relevant werden können.
Probleme und potentielle Komplikationen
Die häufig diskutierte Frage, ob die aus dem Niederdrucksystem stammende Pulmonalklappe akut dem Systemdruck standhält, konnte durch die Arbeiten von Gorczynski et al. (11) insofern bejaht werden, als die Pulmonalklappe eine höhere Zugfestigkeit aufweist als die Aortenklappe. Bestätigung finden diese Ergebnisse in der Tatsache, daß die Autografts direkt nach der Implantation nicht zu einer strukturell bedingten akuten Aortenklappeninsuffizienz neigen. Sie degenerieren selten, weisen eine stabile Funktion im Langzeitverlauf auf und sind nach 24 Jahren noch vital (5). Dennoch wird von den Autoren streng darauf geachtet, daß in der direkten postoperativen Phase hypertensive Kreislaufsituationen zum Schutz der Aortenklappensegel vermieden werden.
Die postoperativen Aortenklappeninsuffizienzen können grundsätzlich in zwei Gruppen unterteilt werden. Die direkt postoperativ nachweisbaren signifikanten Aortenklappeninsuffizienzen entstehen häufig im Verlauf der Operation. Sie können mit wachsender chirurgischer Erfahrung vermieden werden. Ob die trivialen Regurgitationen (Abbildung 6) funktionell bedingt sind oder durch die unvermeidliche Denervierung der Autografts und damit der Semilunarklappen unterstützt werden, ist noch unklar. Diese frühpostoperativen Insuffizienzen bleiben im Langzeitverlauf meistens stabil. In Einzelfällen kann es auch zu einer Verringerung der Insuffizienzen kommen (32). Die spätpostoperativen, sich im Langzeitverlauf entwickelnden Aortenklappeninsuffizienzen sind meistens durch allgemeine pathologische Prozesse, die auch die anderen Herzklappen befallen können, verursacht. Ein besonderes Problem stellen junge Patienten mit akuten Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis dar. Bei ihnen können diese Prozesse auch den Autograft mit der Gefahr der Entwicklung einer Aortenklappeninsuffizienz einbeziehen. Dieses konnte bei zwei jungen Patienten in dem hier vorgestellten Patientenkollektiv ebenfalls beobachtet werden. Bei Vorliegen oder auch bei Verdacht auf eine derartige Grunderkrankung ist zur Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zu raten.
Andererseits können Dilatationsprozesse im Bereich einer freistehend implantierten Wurzel die Entstehung von Aortenklappeninsuffizienzen begünstigen. Kurzfristige Nachuntersuchungen haben keine Dimensions- und Funktionsänderungen des Autografts nach Transponierung als freistehende Wurzel ergeben (11). Es ist bis dato jedoch nicht geklärt, ob im Langzeitverlauf eine Dilatation der Neoaortenwurzel eintritt. Dieses ist für Kinder beschrieben, ohne daß bisher eine Zunahme der Regurgitation nachzuweisen war (8). Besonders bei Patienten mit Verdacht auf strukturelle Gefäßwandanomalien, beispielsweise vom Typ ErdheimGsell, die intraoperativ manchmal nur aufgrund der relativ großen Durchmesser und der dünnen Wände der Pulmonaliswurzel zu erahnen sind, sollte die Transponierung des Autografts als freistehendem Aortenwurzelersatz aus Sicht der Autoren nicht durchgeführt werden. In dem vorgestellten Patientenkollektiv zog eine derartige Gewebsschwäche in einem Fall die Entwicklung eines Aneurysmas im Bereich des Autografts, eine mittelschwere Aortenklappeninsuffizienz und eine erneute Operation nach sich. Es erscheint vorteilhaft, die freistehenden Autograftwurzeln mit einer Perikard- oder Kunststoffmanschette an der Basisnaht vor Überdehnung zu sichern. Um diese potentiellen Probleme zu umgehen, wenden die Autoren in den letzten Jahren erneut die subkoronare Implantationstechnik an, bei der die orthotope Aortenwand einen natürlichen Dilatationsschutz bietet.
Der Homograft in der rechtsventrikulären Ausflußbahn (Abbildung 7) besteht aus Fremdgewebe und neigt somit zu Abstoßungsreaktionen (13, 33). Möglicherweise können diese Vorgänge für die bei einigen Patienten direkt postoperativ auftretenden, anderweitig nicht zu erklärenden Temperaturen verantwortlich sein (31) und Degenerationsprozesse, gefolgt von Klappendysfunktionen, auslösen (20, 24). Diese werden zwar im Niederdrucksystem des rechten Ventrikels eher toleriert als in Aortenposition, können aber im Langzeitverlauf zu Reoperationen führen. In der Nachbeobachtungsperiode von 25 Jahren aus der Veröffentlichung von Chambers et al. (5) war eine Homograftdysfunktion nur selten an der postoperativen Mortalität und Morbidität beteiligt. Die durch Homograftdysfunktion bedingte Reoperationsrate betrug für antibiotisch sterilisierte aortale Homografts nach 20 Jahren acht Prozent und liegt damit deutlich niedriger als die für Bioprothesen angegebene Reoperationsrate (Tabelle 2). In diesem Kontext sind sorgfältige Nachuntersuchungen des Homografts und insbesondere der rechtsventrikulären Funktion wichtig.
Durch die Implantation von kryokonservierten, mehr oder weniger vitalen, blutgruppengleichen, eventuell gewebetypisierten pulmonalen Homografts können die Ergebnisse vermutlich noch verbessert werden (1, 2).
Die durch die Operation bedingten langen Bypass- und Ischämiezeiten des Herzens bedeuten bei den modernen Perfusionstechniken und Möglichkeiten der Protektion des Myokards keine gravierende Einschränkung für diese Methode der Operation.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2922-2930
[Heft 46]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Hinrich Sievers
Klinik für Herzchirurgie
Medizinische Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck

Tabelle 1
Gesamtletalität und klappenspezifische Komplikationen*
Ereignis Aortenklappe Mitralklappe
Mechanische Mechanische
Klappe Bioprothese Klappe Bioprothese
(n = 198) (n = 196) p (n = 88) (n = 93) p
Gesamtletalität 0,5360,04 0,5960,04 0,26 0,6460,05 0,6760,05 0,41
klappenspezifische Komplikationen
insgesamt 0,6260,04 0,6460,04 0,64 0,7160,05 0,7960,06 0,34
Systemische Embolisation 0,1660,04 0,1560,03 0,49 0,1860,05 0,1560,04 0,61
Blutung 0,4360,04 0,2460,04 <0,001 0,4160,06 0,2860,07 0,02
Endokarditis 0,0760,02 0,0860,02 0,79 0,1160,04 0,1760,05 0,37
Klappenthrombose 0,0260,01 0,0160,01 0,33 0,0160,01 0,0160,01 0,95
perivalvulärer Rückfluß 0,0460,02 0,0260,01 0,28 0,1760,05 0,0960,06 0,05
Reoperation 0,0760,02 0,1660,04 0,07 0,2160,05 0,4760,09 0,23
strukturelles Klappenversagen 0,0060,00 0,1560,04 <0,001 0,0060,00 0,3660,08
<0,001
* Elf Jahre nach Aorten- und Mitralklappenersatz, randomisiert hinsichtlich des Prothesentyps
Plus-Minus-Werte sind Mittelwerte 6 Standardabweichung. p-Werte beziehen sich auf die Differenzen der Wahrscheinlichkeiten von ereignisfreiem Überleben zwischen Patienten mit einer mechanischen oder einer Bioprothese (12).

Tabelle 2
Komplikationsraten nach Aortenklappenersatz mit mechanischen Klappen, Bioprothesen und Autografts
Autor Akins (1) Geha (10) Chambers (5) Sievers, MUL**
Patientenanzahl - 606 131 84
Op.-Alter (Jahre) - 18-88 im Mittel 32 im Mittel 51
Follow-up (Jahre)/
Patientenjahre -/10 234 10/- 25/- 7/ Klappentyp Mechan. Klappe Bioprothese Autograft Autograft
Ereignisse (SJM*)
Thromboembolie 2,0 (0,9-2,8) 0,7 0,6 0,6
Klappenthrombose 0,2 (0,0-0,3) - - 0
Blutung 2,2 (0-7,9) 0,2 - 0
Endokarditis 0,4 (0,1-1,7) 0,9 0,4 0
Reoperation 0,4 (0-1,4) 2,7 0,8 Autograft 0,6 Autograft
0,6 Autograft 0,0 Homograft
Klappenversagen - 2,4 0,7 Autograft 0,6 Autograft
0,5 Homograft 0,0 Homograft
Paravalvuläres Leck 0,4 (0-3,4) 0,3 - 0
- nicht angegeben; *SJM St. Jude Medical (mechanische Herzklappenprothese); **MUL Medizinische Universität zu Lübeck. Ereignisse als linearisierte Raten in Prozent pro Patientenjahr (Spannweite)

Tabelle 3
Echokardiographische Ergebnisse nach Ross-Operationen (n = 84)
Insuffizienz Druckgradient Anzahl (n)
Autograft < 5 mmHg 60 (71%)
5-10 mmHg 24 (29%)
Grad 0 59 (70%)
trivial Grad 0-I 14 (17%)
leicht Grad I 8 (10%)
mäßig Grad II 2 (2%)*
mittelschwer Grad III 1 (1%)**
Homograft < 15 mmHg 75 (90%)
16-30 mmHg 9 (10%)
nicht vorhanden 77 (92%)
leicht 7 (8%)
7 Jahre Nachbeobachtungszeitraum (im Mittel 24 6 21 Monate)
* Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis
** idiopathische Medianekrose, Reoperation