SucheTrefferlisteKardiotoxizität onkologischer Therapien (2): KHK, Vitien, Arrhythmien, Hypertonie und Thrombosen

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Kardiotoxizität onkologischer Therapien (2): KHK, Vitien, Arrhythmien, Hypertonie und Thrombosen

Dtsch Arztebl 2019; 116(15): [18]; DOI: 10.3238/PersKardio.2019.04.12.03

Appell, Paul Gabriel; Rüssel, Jörn; Schlitt, Axel

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Zeitpunkt und Art der klinischen Manifestation einer Kardiotoxizität unter onkologischen Therapien variieren erheblich. Empfehlungen zur Diagnose und Überwachung der kardiovaskulären Funktionen vor, während und nach der Krebsbehandlung.

Foto: bluebay2014 stock.adobe.com
Foto: bluebay2014 stock.adobe.com

Die Fortschritte der onkologischen Therapie führten in den letzten Jahrzehnten zu einem verbesserten Überleben der Krebspatienten, damit stieg allerdings die Morbidität und Mortalität aufgrund kardiovaskulärer Nebenwirkungen an (1, 2, 3). Eine der Ursachen ist die Kardiotoxizität der antineoplastischen Therapie, die in Verbindung mit vorbestehenden Risikofaktoren die Progression kardiovaskulärer Erkrankungen begünstigt (4).

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Das in der vorliegenden Übersichtsarbeit (Teil 2) zusammengefasste Positionspapier der ESC (European Society of Cardiology) soll durch die Bereitstellung eines Expertenkonsenses eine Hilfestellung geben bei der Überwachung der kardiovaskulären Funktionen und der Entscheidungsfindung vor, während und nach der Krebsbehandlung.

Für Teil 1, „Myokardiale Dysfunktion und Herzinsuffizienz“, siehe unter (5).

Teil 3 folgt in der nächsten Ausgabe der Perspektiven der Kardiologie im Oktober 2019.

Koronare Herzerkrankung

Myokardischämie und – zu einem geringeren Teil – auch Infarkte und ischämiebedingte Arrhythmien sind Nebenwirkungen verschiedener Krebstherapien. Die Mechanismen, die zu einer Myokardischämie führen, sind vielseitig und reichen von vasospastischen Effekten, Endothelverletzungen und arteriellen Verschlüssen bis zu Langzeitschäden im Lipidstoffwechsel und vorzeitiger Atherosklerose. Eine vorangegangene mediastinale Radiotherapie kann eine Akzeleration koronarer Schädigungen verursachen.

Fluoropyrimidine: Fluoropyrimidine wie 5-Fluoruracil (5-FU) und das oral verabreichbare 5-FU-Prä-Drug Capecitabin werden in der Behandlung von Patienten mit gastrointestinalen und anderen Tumoren eingesetzt. Die Inzidenz von Myokard-ischämien schwankt beträchtlich und kann je nach Dosis, Verabreichung und Verabreichungsweg bis zu 10 % betragen (6).

Eine aktuelle Studie fand stumme Ischämien bei 6–7 % der mit 5-FU behandelten und mit Stresstest untersuchten Patienten, was Anlass zur Vermutung gibt, dass der Effekt der fluoropyrimidinduzierten myokardialen Ischämie unterschätzt wird (7).

5-FU kann zudem Myokardinfarkte verursachen (8).

Cisplatin: Cisplatin kann bei bis zu 2 % der Patienten eine arterielle Thrombose mit nachfolgendem Myokardinfarkt oder zerebraler Ischämie verursachen (9).

Mit Cisplatin behandelte Patienten mit Hodenkrebs haben eine deutlich erhöhte Inzidenz von KHK mit einem absoluten Risiko von bis zu 8 % innerhalb von 20 Jahren (10, 11).

Zielgerichtete Therapien: Unter diesen Therapien haben die VEGF-Inhibitoren aufgrund von Schädigungen des Endothels das höchste Risiko koronarer Thrombosen mit Inzidenzraten von < 1 % bis 3,8 % (12, 13).

Eine aktuelle Metaanalyse ermittelte eine Inzidenz von 1,7 % für Sorafenib und 1,4 % für Sunitinib (14). Sorafenib kann zudem Vasospasmen verusachen (15).

Radiotherapie: Eine supradiaphragmale – und in bestimmten Patientengruppen auch eine infradiaphragmale – Radiotherapie kann mit einem erhöhten Risiko ischämischer Herzerkrankungen vergesellschaftet sein.

Überlebende eines Hodgkin-Lymphoms haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein 4- bis 7-fach erhöhtes Risiko, eine KHK zu entwickeln, und ein kumulatives Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen von bis zu 50 % innerhalb von 40 Jahren nach Behandlung (16).

Ausgehend von diesen Daten scheint ein regelmäßiges Screening auf kardiale Erkrankungen, beginnend 10–15 Jahre nach der ersten Behandlung nach Strahlentherapie, sinnvoll. Dieses sollte lebenslang durchgeführt werden. Risikofaktoren für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen und KHK sind: begleitende Anthrazyklin-Chemotherapie, junges Alter, hochfraktionierte Dosen, keine ausreichende Abschirmung und kardiovaskuläre Risikofaktoren (17).

Das Risiko eines Myokardinfarktes bei Morbus-Hodgkin-Patienten ist 2- bis 7-fach erhöht mit einer kumulativen Inzidenz von 10 % nach 30 Jahren (1820).

Diagnostisches und therapeutisches Management: Die Identifikation von Patienten mit vorbestehender KHK oder einer anderen kardiovaskulären Erkrankung vor Behandlungsbeginn ist von größter Bedeutung. Darüber hinaus stellen Patienten, die unter Chemotherapie während einer Thrombozytopenie ein akutes Koronarsyndrom oder eine symptomatische KHK entwickeln, eine besondere Herausforderung dar und benötigen von Fall zu Fall ein multidisziplinäres Management.

Therapien sind dadurch begrenzt, dass der Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien oftmals wegen der Thrombozytopenien unter Tumortherapie nur eingeschränkt möglich ist.

Bei Patienten, bei denen im Anschluss an eine PCI ein Malignom diagnostiziert wird, sollte der Einsatz der doppelten Thrombozytenaggregationshemmung möglichst auf die minimale Dauer verkürzt werden (2123), um das Blutungsrisiko zu minimieren. Der Algorithmus zur Identifikation von Patienten mit vorbekannter KHK im Vorfeld der Chemotherapie gleicht dem regulären Vorgehen, eine Echokardiografie sollte eingeschlossen sein.

Die Inzidenz und der Beginn der KHK nach Strahlentherapie ist dosisabhängig. Bezüglich Herzklappenerkrankungen wurden in der Vergangenheit Dosen > 30 Gy als potenzielle Auslöser angesehen (13, 24, 25), neuere Untersuchungen gehen davon aus, dass bereits deutlich geringere Dosen das Risiko für eine KHK erhöhen.

Typisch ist eine lange Latenzzeit mit asymptomatischer KHK nach Strahlentherapie mit Entwicklung der Symptome circa 10 Jahre nach der Therapie (26).

Im Vergleich zum regulären Patientenkollektiv mit KHK präsentiert sich die strahlentherapiebedingte KHK öfter asymptomatisch und die Zahl der stummen Ischämien scheint ebenfalls erhöht (27, 28), möglicherweise durch die einhergehende Neurotoxizität. Plötzliche Herztode bestrahlter Patienten sind ebenfalls gehäuft beobachtet worden, verursacht durch diffuse Intimahyperplasie oder Stenose des linken Hauptstammes (2931).

Durch Verbesserungen im Bereich der Strahlentherapie, die zu einer Verringerung der Dosen sowie zur Abschirmung wichtiger Herzstrukturen führen, ist es schwierig, den Einfluss der Strahlentherapie auf Herzerkrankungen in der Zukunft zu ermitteln.

Schlüsselaspekte

  • Die Bewertung einer KHK sollte auf der Anamnese, dem Alter und dem Geschlecht des Patienten beruhen, wobei der Einsatz von Chemotherapeutika als Risikofaktor für KHK zu berücksichtigen ist.
  • Klinische Evaluation und – wenn nötig – diagnostische Tests für den Nachweis von Myokardischämie sind unverzichtbar zur Identifizierung von Patienten mit bereits vorhandener, nicht symptomatischer KHK. Die Befunde können Auswirkungen auf die Auswahl der Therapie haben.
  • Patienten, die mit Pyrimidin-Analoga behandelt wurden, sollten hinsichtlich einer myokardialen Ischämie unter Einsatz regelmäßiger EKGs genau überwacht und die Therapie sollte unterbrochen werden, wenn eine myokardiale Ischämie auftritt.
  • Eine erneute Exposition gegenüber dem auslösenden Stoff sollte nach koronaren Vasospasmen nur bei fehlenden Alternativen umgesetzt werden und nur unter Prophylaxe und engmaschiger Überwachung des Patienten. Eine Vorbehandlung mit Nitraten und/oder Calcium sollte in Betracht gezogen werden.
  • Eine Langzeitüberwachung und eventuell eine Diagnostik auf KHK kann sinnvoll sein zur Erkennung von Patienten mit Chemo- und Strahlentherapiekomplikationen.

Herzklappenerkrankungen

Chemotherapeutische Agenzien beeinträchtigen die Herzklappen zwar nicht unmittelbar, dennoch lassen sich Herzklappenfehler bei Patienten mit Krebserkrankungen häufiger finden. Gründe hierfür sind vorbestehende Herzklappenfehler, Strahlentherapie, infektiöse Endokarditis und linksventrikuläre Dysfunktionen (24, 29, 32).

Strahleninduzierte Herzklappenerkrankungen gelten als häufig und betreffen circa 10 % der Patienten (20, 33).

Diagnostisches und therapeutisches Management: Die Echokardiografie ist das Mittel der Wahl, eine 3-D-Echokardiografie kann zur Beurteilung der Mitralklappenkommissuren sinnvoll sein. Eine anfängliche sowie Folgeuntersuchungen sind bei Krebspatienten nach Strahlentherapie des Mediastinums zu empfehlen, um Herzklappenerkrankungen zu diagnostizieren und zu überwachen (17, 32, 34, 35).

Arrhythmien

Patienten mit Krebserkrankungen können eine große Bandbreite kardialer Arrhythmien aufweisen, von denen einige lebensbedrohliche Ausmaße annehmen können oder Auswirkungen auf die Behandlung haben.

QT-Verlängerung: Eine QT-Verlängerung kann als Folge von Krebsbehandlung, Elektrolytverschiebungen, prädisponierenden Faktoren sowie begleitender Medikation auftreten (36).

QT-Verlängerungen können zu lebensbedrohlichen Arrhythmien wie Torsade-de-Pointes-Tachykardien führen. Die QT-Zeit sowie weitere Risikofaktoren für das Ausbilden einer QT-Verlängerung sollten vor, während und nach einer Krebsbehandlung überwacht werden. Das Risiko für die Entwicklung einer QT-Verlängerung ist abhängig vom auslösenden Agens, wobei unter Behandlung mit Arsentrioxid das höchste Risiko besteht: Hier kann eine QT-Verlängerung bei 26–93 % der Patienten beobachtet werden, auch lebensbedrohliche ventrikuläre Tachyarrhythmien werden häufig beobachtet (37).

Andere Therapeutika, die QT-Verlängerungen verursachen, fasst die Tabelle 1 zusammen, wobei Tyrosinkinaseinhibitoren das zweithöchste Risiko bergen.

Risikofaktoren für QT-Verlängerung
Risikofaktoren für QT-Verlängerung
Tabelle 1
Risikofaktoren für QT-Verlängerung

Supraventrikuläre Arrhythmien: Jede Form supraventrikulärer Arrhythmien kann während oder sogar nach Chemo- oder Strahlentherapie auftreten, am häufigsten jedoch ist Vorhofflimmern.

Ventrikuläre Arrhythmien: Ventrikuläre Arrhythmien können durch QT-Verlängerung, prädisponierende Faktoren oder durch Chemo- und Strahlentherapie ausgelöst werden (Tabelle 1).

Sick-Sinus-Syndrom und Leitungsstörungen: Diese Form der Arrhythmien können nach Radiotherapie auftreten und sind oftmals persistierend. Paclitaxel und Thalidomid gelten als häufige Auslöser (37).

Diagnostisches und therapeutisches Management: Das Management von Arrhythmien bei onkologischen Patienten sollte individuell angepasst werden unter Abwägung der kardialen und onkologischen Prognose, der Lebensqualität und des Komplikationsrisikos.

QT-Intervall und Risikofaktoren für QT-Verlängerung: Das QT-Intervall sowie die Risikofaktoren für eine QT-Verlängerung (Tabelle 1) sollten im Vorfeld und während der Behandlung im Blick behalten werden.

  • QT-Zeiten von > 450 ms bei Männern und > 460 ms bei Frauen sind als obere Grenzwerte definiert (38, 39).
  • QT-Zeiten > 500 ms oder eine Zunahme der QT-Zeit um > 60 ms sind von besonderer Bedeutung, da Torsade-de-Pointes-Tachykardien auftreten können (38).

EKG- und Elektrolytüberwachung sollten vor Therapiebeginn, 7–15 Tage nach Beginn oder nach Dosisveränderungen, in den ersten 3 Monaten und dann regelmäßig monatlich während der Behandlung erfolgen. Bei Patienten mit Diarrhoe sollte häufiger eine Überwachung durchgeführt werden, Patienten unter Arsentrioxid-Behandlung sollten wöchentliche EKG-Kontrollen bekommen.

Zudem sollte das Management prädisponierende Faktoren berücksichtigen. Eine Liste QT-verlängernder Medikamente ist unter http://www.crediblemeds.org zu finden.

Eine Empfehlung der FDA besagt, dass eine QTc von > 500 ms oder eine QT-Verlängerung > 60 ms eine kurzzeitige Therapieunterbrechung, einen Elektrolytausgleich und eine Beachtung der Risikofaktoren nach sich ziehen sollte (37, 38, 40).

Wenn die QTc sich normalisiert hat, kann die Therapie mit einer reduzierten Dosis fortgeführt werden.

Aufgrund der mit einem Malignom einhergehenden erheblichen Morbidität und Mortalität überwiegen die Vorteile der Wirksamkeit von zielgerichteten, onkologischen Therapien das Risiko von Torsade-de- Pointes-Tachykardien (38, 40, 41).

Besteht keine Therapiealternative, sollte die Frequenz der EKG-Kontrollen erhöht werden. Entwickeln sich Torsade-de-Pointes-Tachykardien, werden diese mit 2 mg Magnesiumsulfat i.v. oder in seltenen Fällen mit Overdrive-Pacing behandelt.

Bei anhaltender ventrikulärer Arrhythmie oder hämodynamischer Instabilität muss eine nicht synchronisierte Defibrillation durchgeführt werden.

Schlüsselaspekte

  • Ein 12-Kanal-EKG sollte geschrieben und die frequenzkorrigierte QTc berechnet werden.
  • Patienten mit einer QT-Verlängerung, relevanten kardialen Erkrankungen, Bradykardien, Schilddrüsendysfunktionen, Elektrolytverschiebungen oder Patienten, die QT-Zeit-verlängernde Medikamente bekommen, sollten durch Kontrollen des 12-Kanal-EKGs überwacht werden.
  • Bei einer QTc > 500 ms oder einer QTc-Verlängerung um > 60 ms oder Arrhythmien sollten eine Therapieunterbrechung oder ein alternatives Therapieregime in Erwägung gezogen werden.
  • Bei Patienten mit medikamenteninduzierter QT-Verlängerung sollten weitere Faktoren, die eine Torsade-de-Pointes-Tachykardie bedingen (vor allem Hypokaliämie und ausgeprägte Bradykardien) unbedingt vermieden werden.
  • Bei Behandlung mit potenziell QTc-verlängernder Chemotherapie sollte die Exposition anderer Medikamente mit QTc-verlängernder Wirkung vermieden werden.

Vorhofflimmern und Vorhofflattern: Die ersten Schritte in der Behandlung dieser Rhythmusstörung sind Rhythmuskontrolle, orale Antikoagulation und Thrombembolieprophylaxe. Die Abwägung zwischen Thrombembolie- und Blutungsrisiko (ermittelt mit CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Score) ist bei Krebspatienten besonders schwierig, da Malignome sowohl für Blutungen prädisponieren als auch eine prothrombotische Wirkung haben. Beide Scores sind im Hinblick auf onkologische Patienten nicht validiert, daher ist die Entscheidung für eine antithrombotische Therapie schwierig und sollte nicht ausschließlich auf den Scores fußen.

Bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2 kann eine orale Antikoagulation (im Normalfall mit Vitamin-K-Antagonisten) erwogen werden, wenn die Thrombozytenzahl > 50 000/µl beträgt und ausreichende Kontrolle gewährleistet ist (> 70 % der Zeit im therapeutischen Bereich).

Eine vollständige Untersuchung des Patienten ist empfohlen und sollte eine Echokardiografie beinhalten. Bei der Entscheidung für oder gegen das Einleiten einer Antikoagulation sollten andere Komorbiditäten sowie das Blutungsrisiko und der Wunsch des Patienten bedacht werden.

Die Optionen zur Antikoagulation sind niedermolekulares Heparin (kurz- oder mittelfristig), Vitamin-K-Antagonisten oder ein nicht-Vitamin-K-abhängiges orales Antikoagulans (NOAK).

Im Allgemeinen bedarf Vorhofflimmern einer individuellen Therapie, und Entscheidungen über Rhythmus- oder Frequenzkontrolle sollten patientenorientiert und symptomgerichtet erfolgen. Betablocker oder Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten können zur Frequenzkontrolle hilfreich sein; bei Unverträglichkeit, systolischer Dysfunktion oder Herzinsuffizienz kann Digitalis eine Option sein.

Bradykardie und AV-Block: Die Entwicklung einer Bradykardie oder eines AV-Blocks erfordert eine individuelle Herangehensweise mit einer Behandlung der verursachenden Faktoren. In Abhängigkeit von Symptomen und Prognose sollte über Medikamente und/oder Pacing (temporär oder permanent) entschieden werden.

Arterielle Hypertonie

Eine arterielle Hypertonie ist eine sehr häufige Komorbidität von Krebspatienten oder kann in bestimmten Fällen Erstsymptom sein, zum Beispiel bei Nierenzellkarzinom (42).

VEGF-Hemmer haben ein hohes Risiko (11–45 %), eine arterielle Hypertonie zu induzieren oder eine vorher ausreichend kontrollierte entgleisen zu lassen, in 2–20 % der Fälle verursachen sie eine schwere arterielle Hypertonie (43, 44).

Die Inzidenz und Schwere ist abhängig von Alter, vorbestehenden kardiovaskulären Vorerkrankungen, Art des Malignoms, Therapieschema, Dosierung und begleitenden Krebstherapien. In einer Metaanalyse klinischer Studien war die Inzidenz der Hypertonie unter Bevacizumab, Sorafenib und Sunitinib um den Faktor 7,5, 6,1 und 3,9 erhöht.

Diagnostisches und therapeutisches Management: Ziel der Hypertonietherapie ist, das kurzfristige Risiko der damit verbundenen Morbiditäten zu reduzieren und gleichzeitig eine effektive antiangiogenetische Therapie für eine optimale Krebsbehandlung aufrechtzuerhalten (45).

Der Zielblutdruck sollte < 140/90 mmHg (niedriger bei Proteinurie) betragen. Eine umfangreiche Anamnese und Basisuntersuchung der Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen sollte insbesondere vor Beginn einer VEGF-Hemmer-Therapie durchgeführt werden.

Nach Therapiebeginn ist ein frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Blutdruckerhöhungen notwendig. ACE-Hemmer, Sartane und Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten werden als Mittel der Wahl empfohlen (46).

Für Patienten mit Herzinsuffizienz oder mit dem Risiko für Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion sind ACE-Hemmer und Betablocker (z. B. Carvedilol) einzusetzen (47).

Diltiazem und Verapamil sollten aufgrund ihrer Wechselwirkungen mit VEGF-Hemmern vermieden werden.

Diuretika sollten mit Vorsicht eingesetzt werden, da sie zu Elektrolytverschiebungen führen und damit eine QT-Verlängerung auslösen können.

Schlüsselaspekte

  • Eine arterielle Hypertonie sollte adäquat behandelt werden und Kontrollen sollten vor und regelmäßig während der Behandlung erfolgen.
  • Die Therapie der arteriellen Hypertonie bei Krebspatienten ist analog zur konventionellen Therapie, es sollte jedoch eine frühzeitige und aggressive Therapie erfolgen, um kardiovaskuläre Komplikationen zu vermeiden.
  • ACE-Hemmer, Sartane, Betablocker und Dihydropyridin-Calciumantagonisten sind bevorzugte Medikamente. Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten sollten aufgrund von Wechselwirkungen möglichst vermieden werden.
  • Eine Dosisreduktion und eine Eskalation der anti-hypertensiven Therapie oder ein Abbruch der VEGF-Hemmer-Therapie kann bei therapierefraktärer arterieller Hypertonie überlegt werden. Ist der Blutdruck stabil, kann die VEGF-Hemmer-Therapie wieder aufgenommen werden.

Thrombembolische Ereignisse

Tumorzellen können durch eine Reihe von Eigenschaften (prokoagulatorisch, antifibrinolytisch, proaggregatorisch, proinflammatorisch, proangionetisch) eine Thrombusbildung begünstigen.

Arterielle Thrombose: Intraarterielle thrombotische Geschehen sind mit einer Inzidenz von circa 1 % selten bei Krebspatienten. Meistens treten sie bei metastasierendem Pankreas-, Mamma-, kolorektalem und Lungenkarzinom unter Anthrazyklinen oder taxan- und platinbasierter Chemotherapie auf und gehen mit einer schlechten Prognose einher (48).

Einige Therapien – wie VEGF-Hemmer – scheinen thrombembolische Komplikationen zu begünstigen (49).

Bei Patienten mit Brustkrebs wurde unter Hormontherapie ein erhöhtes Risiko für das Entstehen arterieller Thrombosen beobachtet. Dieses ist bei Aromatasehemmern höher als unter Tamoxifen, vermutlich aufgrund des unterschiedlichen Effektes auf das Lipidprofil (50).

Venenthrombose und Thrombembolien: Venöse Thrombembolien sind die häufigste Todesursache nach Karzinomoperationen, weshalb eine Thromboseprophylaxe bis 4 Wochen nach einer Operation gegeben werden sollte. Bei ambulanten Krebspatienten ist die Bedeutung der Thromboseprophylaxe unter Chemotherapie noch unklar (51).

Besonders die Kombination von Chemotherapie mit VEGF-Hemmern erhöht das Risiko venöser Thrombembolien erheblich. Im Gegensatz zu arteriellen Thrombosen werden venöse Thrombembolien bei Patienten mit Brustkrebs häufiger unter Tamoxifen als unter Aromatasehemmern beobachtet (52).

Diagnostisches und therapeutisches Management: Die Diagnose thrombotischer Ereignisse erfolgt meist aufgrund des klinischen Bildes. Kein systematisches Screening zeigte einen signifikanten Effekt.

Das Management einer zum Beispiel in den Staginguntersuchungen gesehenen Lungenembolie oder Venenthrombose ist nach wie vor unklar. Da das Risiko eines erneuten Geschehens und die Mortalität erhöht sind, erfolgt die Therapie meist analog zur symptomatischen venösen Thrombembolie (53).

Die Entscheidung für oder gegen eine Antikoagulation von Krebspatienten sollte immer das Blutungsrisiko und die Lebenserwartung mit einbeziehen. Diese Aspekte sollten regelmäßig neu evaluiert werden.

Eine aufgetretene venöse Thrombembolie bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte mit niedermolekularem Heparin über 3–6 Monate behandelt werden. Diese sind Vitamin-K-Antagonisten vorzuziehen (54). Aufgrund des hohen Risikos eines erneuten Ereignisses kann die Therapie fortgeführt werden, bis der Patient als vom Grundleiden geheilt gilt.

Die Entscheidung, die antikoagulative Therapie zu beenden, fortzuführen oder auf Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKs umzustellen, sollte individuell getroffen werden unter Berücksichtigung des Therapieerfolgs der Krebstherapie, des Risikos eines erneuten thrombembolischen Geschehens, des Risikos einer Blutung und der Präferenzen des Patienten (55).

In 2 aktuellen Studien zeigte sich im Vergleich von Rivaroxaban und Edoxaban zu niedermolekularem Heparin eine vergleichbare Sicherheit hinsichtlich der Blutungsgefahr sowie der Reduktion der Rezidivrate thromboembolischer Ereignisse. Bei Patienten unter Edoxaban, bei denen gastointestinale Ulzera oder Tumoren bekannt waren, traten jedoch vermehrt Blutungskomplikationen auf (56, 57).

Aktuelle Daten der NOAKs im Vergleich zu VKA beschränken sich auf Subgruppenuntersuchungen, hier konnten jedoch keine Unterschiede in der Sicherheit von Vitamin-K-Antagonisten und NOAKs gesehen werden (58, 59).

Rezidivierende venöse Thrombembolien können auch unter antikoagulativer Therapie auftreten, und es sollte mit einem Wechsel von VKA zu NMH oder einer Erhöhung der NMH-Dosis darauf reagiert werden (60).

Bei kontraindizierter oder nicht ausreichend erfolgreicher Antikoagulation kann ein Vena-cava-Filter eine Option bieten.

Zur Thrombolyse bei hämodynamisch instabilen, onkologisch erkrankten Patienten mit Lungenembolie gibt es keine eindeutige Evidenz. Ein erhöhtes Blutungsrisiko muss erwartet werden, kann aber durch die hohe Mortalität der schweren Lungenembolie in den Hintergrund rücken. Hier ist eine Fall-zu-Fall-Entscheidung zu treffen, abhängig von der Tumorerkrankung und der Lebenserwartung. In seltenen Fällen ist eine chirurgische Thrombektomie zu erwägen.

Periphere Gefäßerkrankung und Schlaganfälle

Periphere Gefäßkrankheit: Arterielle Verschlusskrankheiten der unteren Extremitäten (atherosklerotisch und nichtatherosklerotisch) können bei bis zu 30 % der Patienten auftreten, die mit Nilotinib, Ponatinib oder BCR-ABL-Tyrosinkinaseinhibitoren behandelt werden. Periphere arterielle Erkrankungen können in der ersten Zeit der Therapie oder als Spätfolgen auftreten, zudem können auch das Raynaud-Syndrom und Schlaganfälle durch Krebstherapien verursacht werden (61).

Schlaganfälle: Das Risiko von Schlaganfällen ist nach mediastinaler, zervikaler oder kranialer Strahlentherapie mindestens verdoppelt (62).

Diagnostisches und therapeutisches Management: Auch bei peripheren arteriellen Erkrankungen sollte in der Basisuntersuchung eine Evaluation der Risikofaktoren erfolgen. Patienten mit einer vorbekannten PAVK erfordern eine Kontrolle der Risikofaktoren sowie eine regelmäßige Untersuchung (63).

Thrombozytenaggregationshemmer sollten bei symptomatischer peripherer Gefäßerkrankung in Erwägung gezogen werden. Bei Patienten, die im Kopf- oder Halsbereich bestrahlt wurden, ist ein zerebrovaskuläres Ultraschallscreening zu empfehlen, insbesondere 5 Jahre nach der Bestrahlung. Duplex-Untersuchungen können alle 5 Jahre durchgeführt werden, bei auffälligen Befunden häufiger. Um die Plaqueprogredienz aufzuhalten, ist eine strenge Kontrolle der Risikofaktoren erforderlich. Signifikante Stenosen (z. B. der Carotiden) können ein Stenting oder eine operative Versorgung erfordern (64, 65).

Pulmonale Hypertonie

Die pulmonale Hypertonie ist eine seltene, aber ernst zu nehmende Komplikation einiger Krebstherapien oder der Stammzelltransplantation (66).

Der Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib konnte zu einer hämodynamischen Verbesserung bei Patienten mit pulmonalarterieller Hypertonie (PAH) führen (67, 68), während ein verwandter Wirkstoff, Dasatinib, zu präkapillärer pulmonaler Hypertonie 8–40 Monate nach Exposition führen kann (69). Im Gegensatz zu anderen Formen der PAH ist diese oftmals durch Absetzen von Dasatinib oder Wechseln auf zum Beispiel Nilotinib reversibel.

Cyclophosphamide und andere Alkylanzien scheinen pulmonale venookklusive Erkrankungen und damit die schwerste Form der pulmonalen Hypertonie zu verursachen (70), für die es keine effektive pharmakologische Behandlung gibt.

Diagnostisches und therapeutisches Management: Eine Echokardiografie in der Basisuntersuchung, bei der insbesondere den Zeichen der Rechtsherzbelastung Beachtung geschenkt wird, sollte bei Patienten, deren Therapie für die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie prädisponiert, durchgeführt werden (Tabelle 2). Die Echokardiografie sollte bei asymptomatischen Patienten alle 3 Monate durchgeführt werden.

Strategien zur Überwachung und zum Management medikamenteninduzierter pulmonaler Hypertonie
Strategien zur Überwachung und zum Management medikamenteninduzierter pulmonaler Hypertonie
Tabelle 2
Strategien zur Überwachung und zum Management medikamenteninduzierter pulmonaler Hypertonie

Besteht der Verdacht einer medikamenteninduzierten PAH, muss die Indikation für einen Rechtsherzkatheter geprüft werden (71).

Andere kardiovaskuläre Komplikationen der Krebstherapie

Erkrankungen des Perikards: Eine akute Perikarditis kann unter Therapie mit verschiedenen Chemotherapeutika und auch als Folge der Strahlentherapie auftreten. Eine akute Perikarditis mit typischen Brustschmerzen, Fieber, ST-T-Veränderungen und Ergüssen oder sogar Tamponaden kann sich 2–145 Monate nach thorakaler Strahlentherapie entwickeln. Zur Diagnose ist die Echokardiografie das Mittel der Wahl, ein CT kann zusätzlich hilfreich sein. Perikarderkrankungen (Perikarditis und Perikarderguss) können 6 Monate bis 15 Jahre nach der Strahlentherapie auftreten (17, 72, 73). In den meisten Fällen verläuft die Erkrankung selbstlimitierend, bei bis 20 % der Patienten sind jedoch chronische Verläufe oder konstriktive Perikarditiden beschrieben worden (74, 75).

Pleuraerguss: Pleuraergüsse sind bei Krebspatienten häufig. Einige Medikamente wie Dasatinib und Imatinib können durch bisher unbekannte Mechanismen die Flüssigkeitsretention beeinflussen und Ergüsse begünstigen (76).

Autonome Dysfunktion: Eine Strahlentherapie-bedingte Schädigung des kardialen Nervensystems kann zu einem sympathisch-vagalen Ungleichgewicht führen, das gekennzeichnet ist von Sinustachykardie, herabgesetzter Herzfrequenzvariabilität und verminderter Sensitivität. Dies führt zu einer verstärkten Schmerztoleranz und kann stille Ischämien und KHK begünstigen. Das Management dieser Erkrankungen unterscheidet sich nicht von dem bei Patienten ohne maligne Grunderkrankung.

DOI: 10.3238/PersKardio.2019.04.12.03

Paul Gabriel Appell

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, HELIOS-Klinikum Erfurt

Dr. med. Jörn Rüssel

Carl-von-Basedow-Klinikum Saalekreis,
Medizinische Klinik II – Hämatologie und Onkologie

apl. Prof. Dr. med. habil. Axel Schlitt, MHA

Paracelsus-Harz-Klinik Bad Suderode

Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Interessenkonflikt: Prof. Schlitt erhielt Vortragshonorare von den Firmen Actelion, Astra Zeneca, Bayer-Vital, Berlin-Chemie, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-lngelheim, Daiichi Sankyo, MSD Sharp & Dohme, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Servier; Beraterhonorare von Astra Zeneca, Boehringer-lngelheim, Novartis, Sanofi-Aventis; Forschungsgelder von Actelion, Bayer-Vital, Boehringer-lngelheim, Daiichi-Sankyo, Deutsche Herzstiftung, Endotis, Novartis, Sanofi-Aventis; er nahm teil an klinischen Studien von Astra Zeneca, Bayer-Vital, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-lngelheim, Daiichi-Sankyo, Lilly, Merck, MSD Sharp & Dohme, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis und Takeda. – Herr Appell und Dr. Rüssel erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Teil 1 in Perspektiven Kardiologie 2/2018:
http://daebl.de/AN81

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1519

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Tabelle 1
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Strategien zur Überwachung und zum Management medikamenteninduzierter pulmonaler Hypertonie
Strategien zur Überwachung und zum Management medikamenteninduzierter pulmonaler Hypertonie
Tabelle 2
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