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MEDIZIN: Kurzmitteilung

Operative Versorgung von Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur und Antikoagulation mit NOAK innerhalb von 24 Stunden

Surgery for hip fractures under NOAC within 24 hours

Wulbrand, Christian Jens; Müller, Franz Josef; Füchtmeier, Bernd

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Um die Komplikationsrate und die Mortalität bei Patienten mit hüftgelenknahen Femurfrakturen zu reduzieren, wird in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (1), die am 01. 01. 2021 in Kraft getreten ist, eine Versorgung innerhalb von 24 Stunden gefordert. Eine Antikoagulation mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) ist ein Grund, weswegen dieses Zeitintervall oft nicht eingehalten wird (2). NOAK erhöhen möglicherweise das Komplikationsrisiko. Keine oder nur teure Antidots stehen zur Verfügung. Empfehlungen zum Absetzzeitpunkt von 48–72 Stunden vor Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko (3) widersprechen einer Versorgung innerhalb von 24 Stunden.

Die Studienlage hierzu ist durch kleine Kollektive und unterschiedliche präoperative Intervalle in ihrer Aussagekraft eingeschränkt. Basierend auf einer vergleichsweise hohen Fallzahl führten wir deshalb eine monozentrische, retrospektive Studie durch, in der wir bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur und Antikoagulation mit NOAK die Komplikationsrate und Mortalität im Hinblick auf eine Versorgung innerhalb von 24 h mit einer Versorgung nach 24 h verglichen.

Methode

Von 1 596 Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur und Operation zwischen 01. 01. 2013 und 31. 05. 2019 waren 109 mit NOAK antikoaguliert. Eingeschlossen wurden Patienten über 65 Jahre mit Schenkelhals-, per- und subtrochantären Frakturen. Die Versorgung beinhaltete Osteosynthesen (dynamische Hüftschraube oder proximaler Femurnagel) und Endoprothesen. Das perioperative Management der Antikoagulation erfolgte interdisziplinär abgestimmt entsprechend aktueller Literaturempfehlungen (3). Eine Antagonisierung der Antikoagulation war nur bei verstärkter intraoperativer Blutungsneigung vorgesehen.

Das Kollektiv wurde in zwei Gruppen (präoperatives Intervall ≤ 24 h beziehungsweise > 24 h) aufgeteilt (Tabelle 1). Der Nachuntersuchungszeitraum betrug ein Jahr. Zur Datenerhebung wurden Patientenakten ausgewertet sowie Patienten oder Angehörige kontaktiert, die informiert einwilligten. Gemäß Ethikkommission Regensburg war kein Votum notwendig.

Deskriptive Variablen für die Vergleichsgruppen
Tabelle 1
Deskriptive Variablen für die Vergleichsgruppen

Beim Vergleich von nicht normalverteilten Parametern wurde der Mann-Whitney-U-Test angewendet. Nominale Daten wurden mit dem exakten Test nach Fisher ausgewertet. Überlebensstatistiken wurden mit Kaplan-Meier-Analysen beziehungsweise dem Log-Rank-Testverfahren erstellt (Tabelle 2).

Zielvariablen für die Vergleichsgruppen
Tabelle 2
Zielvariablen für die Vergleichsgruppen

Ergebnisse

Hinsichtlich der deskriptiven Charakteristika waren die Kollektive vergleichbar (Tabelle 1). Die Zielparameter Blutverlust, transfundierte Erythrozytenkonzentrate, operative und allgemeine Komplikationen, 1-Jahres-Mortalität und Überlebenszeit waren in beiden Gruppen ebenfalls vergleichbar. Bei verzögerter Versorgung waren die 30-Tage-Mortalität erhöht und der stationäre Aufenthalt verlängert (Tabelle 2). Schwere intraoperative Komplikationen traten nicht auf. Zwei Patienten erhielten Fresh-Frozen-Plasma beziehungsweise Prothrombinkomplex-Konzentrat. Spezifische Antidots wurden nicht benötigt. Das 1-Jahres-Follow-up betrug 100 %.

Diskussion

Mit dieser Studie wird erstmals das 1-Jahres-Outcome abhängig vom präoperativen Intervall mit 24 h als Grenzwert für Patienten analysiert, die ausnahmslos mit NOAK antikoaguliert waren. Vergleichbare Kohortenstudien mit kleineren Patientenkollektiven liefern übereinstimmende Ergebnisse. Nachteil dieser Studie ist ihr Evidenzgrad. Die statistische Power ist zu eingeschränkt, um weitgehende Aussagen zu treffen. Weitere Einflussvariablen sind möglich, Komplikationen mit einer Häufigkeit bis 7 % nicht auszuschließen. Das Patientenkollektiv entspricht jedoch bezüglich deskriptiver Parameter und Zielparameter Registerstudien zu hüftgelenknahen Femurfrakturen (2, 4, 5). Das dänische Register zeigt beim Vergleich von Patienten mit beziehungsweise ohne NOAK bei frühzeitiger Versorgung ein leicht erhöhtes Transfusionsrisiko bei gleicher 30-Tage-Mortalität. Komplikationsrate und 1-Jahres-Mortalität sind nicht erfasst (4).

Verschiedene Studien und vorliegende Ergebnisse zeigen, dass der Einfluss einer frühzeitigen Versorgung auf das Outcome einer differenzierten Betrachtung bedarf. Eine kanadische Registerstudie belegt für das Gesamtkollektiv (antikoaguliert und nichtantikoaguliert) eine Reduktion der Komplikationen sowie der 30-Tage- und 1-Jahres-Mortalität (5). In der vorliegenden Studie zeigt sich für ausnahmslos mit NOAK antikoagulierte Patienten eine Reduktion der 30-Tage-, nicht der 1-Jahres-Mortalität. Da Patienten mit bestehender Antikoagulation meist mehr Vorerkrankungen haben (4), ist langfristig eine höhere Mortalität zu erwarten. Möglicherweise ist der Vorteil einer frühzeitigen Versorgung hinsichtlich der Mortalität für diese Patientengruppe nach einem Jahr aufgehoben. Welche Patientengruppe daher besonders von einer zeitnahen Versorgung profitiert, bleibt unklar. Vermutlich sind es gesündere Patienten (2).

Unsere Daten legen nahe, dass eine Operationsverzögerung aufgrund der Einnahme von NOAK nicht gerechtfertigt ist und das Blutungsrisiko überbewertet wird. Die Empfehlungen zum Absetzzeitpunkt (3) beruhen auf Expertenmeinungen und gelten für elektive Eingriffe. Der größte Blutverlust tritt präoperativ durch die nicht reponierte Fraktur auf. Der intraoperative Blutverlust ist bei meist minimalinvasiven Verfahren gering und nicht relevant erhöht. Zudem erfolgt durch die Frakturreposition und den Verschluss des Markraums eine Blutstillung.

Aufgrund fehlender Leitlinien werden klinikinterne Handlungsempfehlungen für den perioperativen Umgang mit NOAK empfohlen. Wir erachten es für möglich, NOAK ohne wesentliche Unterbrechung zu verabreichen, gegebenenfalls intermittierend in prophylaktischer Dosierung. Sollte die Gabe von NOAK postoperativ für maximal 48–72 h pausiert werden, wird ein Bridging mit Heparinen nicht empfohlen, da Blutungskomplikationen zunehmen, ohne das Thromboembolierisiko zu reduzieren (3). Zu beachten ist eine Akkumulation der NOAK bei stark eingeschränkter Nierenfunktion. Eine prophylaktische Gabe von Antidots oder Gerinnungsfaktoren erscheint nicht sinnvoll. Die Antidots Idarucizumab und Andexanet Alpha verursachen vermehrt Thromboembolien, weswegen sie nur bei lebensbedrohlichen Blutungen zugelassen sind (3). Durch die Forderung einer frühzeitigen Versorgung werden rückenmarknahe Regionalanästhesien gemäß der betreffenden Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin ausgeschlossen. Diese können aber gegenüber der hier ausschließlich durchgeführten Intubationsnarkose bei kardiopulmonalen Hochrisikopatienten vorteilhaft sein. Abschließend ist festzuhalten, dass randomisierte Studien und höhere Fallzahlen wünschenswert sind.

Christian Jens Wulbrand, Franz Josef Müller, Bernd Füchtmeier
Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sportmedizin
Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Christian.Wulbrand@barmherzige-regensburg.de

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9.11. 2020, revidierte Fassung angenommen: 16. 2. 2021

Zitierweise
Wulbrand CJ, Müller FJ, Füchtmeier B: Surgery for hip fractures under NOAC within 24 hours. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 462–3. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0156

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur 22.11.2019.www.g-ba.de/beschluesse/4069/ (last accessed on 20 May 2021).
2.
Öztürk B, Johnsen SP, Röck ND, Pedersen L, Pedersen AB: Impact of comorbidity on the association between surgery delay and mortality in hip fracture patients: a Danish nationwide cohort study. Injury 2019; 50: 424–31 CrossRef MEDLINE
3.
Verma A, Ha ACT, Rutka JT, Verma S: What surgeons should know about non-vitamin K oral anticoagulants: a Review. JAMA Surg 2018; 153: 577–85 CrossRef MEDLINE
4.
Daugaard C, Pedersen AB, Kristensen NR, Johnsen SP: Preoperative antithrombotic therapy and risk of blood transfusion and mortality following hip fracture surgery: a Danish nationwide cohort study. Osteoporos Int 2019; 30: 583–91 CrossRef MEDLINE
5.
Pincus D, Ravi B, Wasserstein D, et al.: Association between wait time and 30-day mortality in adults undergoing hip fracture surgery. JAMA 2017; 318: 1994–2003 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Deskriptive Variablen für die Vergleichsgruppen
Tabelle 1
Deskriptive Variablen für die Vergleichsgruppen
Zielvariablen für die Vergleichsgruppen
Tabelle 2
Zielvariablen für die Vergleichsgruppen
1.Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur 22.11.2019.www.g-ba.de/beschluesse/4069/ (last accessed on 20 May 2021).
2.Öztürk B, Johnsen SP, Röck ND, Pedersen L, Pedersen AB: Impact of comorbidity on the association between surgery delay and mortality in hip fracture patients: a Danish nationwide cohort study. Injury 2019; 50: 424–31 CrossRef MEDLINE
3.Verma A, Ha ACT, Rutka JT, Verma S: What surgeons should know about non-vitamin K oral anticoagulants: a Review. JAMA Surg 2018; 153: 577–85 CrossRef MEDLINE
4.Daugaard C, Pedersen AB, Kristensen NR, Johnsen SP: Preoperative antithrombotic therapy and risk of blood transfusion and mortality following hip fracture surgery: a Danish nationwide cohort study. Osteoporos Int 2019; 30: 583–91 CrossRef MEDLINE
5.Pincus D, Ravi B, Wasserstein D, et al.: Association between wait time and 30-day mortality in adults undergoing hip fracture surgery. JAMA 2017; 318: 1994–2003 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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