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MEDIZIN: Originalarbeit

Detektion des Prostatakarzinoms

Prospektiver Vergleich von systematischer Prostatabiopsie und gezielter Biopsie mittels Fusionsbildgebung von MRT und transrektalem Ultraschall

Detecting prostate cancer—a prospective comparison of systematic prostate biopsy with targeted biopsy guided by fused MRI and transrectal ultrasound

Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 605-11; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0605

Brock, Marko; Bodman, Christian von; Palisaar, Jüri; Becker, Wolfgang; Martin-Seidel, Philipp; Noldus, Joachim

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Hintergrund: Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom wird zur Prostatabiopsie der transrektale Ultraschall (TRUS) eingesetzt. Um die etwa 50-prozentige Sensitivität der Biopsie zu erhöhen, können Bilddaten der Magnetresonanztomographie (MRT) mit dem TRUS fusioniert verwendet werden. So können suspekte Areale gezielt biopsiert werden. Es wird untersucht, ob dieses Verfahren die Detektion des Prostatakarzinoms verbessert.

Methode: 168 Patienten mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom wurden konsekutiv nach vorangegangener negativer Biopsie mit einem MRT der Prostata untersucht. Suspekte Läsionen wurden mit Hilfe der „Prostate Imaging Reporting and Data System“-Klassifikation bewertet und gezielt mittels MRT/TRUS-Fusionsbildgebung biopsiert. Zusätzlich erfolgte in gleicher Sitzung eine systematische Biopsie mit mindestens 12 Zylindern.

Ergebnisse: Bei 71 (42,3 %; 95-%-KI: 35,05–49,82) Patienten wurde ein Prostatakarzinom nachgewiesen. Die Detektionsrate der fusionsgestützten Biopsie lag bei 19 % (95-%-KI: 13,83–25,65) verglichen mit 37,5 % (95-%-KI: 30,54–45,02) bei systematischer Biopsie. Klinisch signifikante Karzinome wurden häufiger mittels gezielter Biopsie (84,4 %; 95-%-KI: 68,25–93,14) als bei systematischer Biopsie (65,1 %; 95-%-KI: 52,75–75,67) nachgewiesen. Bei unauffälligem Befund der Magnetresonanztomographie erfolgte bei sieben Patienten der Karzinomnachweis ausschließlich durch die systematische Biopsie. Der Vergleich der Biopsiezylinder zeigte für die gezielte Biopsie eine höhere Detektionsrate (16,5 % versus 6,3 %), eine höhere Infiltrationsrate (30 % versus 10 %) sowie mehr schlecht differenzierte Karzinome als bei der systematischen Biopsie (18,5 % versus 3 %). Patienten mit negativer Biopsie wurden nicht weiter beobachtet.

Schlussfolgerung: Die MRT/TRUS-Fusionsbiopsie optimiert die Detektionsrate des Prostatakarzinoms nach negativer Vorbiopsie. Auch wenn durch gezielte Biopsien mehr klinisch signifikante Karzinome detektiert werden, sollte auf die systematische Biopsie auch bei unauffälligem Befund der Magnetresonanztomographie nicht verzichtet werden.

LNSLNS

Der aktuelle Standard zur Diagnostik eines Prostatakarzinoms ist die systematische transrektale Ultraschall(TRUS)-geführte Biopsie mit 10–12 Biopsiezylindern (1). Durch die zusätzliche gezielte Biopsie suspekter hypoechoischer Areale kann die Detektionsrate des Prostatakarzinoms während der Erstbiopsie um 3,5 % gesteigert werden (2). Die Sensitivität dieser herkömmlichen Biopsie ist limitiert. Sie liegt in Autopsiestudien, in der die Prostatabiopsie mit Großflächenschnitten der gesamten Prostata verglichen wurde, bei 53 % (3, 4). Aufgrund dieser diagnostischen Unsicherheit müssen sich bei weiterbestehendem Karzinomverdacht innerhalb von 5 Jahren nach der Erstbiopsie etwa ein Drittel der Patienten einer erneuten Biopsie unterziehen, wobei dann wiederum bei 13–41 % die Karzinomdiagnose gestellt wird (5, 6). Um die Rate der falsch negativen Biopsien zu reduzieren, wird deshalb bei der Rebiopsie entweder ein extendiertes Biopsieprotokoll (Saturationsbiopsie) empfohlen oder der Zugangsweg (transperineales Mapping) modifiziert (7, 8). Gelingt schließlich der Nachweis des Prostatakarzinoms, stellt sich die Frage, ob das Ergebnis der Biopsie das histologische Tumorstadium korrekt identifizieren und somit für eine Therapieplanung oder Prognoseabschätzung herangezogen werden kann. Tatsächlich liegt das Risiko einer Fehlklassifizierung durch die herkömmliche Prostatabiopsie zwischen 21 % und 54 % (911).

Die diagnostische Genauigkeit der Prostatabiopsie hängt bedeutend von dem verwendeten bildgebenden Verfahren ab. Aufgrund der Abgrenzungsmöglichkeit der Prostata gegenüber den umliegenden Strukturen und der guten Darstellung der zonalen Prostataanatomie wird heute standardmäßig der transrektale Ultraschall mit modernen, hochauflösenden Ultraschallsonden zur Nadelführung bei der Prostatabiopsie verwendet. Allerdings ist der transrektale Ultraschall in der Vorhersage des Prostatakarzinoms selbst deutlich limitiert und zeigte in einer aktuellen Metaanalyse eine Sensitivität und Spezifität von 73,6 % und 61,3 % (12).

Neben dem herkömmlichen Graustufen-Ultraschall wurden über die letzten Jahre alternative Ultraschallverfahren etabliert, deren Anwendung zur Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms aufgrund einer noch immer inhomogenen Studienlage (Tabelle 1) in der S3-Leitlinie nicht empfohlen wird. Vielmehr wird heute neben dem Graustufen-Ultraschall zur Durchführung einer Magnetresonanztomographie geraten, wenn vorherige Biopsien kein Prostatakarzinom nachweisen konnten (13).

Diagnostische Wertigkeit bildgebender Verfahren zur Identifikation intraprostatischer PCa-Läsionen (Referenzstandard: Großflächenschnitte nach radikaler Prostatektomie
Diagnostische Wertigkeit bildgebender Verfahren zur Identifikation intraprostatischer PCa-Läsionen (Referenzstandard: Großflächenschnitte nach radikaler Prostatektomie
Tabelle 1
Diagnostische Wertigkeit bildgebender Verfahren zur Identifikation intraprostatischer PCa-Läsionen (Referenzstandard: Großflächenschnitte nach radikaler Prostatektomie

Die Magnetresonanztomographie ist anderen bildgebenden Verfahren in der Visualisierung des Prostatakarzinoms überlegen und könnte sowohl zur besseren Detektion als auch exakteren Erfassung des Tumorstadiums entscheidend beitragen (14). Die Biopsie suspekter Läsionen mit Hilfe der Magnetresonanztomographie der sogenannten „in-bore“-Biopsie stellt erhebliche Anforderungen an den Untersucher und ist aufgrund der hohen Kosten und des Untersuchungsaufwands in nur wenigen Kliniken verfügbar (15). Einen anderen Ansatz verfolgt die MRT/TRUS-Fusion, mit der zuvor angefertigte Bilddaten der Magnetresonanztomographie während der Echtzeit-Ultraschalluntersuchung verwendet werden können, um eine gezielte Biopsie suspekter Areale zu ermöglichen, die im transrektalen Ultraschall nicht sichtbar sind. Die MRT/TRUS-Fusionsbiopsie kann ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt werden und ist verglichen mit der „in -bore“-Biopsie zeit- und kostensparend (etwa 700 € für Magnetresonanztomographie plus Fusionsbiopsie versus 1 600 € für MRT plus „in-bore“-Biopsie).

Die vorliegende Studie soll den Stellenwert der MRT/TRUS-Fusionsbiopsie zur Detektion des Prostatakarzinoms kritisch untersuchen und mit der herkömmlichen systematischen 12- oder 24-fach Biopsie vergleichen.

Methode

Studiendesign

Zwischen November 2013 und Oktober 2014 wurden 168 Patienten mit Verdacht auf Vorliegen eines Prostatakarzinoms (gemäß S3-Leitlinie) in die Studie eingeschlossen (Grafik 1), wenn mindestens eines der nachfolgenden Kriterien vorlag (13):

  • suspekter Serum-PSA-Wert ≥ 4 ng/mL unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren und Alter
  • suspekter Befund der digito-rektalen Untersuchung
  • auffälliger PSA-Anstieg
  • suspekter Befund in vorheriger Prostatabiopsie (ausgedehnte High-Grade-PIN oder „atypical small acinar proliferation“
Flowchart
Flowchart
Grafik 1
Flowchart

Das Projekt wurde von der Ethik-Kommission der Ruhr-Universität Bochum genehmigt (Registrier-Nr. 4514–12). Eingeschlossen wurden Patienten mit schriftlicher Einwilligung und mindestens einer negativen systematischen Biopsie in der Vorgeschichte. Patienten mit Kontraindikationen zur Durchführung einer Magnetresonanztomographie (Allergie gegen Gadolinium-Kontrastmittel, elektronische Implantate) wurden ausgeschlossen.

Multiparametrische Magnetresonanztomographie

Alle Patienten erhielten eine multiparametrische 3 Tesla Magnetresonanztomographie (Siemens Skyra) der Prostata mit Oberflächenspule ohne Endorektalspule (Untersuchungsprotokoll online einsehbar). Zusätzlich wurden die Läsionen in drei Prostata-Risikogruppen eingeteilt (nicht evidenzbasiert). Ein PI-RADS-Punktwert von < 8 wurde als niedriges Risiko, ein Wert zwischen 8 und 12 als intermediäres Risiko und ein Wert > 12 als hohes Risiko für ein Prostatakarzinom eingestuft. Der durchschnittliche Zeitraum zwischen Magnetresonanztomographie und konsekutiver Biopsie lag bei 16 Tagen (Range: 1–21 Tage).

Bildfusion und Prostatabiopsie

Bei Identifikation von mindestens einer suspekten Zielläsion wurde der Datensatz der Magnetresonanztomographie im DICOM-Format in das Ultraschall-System (HI-Vision Preirus, Hitachi, Tokyo, Japan) eingelesen, um die suspekten Läsionen im T2-gewichteten 3D-MRT-Datensatz zu markieren. Die Patienten wurden mit einer endokavitären Endfire-Sonde (V53W, Hitachi, Tokyo, Japan) in Linksseitenlage untersucht. Jede Läsion wurde 2-fach mit Hilfe der MRT/TRUS-Fusion biopsiert (Grafik 1). Anschließend erfolgte die systematische 12-fach Biopsie. Wenn in der Bildgebung der Magnetresonanztomographie keine Zielläsion definiert werden konnte, wurde eine 24-fach Saturationsbiopsie durchgeführt. Die Entnahme der Biopsien erfolgte durch einen Urologen mit langjähriger Erfahrung in der Diagnostik des Prostatakarzinoms. Die Biopsiezylinder wurden von einem erfahrenen Uro-Pathologen untersucht. Die Einteilung der Tumoren erfolgte entsprechend den Epstein-Kriterien in klinisch signifikante (Gleason Score > 6 und/oder Prostatakarzinom-Infiltrationstiefe pro Zylinder ≥ 50 %) und insignifikante Karzinome (16).

Statistik

Die Detektionsraten des Prostatakarzinoms mit gezielter und mit systematischer Biopsie wurde verglichen und entsprechend der START-Kriterien ausgewertet (17). Unterschiede zwischen Medianwerten und Verhältnissen der deskriptiven Statistik wurden mit Hilfe des Mann-Whitney-U-Tests und des Chi-Quadrat-Tests analysiert. Die statistische Auswertung wurde mit SPSS durchgeführt. Als Signifikanzniveau wurde ein Alpha = 0,05 definiert.

Ergebnisse

Die demografischen Merkmale der untersuchten Patienten und die Ergebnisse der multiparametrischen Magnetresonanztomographie sind in Tabelle 2 aufgelistet. Alle Patienten wiesen mindestens 1 negative Vor-biopsie (1 – 7 Sitzungen) auf. Im Rahmen des Studienprotokolls wurden insgesamt 2 530 Biopsiezylinder analysiert. Davon wurden 2 136 mittels systematischer Biopsie und 394 gezielt mittels MRT/TRUS-Fusionsbiopsie entnommen. Mit Hilfe der Magnetresonanztomographie wurden 197 Zielläsionen definiert. Basierend auf der PI-RADS-Klassifikation wurden 23, 97 und 77 Zielläsionen in ein niedriges, intermediäres beziehungsweise hohes Prostatakarzinom-Risiko eingestuft. Pro Patient wurden durchschnittlich 1,2 (Range: 0–3) Läsionen bioptisch abgeklärt.

Patientencharakteristika
Patientencharakteristika
Tabelle 2
Patientencharakteristika

Die Prostatakarzinom-Detektionsrate lag insgesamt bei 42,3 % (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 35,05–49,82) (71 von 168 Patienten). Die Detektionsrate pro Patient betrug mit Hilfe der gezielten Biopsie 19 % (95-%-KI: 13,83–25,65) (32 von 168 Patienten) und mit Hilfe der systematischen Biopsie 37,5 % (95-%-KI: 30,54–45,02) (63 von 168 Patienten), p = 0,003 (Chi-Quadrat-Test). Der Anteil klinisch signifikanter Karzinome betrug bei der gezielten Biopsie 84,4 % (95-%-KI: 68,25–93,14) (27 von 32 Tumoren) und 65,1 % (95-%-KI: 52,75–75,67) (41 von 63 Tumoren) bei der systematischen Biopsie. Ein suspekter Befund mit Hilfe der Magnetresonanztomographie wurde bei 144 Patienten beschrieben. In 77 Zielläsionen mit hohem Risiko für ein Prostatakarzinom gemäß MRT-PI-RADS-Klassifikation lag die Detektionsrate der gezielten Fusionsbiopsie bei 35,1 % (95-%-KI: 25,35–46,2) (n = 27). Bei intermediärem Risiko detektierte die gezielte Biopsie in 10,3 % (10 von 97 Läsionen mit intermediärem Risiko) der Läsionen ein Karzinom. Dabei lag der Anteil klinisch signifikanter Tumoren bei hohem und intermediärem Risiko bei 85,2 % (95-%-KI: 67,52–84,08) (23 von 27 Läsionen) und 60 % (95-%-KI: 31,27–83,18) (6 von 10 Läsionen). In Läsionen mit einem niedrigen Risiko wurden keine Karzinome durch die gezielte Biopsie nachgewiesen.

Bei 24 Patienten konnte mit Hilfe der Magnetresonanztomographie keine Zielläsionen definiert werden. Dennoch erfolgte in 7 Fällen durch die systematische Biopsie ein Karzinomnachweis. Davon waren 3 Tumoren klinisch relevant. Einen detaillierten Vergleich zwischen gezielter und systematischer Biopsie zeigt die Tabelle 3. Ohne die kombinierte Anwendung beider Biopsieverfahren wären bei der alleinigen systematischen Biopsie 8 Tumoren (11,3 %) übersehen worden. Die Detektion erfolgte in diesen Fällen allein durch die gezielte Fusionsbiopsie. Die Zielläsionen waren zu 50 % in ventralen Prostatasektoren lokalisiert und hatten in der Bildungebung mit Hilfe der Magnetresonanztomographie einen durchschnittlichen Durchmesser von 13,4 mm bei einem PI-RADS-Punktwert von durchschnittlich 13,7 Punkten. Nach histologischer Analyse waren 100 % dieser Tumoren klinisch signifikant. Umgekehrt wären bei der alleinigen gezielten Fusionsbiopsie 39 Karzinome (54,9 %) übersehen worden. Der Anteil insignifikanter Tumoren nach der Epstein-Klassifikation betrug 44 %.

Prostatakarzinom-Detektionsraten pro Patient aufgeteilt nach Biopsietechnik und klinischer Signifikanz
Prostatakarzinom-Detektionsraten pro Patient aufgeteilt nach Biopsietechnik und klinischer Signifikanz
Tabelle 3
Prostatakarzinom-Detektionsraten pro Patient aufgeteilt nach Biopsietechnik und klinischer Signifikanz

Die Analyse der einzelnen Biopsiezylinder zeigte ein Prostatakarzinom in 199 (7,9 %) der 2 530 Zylinder. Durchschnittlich wurden pro Patient 15,1 Zylinder (gezielt 2,3; systematisch 12,7) entnommen. Die Detektionsrate für das Prostatakarzinom der gezielten Biopsie betrug 16,5 % (65 von 394 Zylindern) verglichen mit 6,3 % (134 von 2 136 Zylindern) der systematischen Biopsie. Die mediane Infiltrationsrate des Prostatakarzinoms in Zylindern der gezielten Biopsie (30 %) war signifikant höher als in Zylindern aus systematischen Biopsien (10 %), p < 0,001 (Mann-Whitney-U-Test). Die Verteilung der Differenzierungsgrade (Grafik 2) zeigte signifikant häufiger schlecht differenzierte Karzinome mit einem Gleason-Score ≥ 4 + 4 bei der gezielten Biopsie, p < 0,001 (Chi-Quadrat-Test).

Diskussion

Die vorliegende Studie beschreibt einen neuen Ansatz zum bioptischen Nachweis des Prostatakarzinoms durch Kombination der gezielten MRT/TRUS-Fusionsbiopsie mit der systematischen Biopsie nach negativer Vorbiopsie. Die Fusionsbiopsie detektierte bei 19 % der Patienten ein Prostatakarzinom und führte bei gleichzeitiger Anwendung der systematischen Biopsie zur Steigerung der Gesamtdetektionsrate auf 42,3 %. Zum größten Teil (84,4 %) waren die mit Hilfe der gezielten Biopsie detektierten Karzinome klinisch signifikant. Die Detektionsrate der Prostatakarzinome der gezielten Fusionsbiopsie korrelierte dabei direkt mit der PI-RADS-Klassifikation der suspekten Läsionen in der Bildgebung der Magnetresonanztomographie.

Zur Bewertung der Fusionsbiopsie in der vorliegenden Arbeit kann die Detektionsrate einer Studie mit 2 526 Patienten herangezogen werden, die ebenfalls ein Kollektiv nach negativer Vorbiopsie untersuchte (18). Die Nachweisrate betrug bei der ersten 6-fach Re-Biopsie 17 % und reduzierte sich mit jeder weiteren Biopsiesitzung auf 14 %, 11 % und schließlich 9 %. Die Diagnose des Prostakarzinoms kann demnach durch eine enge Verlaufsbeobachtung sichergestellt werden. Andererseits ist von einer hohen psychischen und physischen Belastung der Patienten durch die wiederholten Biopsiesitzungen auszugehen. Die Detektionsrate der Fusionsbiopsie in unserer Serie betrug 19 % unter Entnahme von durchschnittlich 2,3 gezielten Biopsiezylindern bei bis zu 7 Vorbiopsien. Die Reduktion der Detektionsrate mit Anzahl der Vorbiopsien wie bei Saturationsbiopsien wurde in anderen Studien zur Fusionsbiopsie nicht nachgewiesen (19, 20).

Aufgrund einer insuffizienten Visualisierung des Prostakarzinoms basierten bisherige Untersuchungsprotokolle der Rebiopsie nicht auf der gezielten Gewebeentnahme. Vielmehr wurde postuliert, dass die Sensitivität der Rebiopsie steigt, wenn die Anzahl der Biopsien verdoppelt wird (Saturationsbiopsie) oder der Zugangsweg (transperineales Mapping) modifiziert wird. So konnte eine große Studie mit 1 056 Patienten nachweisen, dass die Detektionsrate mit signifikant von 24,9 % auf 32,7 % steigt, wenn man während der Rebiopsie anstelle einer 12- bis 14-fach Biopsie eine Saturationsbiopsie mit 20–24 Zylindern durchführt. 40,1 % der mittels Saturationsbiopsie detektierten Karzinome waren klinisch insignifikant (21). Der Anteil schwerer Komplikationen steigt mit zunehmender Anzahl der transrektal entnommenen Biopsiezylinder in aktuellen Serien zur Saturationsbiopsie auf bis 6,1 % an (22). Die häufigste Komplikation (81 % der Krankenhauseinweisungen) nach Prostatabiopsie ist die akute bakterielle Prostatitis (23). Die Infektionsrate der transperinealen Biopsie (1,2 %) scheint geringer als bei der transrektalen Biopsie zu sein (24). Mittels transperinealer Mapping-Biopsie (bis zu 54 Zylinder) konnten Taira et al. bei der ersten und zweiten Rebiopsie eine Detektionsrate des Prostatakarzinoms von 41,7 % und 34,4 % erzielen. Tumore mit einer Gleason-Score ≤ 6 wurden bei 45 % der Patienten detektiert. Der Einsatz der transperinealen Mapping-Biopsie wird allerdings durch die Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie und dem hohen Risiko (bis zu 11,1 %) einer akuten Harnretention limitiert (24). Unter Verwendung von deutlich weniger Biopsiezylindern (durchschnittlich 15,1) betrug die Gesamtdetektionsrate in unserer Studie 42,3 %. Ebenso lag der Gesamtanteil von klinisch insignifikanten Karzinomen mit 29,6 % niedriger als bei der Saturationsbiopsie oder Mapping-Biopsie.

Das Ziel der Fusionsbiopsie ist es, ein Prostatakarzinom mit möglichst wenigen Biopsien zu detektieren und gleichzeitig ein korrektes histologisches Grading und Staging zur Prognoseeinschätzung und Therapieplanung zu liefern (Abbildung). In unterschiedlichen Studienprotokollen konnten mit der gezielten Fusionsbiopsie Prostatakarzinom-Detektionsraten zwischen 23,7 und 82,1 % erzielt werden (25). Vourganti et al. untersuchte 195 Patienten mit suspekten MRT-Läsionen nach negativer Vorbiopsie mit Hilfe des PercNav-Systems und detektierte bei Kombination von gezielter und systematischer transrektaler Biopsie bei 37,4 % ein Prostatakarzinom. Die Detektion von Karzinomen mit einem Gleason-Score ≥ 8 bei 21 Patienten war dabei im Wesentlichen auf die gezielte Biopsie zurückzuführen (20). Die Ergebnisse wurden von Sonn et al. trotz Verwendung eines anderen Fusionssystems bestätigt. In einer Kohorte aus 105 Patienten mit bis zu 3 negativen Vorbiopsien lag die Detektionsrate des Prostatakarzinoms bei 34 %, wobei die gezielte Biopsie (91 %) mehr klinisch signifikante Tumore als die systematische Biopsie (54 %) detektierte (19). Die vorliegende Studie bestätigt die Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen unter Verwendung der „Realtime Virtual sonography“ (RVS)-Fusionstechnik hinsichtlich der verbesserten Gesamtdetektionsrate und dem höheren Anteil klinisch signifikanter Tumore.

MRT/TRUS-Fusionsbiopsie
MRT/TRUS-Fusionsbiopsie
Abbildung
MRT/TRUS-Fusionsbiopsie

Einen bedeutenden Stellenwert in dem Biopsieprotokoll der Autoren hatte aber auch die systematische Prostatabiopsie. Bei unauffälliger Bildgebung mit Hilfe der Magnetresonanztomographie oder Läsionen, die nach PI-RADS-Kriterien nur ein geringes Risiko für ein Prostatakarzinom aufwiesen, konnte die systematische 12- oder 24-fach Biopsie in 39 Fällen (17 insignifikant und 22 signifikant) ein Karzinom nachweisen. Kuru et al. verwendeten eine transperineale Fusionsbiopsie und detektierten bedingt durch die systematische Biopsie in 14,9 % der Patienten mit unauffälliger Bildgebung mit Hilfe der Magnetresonanztomographie ein Prostatakarzinom (26). Die Rate an falsch negativen Befunden der Fusionsbiopsie könnte sich einerseits durch die Limitationen der Bildgebung mit Hilfe der Magnetresonanztomographie bei der Visualisierung klinisch insignifikanter Karzinome erklären (27). Andererseits könnten Fehler bei der Erhebung und Übermittlung der Befunde der Bildgebung mit Hilfe der Magnetresonanztomographie dazu geführt haben, dass suspekte Läsionen bei der gezielten Biopsie ausgespart wurden. Die Ergebnisse der Fusionsbiopsie sind direkt mit der Expertise des Radiologen und der Qualität der Magnetresonanztomographie-Aufnahmen assoziiert. Weitere Fehler können bei der MRT/TRUS-Fusion selbst auftreten. Zu vermeiden sind eine unterschiedliche Harnblasenfüllung während der Magnetresonanztomographie oder eine zu starke Kompression der Prostatakontur durch die Ultraschallsonde. Dies führt leicht zu einer ungenauen Adjustierung von Magnetresonanztomographie und Echtzeit-TRUS.

Limitationen

Die Aussagekraft der Studie wird durch das fehlende Follow-Up der Patienten mit negativem Biopsieresultat limitiert, weil die Anzahl an Tumorbefunden in späteren Biopsiesitzungen nicht erhoben wurde. Ein Vergleich der Befunde der Bildgebung mit Hilfe der Magnetresonanztomographie mit den Großflächenschnitten nach Prostatektomie würde möglicherweise weitere Läsionen nachweisen, die in der Bildgebung mit Hilfe der Magnetresonanztomographie übersehen worden waren. Die exakte Rate falsch negativer Befunde der Prostatabiopsie bleibt daher unklar. Der Einfluss der Lernkurve der Fusionstechnik wurde in unserer Studie nicht berücksichtigt. Trotz der langjährigen Erfahrung des Untersuchers in der Anwendung unterschiedlicher bildgebender Verfahren zum Nachweis des Prostatakarzinoms und einer zuvor durchgeführten Pilot-Studie zur MRT/TRUS-Fusion könnten einige der Zielläsionen verfehlt worden sein (28). Unklar bleibt auch, ob die reduzierte Anzahl von Biopsiezylindern in der Kohorte der Autoren im Vergleich zu extendierten Biopsieprotokollen wie der Saturationsbiopsie zu weniger Komplikation geführt hat. Diese Frage könnte durch eine prospektive randomisierte Studie mit zwei Biopsiekollektiven beantwortet werden.

Fazit

Die MRT/TRUS-Fusionsbiopsie ist eine vielversprechende Methode zur Detektion des Prostatakarzinoms nach negativer Vorbiopsie. Die Kombination von gezielten Biopsien aus suspekten MRT-Läsionen mit einer systematischen 12-fach Biopsie steigert die Gesamtdetektionsrate und detektiert mehr klinisch relevante Karzinome. Basierend auf den Daten der Autoren kann auf die Entnahme zusätzlicher fusionsgestützter Biopsien bei Läsionen mit niedrigem MRT-Risikoprofil verzichtet werden. Die systematische Biopsie bleibt auch bei unauffälliger Bildgebung mit Hilfe der Magnetresonanztomographie obligat. Die alleinige gezielte Biopsie und der Verzicht auf die systematische Biopsie können nicht empfohlen werden. So vielversprechend die Möglichkeiten der Fusionsbiopsie mit Hilfe der Magnetresonanztomographie erscheinen, so sorgfältig müssen sie weiterhin wissenschaftlich überprüft werden. Bisher existiert keine einheitliche technische Standardisierung oder Ausbildungssystematik für diese Methodik, so dass ein hohes Maß an Untersuchererfahrung erforderlich scheint. Da die MRT/TRUS-Fusion zur Primärdiagnose des Prostatakarzinoms in der aktuellen S3-Leitlinie noch nicht berücksichtigt wurde, sollte der Stellenwert dieser Methode in größeren multizentrischen Studien untersucht werden.

Interessenkonflikt

Dr. Brock erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit sowie Reise- und Übernachtungskosten von Hitachi Medical Systems.

Die übrigen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 02. 02. 2015, revidierte Fassung angenommen: 30. 06. 2015

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Marko Brock
Marien Hospital Herne, Urologische Klinik
Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum
Widumer Straße 8
44627 Herne
marko.brock@marienhospital-herne.de

Zitierweise
Brock M, von Bodman C, Palisaar J, Becker W, Martin-Seidel P, Noldus J: Detecting prostate cancer—a prospective comparison of systematic prostate biopsy with targeted biopsy guided by fused MRI and transrectal ultrasound. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 605–11. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0605

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eKasten:
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Klinik für Urologie, Marien Hospital Herne, Ruhr-Universität Bochum: Dr. med. Brock, Dr. med. von Bodman, Dr. med. Palisaar, Prof. Dr. med. Noldus
Radiologische Gemeinschaftspraxis Herne: Dr. med. Becker, Dr. med. Martin-Seidel
MRT/TRUS-Fusionsbiopsie
MRT/TRUS-Fusionsbiopsie
Abbildung
MRT/TRUS-Fusionsbiopsie
Flowchart
Flowchart
Grafik 1
Flowchart
Diagnostische Wertigkeit bildgebender Verfahren zur Identifikation intraprostatischer PCa-Läsionen (Referenzstandard: Großflächenschnitte nach radikaler Prostatektomie
Diagnostische Wertigkeit bildgebender Verfahren zur Identifikation intraprostatischer PCa-Läsionen (Referenzstandard: Großflächenschnitte nach radikaler Prostatektomie
Tabelle 1
Diagnostische Wertigkeit bildgebender Verfahren zur Identifikation intraprostatischer PCa-Läsionen (Referenzstandard: Großflächenschnitte nach radikaler Prostatektomie
Patientencharakteristika
Patientencharakteristika
Tabelle 2
Patientencharakteristika
Prostatakarzinom-Detektionsraten pro Patient aufgeteilt nach Biopsietechnik und klinischer Signifikanz
Prostatakarzinom-Detektionsraten pro Patient aufgeteilt nach Biopsietechnik und klinischer Signifikanz
Tabelle 3
Prostatakarzinom-Detektionsraten pro Patient aufgeteilt nach Biopsietechnik und klinischer Signifikanz
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  • Einfache Lösung
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 149; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0149a
    Fox, Thomas
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 149; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0149b
    Brock, Marko

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