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MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Beatmungstherapie und Extrakorporalverfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz

Clinical practice guideline: Mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory insufficiency

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(50): 840-7; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0840

Fichtner, Falk; Mörer, Onnen; Laudi, Sven; Weber-Carstens, Steffen; Nothacker, Monika; Kaisers, Udo

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Hintergrund: Invasive Beatmung ist für Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz lebensrettend. In einer deutschen Prävalenzstudie wurden 13,6 % der Intensivstationspatienten > 12 Stunden invasiv beatmet, davon 20 % wegen eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS). Für diese Patientengruppen gibt die S3-Leitlinie erstmals Empfehlungen zum gesamten Behandlungspfad (Indikationen, Beatmungsverfahren/-parameter, Begleittherapien, Maßnahmen bei therapierefraktärer Gasaustauschstörung, Entwöhnung, Folgeversorgung).

Methode: Die Leitlinienerstellung orientierte sich an der internationalen GRADE-Methodik. Einer systematischen Literaturrecherche folgten die Bewertung der Evidenzqualität, eine Nutzen-Risiko-Abwägung und die interdisziplinäre Konsensfindung.

Ergebnisse: Für Patienten mit schwerem ARDS wird primär die invasive Beatmung vorgeschlagen. In anderen Patientengruppen kann nichtinvasive Beatmung die Sterblichkeit reduzieren. Muss invasiv beatmet werden, erscheinen Beatmungsverfahren mit ungehinderter Spontanatmung vorteilhaft (Evidenzqualität [EQ]: sehr niedrig). Protektive Beatmungseinstellungen (höherer positiver endexspiratorischer Druck, niedriges Tidalvolumen, begrenzter Spitzendruck) verbessern die Überlebenschance von ARDS-Patienten (EQ: hoch). Bei schwerer Gasaustauschstörung vermindert Bauchlagerung die Sterblichkeit (EQ: hoch). Für den Einsatz veno-venöser extrakorporaler Membranoxygenierung (vvECMO) gibt es bisher keinen belegten Überlebensvorteil. Frühmobilisation und Weaning-Protokolle können die Beatmungsdauer reduzieren (EQ: moderat).

Schlussfolgerung: Bei invasiver Beatmung werden protektive Beatmungseinstellungen, frühzeitige Spontanatmung und Mobilisation, Weaning-Protokolle sowie bei schwerer Gasaustauschstörung Bauchlagerung empfohlen. Für ARDS-Patienten mit therapierefraktärer Gasaustauschstörung wird die Verlegung an ARDS/ECMO-Zentren und eine restriktive Indikationsstellung für Extrakorporalverfahren empfohlen.

LNSLNS

Die invasive Beatmung über Tubus oder Trachealkanüle ist eine essenzielle Therapie für Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz unterschiedlicher Genese und ist eine der häufig angewendeten maschinellen Therapieverfahren auf Intensivstationen. So wurden 13,6 % der im Rahmen einer deutschen Prävalenzstudie erfassten, auf Intensivstationen aufgenommenen Patienten > 12 Stunden invasiv beatmet, die Prävalenz des akuten Atemnotsyndroms (ARDS, „acute respiratory distress syndrome“) bei invasiv beatmeten Patienten lag bei 20 % (1).

Trotz einer großen Anzahl von Studien zur invasiven Beatmung fehlte es bislang an einer umfassenden klinischen Behandlungsleitlinie, die auf einer systematischen Literaturrecherche und -bewertung basiert.

Die aktuelle Versorgungsqualität invasiv beatmeter Patienten ist inhomogen, zum Beispiel werden einfache und überlebensverbessernde Maßnahmen wie die Begrenzung von Atemzugvolumen und Beatmungsspitzendruck nur bei circa zwei Drittel der Patienten mit ARDS klinisch umgesetzt (2). Gleichzeitig werden technisch verbesserte und daher leichter anwendbare extrakorporale Gasaustauschverfahren häufiger sowie teilweise unkritisch eingesetzt, ohne dass für das spezifische Einsatzspektrum eine ausreichende wissenschaftliche Evidenz vorliegt (3).

Die neue S3-Leitlinie bietet nun eine evidenzbasierte Informationsquelle und Entscheidungshilfe zu den mit invasiver Beatmung und extrakorporalen Verfahren assoziierten klinischen Fragestellungen bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz. Der Leitlinientext folgt dem praktischen Behandlungsablauf auf der Intensivstation. Nacheinander werden Indikationen und gegebenenfalls Alternativen zur invasiven Beatmung, Wahl des Beatmungsmodus, Einstellung der Beatmungsparameter, begleitende Maßnahmen, Vorgehen bei therapierefraktärer Gasaustauschstörung sowie Entwöhnung und Folgeversorgung nach invasiver Beatmung diskutiert.

Mit der vorliegenden Zusammenfassung erhält der Leser einen Überblick über diese neue S3-Leitlinie und eine Darstellung ihrer Schlüsselempfehlungen. Die vollständige Langversion ist frei verfügbar auf dem Portal der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001–021.html).

Methodik

Die Leitliniengruppe wurde methodisch von Vertretern der AWMF unterstützt und bestand aus 59 Mandatsträgern (21 Fachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz), darunter Repräsentanten aller Fachdisziplinen und Professionen des Behandlungsteams einer Intensivstation sowie Patientenvertreter (eKasten). Im vierjährigen Entwicklungszeitraum der Leitlinie gaben alle Gruppenmitglieder Erklärungen zu möglichen Interessenkonflikten, die bewertet wurden, ab. Im Falle relevanter Interessenkonflikte enthielten sich die Mitglieder in den Abstimmungen zu den jeweiligen Empfehlungen. Die detaillierte Beschreibung der Interessenkonflikte erfolgt im Leitlinienreport.

Methodisch folgt die Leitlinie dem Ansatz der internationalen GRADE-Arbeitsgruppe (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) (4).

Die systematische Literaturrecherche erfolgte in PubMed, Embase, Cochrane sowie internationalen Leitliniendatenbanken (Beginn Suchzeitraum: unbeschränkt; Ende Suchzeitraum: Hauptrecherche bis Dezember 2014; Aktualisierungsrecherche [nur Metaanalysen/randomisierte kontrollierte Studien] bis Juni 2016).

Die Literatur wurde themenbezogen nach einheitlichen Kriterien selektiert, die ausgewählten Studien nach Studientyp sortiert und eine circa 3 500 Studien umfassende Volltext-Datenbank erstellt (Beispiel PRISMA-Schema (eGrafik).

Flussdiagramm Literaturrecherche und -selektion S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“
Flussdiagramm Literaturrecherche und -selektion S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“
eGrafik
Flussdiagramm Literaturrecherche und -selektion S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“

Für die Literaturbewertung wurden nationale und internationale Leitlinien geprüft und relevante Inhalte qualitativ hochwertiger Leitlinien übernommen. Danach wurden aktuelle Metaanalysen analysiert und bewertet. Fehlten verwertbare Metaanalysen, erfolgten Analyse und Bewertung von randomisierten kontrollierten Studien (RCT, „randomized controlled trials“) beziehungsweise Studien niedrigerer Evidenzqualität in Evidenztabellen. Abschließend wurde die Literatur zu jeder Fragestellung in Form eines Evidenzprofils zusammengefasst und qualitativ bewertet (Evidenzqualität [EQ]: 5 Kategorien), (eTabelle 1) (5).

Bewertung Evidenzqualität und Festlegung Empfehlungsstärken nach GRADE (5, 6)
Bewertung Evidenzqualität und Festlegung Empfehlungsstärken nach GRADE (5, 6)
eTabelle 1
Bewertung Evidenzqualität und Festlegung Empfehlungsstärken nach GRADE (5, 6)

Insgesamt liegen den Leitlinien- Empfehlungen 297 bewertete Arbeiten zugrunde.

Für Inhalt und Stärke jeder Empfehlung wurden auf dieser Evidenzgrundlage Nutzen und Risiko einer bestimmten Therapiemaßnahme bewertet (3 Kategorien), (eTabelle 1) (6). Dabei wurden auch klinische Erfahrungen, Patientenpräferenzen sowie eine Einschätzung benötigter Ressourcen berücksichtigt. Die Empfehlungsstärke ist somit nicht grundsätzlich an die vorangehend eingeschätzte Qualität der zugrunde liegenden Evidenz gebunden.

Über die Empfehlungen wurde innerhalb der Leitliniengruppe individuell und pro Fachgesellschaft zweistufig abgestimmt.

Im Folgenden werden Schlüsselempfehlungen vorgestellt, von denen die Leitliniengruppe einen besonderen Patientennutzen oder aber die Abwendung von Schaden für den Patienten erwartet. Weiterhin stellen wir Empfehlungen vor, die von der gegenwärtigen klinischen Praxis abweichen oder anhaltend kontrovers diskutiert werden.

Definition der akuten respiratorischen Insuffizienz

Die akute respiratorische Insuffizienz ist nicht einheitlich definiert. Zentrales Symptom wacher Patienten ist Luftnot, zudem sind Bewusstseinsstörungen wichtige klinische Zeichen. Mittels Blutgasanalyse lassen sich Hypoxämie, Hyperkapnie sowie Mischformen unterscheiden, jedoch fehlen einheitliche Grenzwerte und Definitionen. Im Alltag erfolgt die invasive Beatmung von Patienten aufgrund der klinischen Annahme des Behandlungsteams, dass eine akute hypoxämische/hyperkapnische respiratorische Insuffizienz vorliege. Daher wird vorgeschlagen, die Leitlinie unabhängig von der unscharfen Definition der akuten respiratorischen Insuffizienz immer anzuwenden, wenn das Behandlungsteam annimmt, einen Patienten invasiv beatmen zu müssen, oder über die Etablierung eines extrakorporalen Verfahrens nachdenkt. Für das Krankheitsbild des ARDS folgt die Leitlinie der Berlin-Definition (eTabelle 2) (7).

Definition des akuten Atemnotsyndroms (Berlin Definition) (2012) (7)
Definition des akuten Atemnotsyndroms (Berlin Definition) (2012) (7)
eTabelle 2
Definition des akuten Atemnotsyndroms (Berlin Definition) (2012) (7)

Indikationen für die invasive Beatmung

Für Patienten mit schwerem ARDS wird vorgeschlagen, diese primär invasiv zu beatmen (Expertenkonsens, schwache Empfehlung). Die Empfehlung gründet auf der Abwägung eines hier nicht sicher nachgewiesenen Nutzens nichtinvasiver Beatmung gegenüber möglichen, relevanten Schäden (verspätete, notfallmäßige Intubation mit Hypoxämierisiko).

Dagegen wird für alle andere Patientengruppen mit akuter respiratorischer Insuffizienz vorgeschlagen, einen Versuch mit nichtinvasiver Beatmung durchzuführen (EQ + bis ++++; starke/schwache Empfehlungen).

Zur palliativen Behandlung von Patienten wird auch die Linderung von Luftnot angestrebt (8). Hierbei wird empfohlen, frühzeitig zu klären, inwieweit die Durchführung nichtinvasiver oder invasiver Beatmung dem Patientenwunsch entspricht (Expertenkonsens, starke Empfehlung).

Wahl des Beatmungsverfahrens

Trotz der großen Vielfalt verfügbarer Beatmungsverfahren (Tabelle) wird klinisch nur eine begrenzte Anzahl davon regelhaft verwendet. Bei einer kontrollierten Beatmung übernimmt ein Beatmungsgerät die gesamte Atemarbeit. Wird nur ein Teil der Atemarbeit maschinell übernommen, spricht man von assistierter Beatmung. Hierbei wird Spontanatmung ermöglicht und unterstützt (Beatmungsverfahren zur Unterstützung der Spontanatmung).

Für die Wahl des Beatmungsverfahrens ist immer zu klären, ob eine Spontanatmung ermöglicht werden kann. Eine zu tiefe Sedierung ist mit erhöhter Langzeitsterblichkeit assoziiert (9). Daher wird als Sedierungsziel grundsätzlich ein möglichst wacher Patient mit erhaltener Spontanatmung angestrebt (10). Zur Wahl des Beatmungsverfahrens wird vorgeschlagen, frühzeitig ein assistierendes Beatmungsverfahren zur Ermöglichung von Spontanatmung einzusetzen (EQ +; schwache Empfehlung).

Bei Patienten mit schwerem ARDS wurde hingegen in einer einzelnen multizentrischen RCT durch Muskelrelaxation mit Verhinderung von Spontanatmung eine signifikante Reduktion der 28-Tage-Sterblichkeit (Kontrolle 33,3 % versus Cis-Atracurium 23,7 %) erreicht (11). Aufgrund der eingeschränkten methodischen Qualität dieser Studie und den gleichzeitigen Risiken von Übersedierung und prolongierter Zwerchfellinaktivität kann für Patienten mit schwerem ARDS derzeit keine Empfehlung für oder gegen die Ermöglichung der Spontanatmung innerhalb der ersten 48 Stunden der invasiven Beatmung gegeben werden (EQ ++; kein Empfehlungsgrad).

Aufgrund der geringen Quantität und Qualität publizierter Forschungsergebnisse konnte die Leitliniengruppe kein spezielles Beatmungsverfahren als vorteilhaft identifizieren. Um Patientenschaden zu vermeiden, wird jedoch empfohlen, keine Hochfrequenzbeatmung („high frequency oscillation ventilation“ [HFOV]) bei erwachsenen Patienten mit ARDS anzuwenden (EQ ++++; starke Empfehlung), da die neueste Metaanalyse (12) keinen Überlebensvorteil, eine letzte große RCT (13) jedoch einen signifikanten Anstieg der Krankenhaussterblichkeit durch HFOV im Vergleich zu konventioneller protektiver Beatmung (Krankenhaussterblichkeit: HFOV 47 % versus Kontrolle 35 %) nachwies.

Einstellung der Beatmungsparameter

Positiver endexspiratorischer Druck (PEEP)

PEEP soll einer Abnahme der funktionellen Residualkapazität entgegenwirken. Mögliche wichtige Nebenwirkungen sind die Überdehnung belüfteter Lungenareale, eine Herzzeitvolumenabnahme sowie intrazerebrale Druckanstiege.

Aufgrund der in zwei Metaanalysen über je drei multizentrische RCT nachgewiesenen Reduktion der Intensivstations- und Krankenhaussterblichkeit (Anwendung von höherem PEEP im Vergleich zur konventionellen Beatmung/niedrigerem PEEP: Reduktion der Intensivstations[ITS]-sterblichkeit von 56,3 % auf 37,6 %, Reduktion Krankenhaussterblichkeit von 39,1 % auf 34,1 % [14, 15]) wird für ARDS-Patienten die Beatmung mit einem höheren PEEP empfohlen (EQ ++++; starke Empfehlung).

Die Anwendung der so genannten ARDS-Network-Tabellen zur PEEP-Einstellung ist am besten belegt und methodisch einfach. Sie lässt jedoch individuelle atemmechanische Begebenheiten unberücksichtigt (EQ ++; schwache Empfehlung).

Inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2)

In Beobachtungsstudien ausgewählter Patientengruppen war Hyperoxie mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert (16). Gleichzeitig waren unter restriktiver Einstellung der FiO2 bei invasiv beatmeten Patienten keine erhöhte Sterblichkeit- oder Organversagensrate zu beobachten (17). Daher wird vorgeschlagen, bei invasiv beatmeten Patienten den niedrigsten möglichen FiO2-Wert zu wählen, um eine arterielle Ziel-Sauerstoffsättigung (SaO2) von 90–94 % beziehungsweise einen arteriellen Sauerstoffpartialdruck (PaO2) von 60–80 mm Hg (8,0–10,7 kPa) zu erreichen (Expertenkonsens, schwache Empfehlung).

Tidalvolumen

Hohe Tidalvolumina (Vt) können durch Überdehnung einen zusätzlichen beatmungsassoziierten Lungenschaden verursachen.

Da in zwei Metaanalysen (18, 19) eine Sterblichkeitsreduktion durch niedrige Tidalvolumina bei ARDS-Patienten nachgewiesen wurde (Reduktion der Krankenhaussterblichkeit von 43,2 % auf 34,5 % [19]), wird die Beatmung von ARDS-Patienten mit einem Vt ≤ 6 mL/kg Standardkörpergewicht (Standard-KG) empfohlen (EQ+++; starke Empfehlung).

Auch für invasiv beatmete Patienten ohne ARDS wurden in Metaanalysen positive Effekte auf kritische Outcome-Variablen nachgewiesen (Metaanalyse [20]: Reduktion postoperativer Komplikationen von 14,7 % [Vt > 8 mL/kg Standard-KG] auf 8,7 % [V< 8 mL/Standard-KG]).

Für Patienten ohne ARDS wird somit die Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen empfohlen (Vt 6–8 mL/kg Standard-KG) (EQ +++; starke Empfehlung).

Inspiratorischer Beatmungsdruck

Den inspiratorischen Beatmungsdruck zu begrenzen, um ein Barotrauma zu verhindern, ist Bestandteil lungenprotektiver Beatmung. In einer Metaanalyse (19) wurde eine Reduktion der Sterblichkeit nur in den drei Studien nachgewiesen, in denen der inspiratorische Druck der Kontrollgruppe über 31 cm H2O lag (Sterblichkeit 31,9 % [protektive Beatmung] versus 42,6 % [Kontrollgruppe]). Bei Patienten mit ARDS ist daher der endinspiratorische Atemwegsdruck auf ≤ 30 cm H2O zu begrenzen (EQ +++; starke Empfehlung).

Begleitende Maßnahmen

Sedierung, Analgesie, Delirmanagement

Die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ (10) wurden übernommen. Die starken Empfehlungen für die Anwendung der Richmond-Agitation-Sedation-Scale (RASS) mit einem Zielwert von 0 bis −1 bei intensivmedizinisch behandelten Patienten, bei denen keine Kontraindikationen für eine geringe Sedierungstiefe vorliegen, und für eine individuell adaptierte Schmerztherapie, sind für die Entwöhnung von der invasiven Beatmung besonders hervorzuheben.

Frühmobilisation

Die Empfehlungen der S2e-Leitlinie Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen (21) wurden unter Berücksichtigung neuerer Studien übernommen: Frühmobilisation (≤ 72 h nach Aufnahme auf die Intensivstation) wird als sichere Maßnahme, die zu einem verbesserten Ergebnis (reduzierte ITS- und Krankenhausverweildauer) beiträgt, angesehen und wird daher unter Beachtung von Kontraindikationen stark empfohlen.

Stressulcusprophylaxe

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) empfahl 2013 den Verzicht auf eine alkalisierende Stressulkusprophylaxe bei enteral ernährten Patienten und eine individuelle Entscheidung bei parenteral ernährten kritisch kranken Patienten (22). In einer neueren Metaanalyse waren in der Subgruppenanalyse adäquat randomisierter Studien keine relevanten Effekte auf die Rate von Pneumonien und klinisch relevanten Gastrointestinalblutungen nachweisbar. Daher wird empfohlen, auf die routinemäßige Gabe von H2-Blockern oder Protonenpumpeninhibitoren zur Stressulkusprophylaxe bei invasiv beatmeten Patienten zu verzichten (EQ ++; starke Empfehlung).

Tracheotomie

Aufgrund fehlender hochwertiger Studien schließt sich die Leitliniengruppe den in mehreren internationalen Leitlinien (2325) als Expertenkonsens formulierten Empfehlungen an, stets eine individuelle Einschätzung zur Notwendigkeit einer Tracheotomie abzugeben.

Zum Tracheotomiezeitpunkt existieren zahlreiche RCT sowie zwei aktuelle Metaanalysen mit widersprüchlichen Aussagen (26, 27). Die Subgruppenanalyse zur 1-Jahres-Sterblichkeit ergab keinen signifikanten Effekt durch eine Frühtracheotomie (Tracheotomie innerhalb einer Woche nach Intubation; Metaanalyse, 788 Patienten, Frühtracheotomie 49,7 % versus Spättracheotomie 53,4 %). Auch eine Reduktion der ventilatorassoziierten Pneumonierate war nicht nachweisbar (27). Demgegenüber ist die Gefahr einer unnötigen Tracheotomie belegt (Metaanalyse, 2 689 Patienten, Rate tatsächlich durchgeführter Tracheotomien: Frühtracheotomie-Gruppe 86,7 % versus Spättracheotomie-Gruppe 53,4 %) (26). Daraus wird eine Empfehlung gegen die Frühtracheotomie bei invasiv beatmeten Patienten abgeleitet (EQ +++; starke Empfehlung).

Maßnahmen bei schwerer oder therapierefraktärer Gasaustauschstörung

Rekrutierungsmanöver

In einer Metaanalyse zur Anwendung von Rekrutierungsmanövern (RM), das heißt Beatmungsmanövern, bei denen durch Erhöhung des inspiratorischen Spitzendruckes die Wiedereröffnung atelektatischer Lungenareale angestrebt wird, war die Krankenhaussterblichkeit in der Behandlungsgruppe (36 %) im Vergleich zur Kontrollgruppe (42 %) reduziert (Relatives Risiko [RR] 0,84, 95-%-Konfidenzintervall [0,74; 0,95]). Viele Studien nutzten dabei RM aber in einem Maßnahmenbündel und hatten ein hohes Biasrisiko (28). In den Studien mit niedrigem Bias wurde kein sterblichkeitsvermindernder Effekt beobachtet. Daher wird, im bewussten Widerspruch zur internationalen Sepsis-Leitlinie (29), keine Empfehlung für oder gegen die Durchführung von Rekrutierungsmanövern bei ARDS-Patienten gegeben.

Bauchlagerung

Die Empfehlungen der S2e-Leitlinie zur Lagerungstherapie (21) wurden geprüft und mit der aktuellen Literatur verglichen. Die frühzeitig nach Diagnose eines schweren akuten Lungenversagens (hier: PaO2/FiO2 < 150 mm Hg) begonnene und mindestens 16 Stunden durchgeführte Bauchlagerung ist mit einer reduzierten Langzeitsterblichkeit verbunden (Metaanalyse, Subgruppe PaO2/FiO2 < 150 mm Hg: 977 Patienten, Langzeitsterblichkeitsreduktion von 54,7 % auf 41,5 %, RR 0,77 [0,65; 0,92]) (30). Daher übernimmt die Leitliniengruppe die starke Empfehlung, bei ARDS-Patienten mit schwerer Oxygenierungsstörung (hier: PaO2/FiO2 < 150 mm Hg) Bauchlagerung anzuwenden.

Inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO)

In der Metaanalyse zur iNO-Therapie bei ARDS-Patienten konnte keine Verminderung der Sterblichkeit nachgewiesen werden (31), gleichzeitig wurde eine erhöhte Rate von akutem Nierenversagen beobachtet (Metaanalyse, Subgruppe ARDS, 919 Patienten, Rate mit akutem Nierenversagen: Kontrolle 12,4 % versus iNO 19 %, RR 1,55 [1,15; 2,09]) (32). Ein routinemäßiger Einsatz von iNO bei ARDS-Patienten wird daher nicht empfohlen (EQ +++; starke Empfehlung).

Extrakorporale Gasaustauschverfahren

Es gibt bisher keine prospektiven, randomisiert kontrollierten Studiendaten, die den Nutzen eines Extrakorporalverfahrens bei ARDS-Patienten sicher belegen. Basierend auf einem Expertenkonsens wird daher der Einsatz veno-venöser ECMO bei Patienten mit schwerem ARDS und therapierefraktärer Hypoxämie nur als Rescue-Maßnahme (nach Ausschöpfen aller anderen Therapieoptionen) empfohlen (Expertenkonsens; starke Empfehlung).

ECMO-Therapie ist mit einem hohen Risiko für schwere Komplikationen verbunden und bedarf einer komplexen, multidisziplinären Versorgungsstruktur. Daraus resultiert die starke Empfehlung, Patienten mit schwerem ARDS und therapierefraktärer Hypoxämie in einem Zentrum mit der Möglichkeit einer ECMO-Therapie und in der Regel zumindest 20 ECMO-Anwendungen/Jahr zu versorgen (Expertenkonsens, starke Empfehlung).

Bisher wurden keine Effekte auf Überleben und ITS-Behandlungsdauer durch eine reine extrakorporale CO2-Elimination mittels „low-flow“-Systemen nachgewiesen, jedoch traten mehr relevante Komplikationen auf (33, 34). Um zusätzlichen Schaden bei bisher nicht nachgewiesenem Nutzen zu vermeiden, wurde eine starke Empfehlung gegen den Einsatz von „low-flow“-Systemen zur extrakorporalen CO2-Elimination mit dem Ziel der Reduktion der Invasivität der Beatmung bei Patienten mit ARDS ausgesprochen (Expertenkonsens, starke Empfehlung).

Entwöhnung von der invasiven Beatmung

Die meisten Patienten können nach Beatmungstherapie zügig entwöhnt werden. Bei einem Teil ist die Entwöhnung von der Beatmung allerdings schwierig (24). Mithilfe von Protokollen (Weaning-Protokollen) wird frühzeitig die Entwöhnungsbereitschaft geprüft. Bei erwachsenen, > 24 Stunden invasiv beatmeten Patienten wird aufgrund der nachgewiesenen signifikanten Reduktion der durchschnittlichen Beatmungsdauer (72 Stunden versus 54 Stunden) die Anwendung von Weaning-Protokollen empfohlen (EQ +++; starke Empfehlung) (35).

Spezifische Langzeitfolgen

In der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ (10) wurde die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) als Spätfolge einer intensivstationären Behandlung hervorgehoben. Daraus wird der Vorschlag abgeleitet, die Angehörigen im Rahmen eines dokumentierten Gesprächs über PTSD und Angststörung mit strukturierten Hinweisen zum Umgang mit intensivpflichtigen beatmeten Patienten zu informieren (Expertenkonsens, schwache Empfehlung).

In Kasten 1 werden wichtige, nach Abschluss des Leitlinienentwicklungsprozesses veröffentlichte Studien zu Themen der Leitlinie vorgestellt.

Wichtige aktuelle Studien nach Abschluss der Literaturrecherche
Wichtige aktuelle Studien nach Abschluss der Literaturrecherche
Kasten 1
Wichtige aktuelle Studien nach Abschluss der Literaturrecherche

Schlussfolgerung

Wichtige Ziele dieser Leitlinie sind (1) die verbesserte klinische Implementierung nachweislich wirksamer Therapiemaßnahmen bei invasiv beatmeten Patienten und (2) die Reduktion von Übertherapien, deren Nutzen nicht sicher belegt ist. Die Leitliniengruppe hat dafür insgesamt 119 Empfehlungen, davon 27 Schlüsselempfehlungen, definiert, die bei konsequenter Umsetzung die klinische Versorgungsqualität auf den Intensivstationen verbessern.

Zur besseren Anwendbarkeit folgt die Leitlinie dem klinischen Behandlungsablauf, zur besseren Lesbarkeit wurden verschiedene verkürzte Versionen („Kurzfassung“, „Schlüsselempfehlungen und Qualitätsindikatoren“, eTabellen, eKasten) sowie eine „Taschenausgabe“ (Kasten 2) entwickelt. Letztere spiegelt die zentralen Aussagen der Leitlinie wider. Begleitend werden aktuell in einer Implementierungsstudie wesentliche Barrieren für die Umsetzung der Leitlinienempfehlungen erfasst und analysiert. Das daraus abzuleitende Implementierungsmanual soll dem Anwender die klinische Anwendung wissenschaftlicher Evidenz auf der Intensivstation erleichtern.

Interessenkonflikt
Prof. Mörer erhielt Vortragshonorare von Pulsion, CareFusion und Maquet. Seine Abteilung wurden Forschungsgelder zuteil von Maquet, CareFusion, B. Braun, CSL Behring, LMA, Pulsion und Med. Systems.

Prof. Weber-Carstens erhielt Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben sowie für die Durchführung von klinischen Studien von der Firma Dräger (daher themenbezogene Stimmenthaltung im Abstimmungsprozess der S3-Leitlinie).

PD Laudi, Dr. Fichtner, Dr. Nothacker und Prof. Kaisers erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 6. 2018, revidierte Fassung angenommen: 12. 9. 2018

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Falk Fichtner

Universitätsklinikum Leipzig AöR, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und
Intensivtherapie, Interdisziplinäre Operative Intensivstation

Liebligstraße 20, 04103 Leipzig

falk.fichtner@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Fichtner F, Moerer O, Laudi S, Weber-Carstens S, Nothacker M, Kaisers U: Clinical practice guideline: Mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory insufficiency. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 840–7.
DOI: 10.3238/arztebl.2018.0840

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eKasten, eTabellen, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/18m0840 oder über QR-Code

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Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinik Leipzig:
Dr. med. Falk Fichtner, PD. Dr. med. Sven Laudi
Klinik für Anästhesiologie, Abteilung Intensivmedizin, Universitätsklinikum Göttingen:
Prof. Dr. med. Onnen Mörer
Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité Universitätsklinikum Berlin: Prof. Dr. med. Steffen Weber-Carstens
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – Institut für Medizinisches Wissensmanagement (AWMF-IMWi), AWMF-Geschäftsstelle Berlin: Dr. med. Monika Nothacker
Klinikumsvorstand, Universitätsklinikum Ulm: Prof. Dr. med. Udo Kaisers
*Alle Herausgeber, Autoren und Bearbeiter der Leitlinie werden im eKasten aufgelistet.
Wichtige aktuelle Studien nach Abschluss der Literaturrecherche
Wichtige aktuelle Studien nach Abschluss der Literaturrecherche
Kasten 1
Wichtige aktuelle Studien nach Abschluss der Literaturrecherche
Flussdiagramm Literaturrecherche und -selektion S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“
Flussdiagramm Literaturrecherche und -selektion S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“
eGrafik
Flussdiagramm Literaturrecherche und -selektion S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“
Bewertung Evidenzqualität und Festlegung Empfehlungsstärken nach GRADE (5, 6)
Bewertung Evidenzqualität und Festlegung Empfehlungsstärken nach GRADE (5, 6)
eTabelle 1
Bewertung Evidenzqualität und Festlegung Empfehlungsstärken nach GRADE (5, 6)
Definition des akuten Atemnotsyndroms (Berlin Definition) (2012) (7)
Definition des akuten Atemnotsyndroms (Berlin Definition) (2012) (7)
eTabelle 2
Definition des akuten Atemnotsyndroms (Berlin Definition) (2012) (7)
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  • Divergierende Resultate
    Dtsch Arztebl Int 2019; 116(16): 286; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0286a
    Schütz, Michael; Hopf, Hans-Bernd
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2019; 116(16): 286; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0286b
    Fichtner, Falk; Laudi, Sven

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