SucheTrefferlisteProbleme beim Übergang von der stationären zur ambulanten Depressionsbehandlung
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Hintergrund: Über Charakteristika der stationären Depressionsbehandlung in Deutschland und der darauffolgenden ambulanten Weiterbehandlung liegen bislang kaum Daten vor. Ziele dieser Arbeit waren, die stationäre Behandlung und die anschließende ambulante Behandlung zu charakterisieren, die Wiederaufnahme- sowie Mortalitätsraten zu ermitteln und Risikofaktoren zu identifizieren.

Methoden: Deskriptive Analyse von administrativen Routinedaten der Krankenkasse BARMER. Eingeschlossen wurden alle in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Psychosomatik 2015 unter der Hauptdiagnose Depression behandelten Versicherten von 18 bis 65 Jahren. Risikofaktoren der Wiederaufnahme und Mortalität wurden mittels gemischter logistischer Regression ermittelt.

Ergebnisse: Von den 22 893 Betroffenen wurden 78 % in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie und 22 % in Kliniken für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie behandelt. Die Krankenhausverweildauer betrug im Median 42 Tage. Die Follow-up-Behandlung war bei 92 % der Patienten, die laut Krankenhaushauptdiagnose an schweren Depressionen und 50 % derjenigen, die an mittelgradigen Depressionen litten, nicht leitliniengerecht. Wiederaufnahmen innerhalb eines Jahres erfolgten in 21 % der Fälle. Die auf die deutsche Bevölkerung alters- und geschlechtsadjustierte Ein-Jahres-Mortalität betrug 961/100 000, das 3,4-fache der Durchschnittsbevölkerung. Mehr Therapieeinheiten während der stationären Behandlung und eine psychotherapeutische Anschlussbehandlung waren im Regressionsmodell mit einer reduzierten Wahrscheinlichkeit für eine Wiederaufnahme assoziiert, eine längere stationäre Behandlung und eine medikamentöse oder psychotherapeutische Anschlussbehandlung mit einem geringeren Mortalitätsrisiko.

Schlussfolgerung: Nach stationärer Depressionsbehandlung erfolgt eine leitliniengerechte Versorgung nach den Nationalen S3-Versorgungsleitlinien in den sektorierten Strukturen von ambulanter und stationärer Versorgung im deutschen Gesundheitswesen nur sehr unzureichend. Es ist eine deutliche Exzess-Mortalität festzustellen.

LNSLNS

Depressive Erkrankungen gehören weltweit zu den häufigsten und am meisten beeinträchtigenden Erkrankungen (1). Sie verursachen großes individuelles Leid (2) und sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert, sowohl durch Suizide als auch komorbide Erkrankungen (3). Aktuell werden in Deutschland etwa drei Prozent der Patienten mit depressiven Erkrankungen pro Jahr stationär behandelt (4). Nach Entlassung besteht ein erhöhtes Suizid- (5, 6) und Rezidiv- sowie, bei Ausbleiben einer Remission, Chronifizierungs-Risiko (7, 8). Um eine Vollremission zu erreichen beziehungsweise rezidivierende und chronische Verläufe sowie Suizide zu verhindern, ist nach der S3-/Nationalen Versorgungsleitlinie eine dem Schweregrad der Erkrankung und den Komorbiditäten angemessene Weiterbehandlung beziehungsweise remissionsstabilisierenden Erhaltungstherapie indiziert. Bei schweren Depressionen sollte sie aus einer kombinierten medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung bestehen. Bei mittelschwerer Depression ist je nach Patientenpräferenz entweder eine medikamentöse oder psychotherapeutische Weiterbehandlung ausreichend (9). Die Leitlinienempfehlungen weisen den höchsten Evidenzgrad „A“ auf, das heißt sie basieren auf mehreren randomisiert-kontrollierten Studien. Untersuchungen von Krankenkassenroutinedaten und Surveystudien, welche die ambulante Versorgung von Patienten mit Depression prüften, wiesen auf Versorgungsdefizite hin (4, 10, 11, 12, 13). Über die Charakteristika der stationären Depressionsbehandlung in Deutschland und den Ist-Zustand der ambulanten Weiterbehandlung liegen bislang kaum Daten vor, was angesichts der aktuellen gesundheitspolitischen Debatten um die Versorgung psychisch Erkrankter die Einschätzungen erforderlicher gesundheitspolitischer Maßnahmen erschwert. Diese Arbeit untersuchte daher in einem großen Routinedatensatz der Krankenkasse BARMER mit über 9 Millionen Versicherten folgende Fragestellungen:

  • Wie und wie lange werden Patienten mit einer depressiven Episode in Deutschland in psychiatrisch-psychotherapeutischen oder psychosomatisch-psychotherapeutischen Kliniken behandelt?
  • Erfolgt die ambulante Weiterbehandlung leitliniengerecht?
  • Wie hoch sind innerhalb eines Jahres die Wiederaufnahme- und Mortalitätsraten und
  • durch welche soziodemografischen, krankheitsbezogenen oder behandlungsbezogenen Variablen werden sie beeinflusst?

Methoden

Aus den 2015 etwa 9,4 Millionen Versicherten der BARMER wurden jene ausgewählt, welche zwischen 18 und 65 Jahren alt aus stationärer psychiatrisch-psychotherapeutischer oder psychosomatisch-psychotherapeutischer Behandlung mit einer ICD-10-Diagnose F32.x (depressive Episode) oder F33.x (depressive Episode bei rezidivierender Depression) entlassen wurden. Als Indexaufenthalt wurde gewertet, wenn eine Entlassung im Jahr 2015 stattfand. Der Entlassung folgend wurde ein 365 Tage umfassendes Beobachtungsintervall definiert, in welchem die leitliniengerechte medikamentöse und psychotherapeutische Weiterbehandlung sowie Wiederaufnahme und Mortalitätsraten untersucht wurden (Kurzversion, siehe eMethoden).

Ergebnisse

Charakteristika der Index-Population

22 893 der etwa 9,4 Mio. Versicherten der BARMER (entsprechend einer Jahresprävalenz für einen stationären Aufenthalt von 0,25 %) erfüllten die Einschlusskriterien (= Indexpopulation). 66 % (n = 15 059) waren Frauen. Der Alters-Median lag bei 47 (Range 47) Jahren. 39 % (n = 8 991) der Indexpopulation waren in einer Großstadt (> 100 000 Einwohner) gemeldet.

Charakteristika der Index-Krankenhausbehandlung

Die Liegezeit betrug im Median 42 Tage (mindestens 1, maximal 816). Bei Entlassung aus dem Indexaufenthalt wurden 78 % (n = 17 799) der Indexpopulation in einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie und 22 % (n = 5 094) in einer Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie behandelt. Grafik 1 und eTabelle 1 geben eine Übersicht über die Verteilung der Fälle (Grafik 1a). Auffallend dabei waren ein geringer Anteil an tagesklinischer Behandlung insbesondere in der Psychosomatik (Grafik 1b), sowie eine deutlich höhere Therapiedichte durch Ärzte/Psychologen in psychosomatisch-psychotherapeutischen Kliniken/Abteilungen als in Kliniken/Abteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie, (Grafik 1c), in denen jedoch der ganz überwiegende Teil der Patienten mit schwerer sowie psychotischer Depression behandelt wurden (Grafik 1d). Bezüglich der Nebendiagnosen bestanden keine größeren Unterschiede zwischen beiden Kliniktypen (Grafik 1a).

Charakteristika der stationären Indexbehandlung
Grafik 1
Charakteristika der stationären Indexbehandlung
Charakteristika der stationären Indexbehandlung (Daten zu Grafik 1)
eTabelle 1
Charakteristika der stationären Indexbehandlung (Daten zu Grafik 1)
Einbezogene Gebührenordnungspositionen (GOP) aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2015/2016
eTabelle 2
Einbezogene Gebührenordnungspositionen (GOP) aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2015/2016

Schweregrad-adaptierte leitliniengerechte Follow-Up-Behandlung

Im Hinblick auf die schweregrad-adaptierten Leitlinienempfehlungen erhielten von den Patienten mit schwerer Depression 92 % (n = 12 395) keine leitliniengerechte kombinierte medikamentöse und psychotherapeutische Follow-Up-Behandlung (Grafik 2a). Von den Patienten mit mittelgradiger Depression erhielten 50 % (n = 4 605) keine leitliniengerechte entweder medikamentöse oder psychotherapeutische Anschlussbehandlung (Grafik 2b).

Leitlinienkonforme Follow-Up-Behandlung
Grafik 2
Leitlinienkonforme Follow-Up-Behandlung

Die Untersuchung der ambulanten medikamentösen Behandlung ergab, dass von den 13 427 Patienten mit schwerer Depression (F3X.2 oder F3X.3) 84 % und von den Patienten mit mittelgradiger Depression (F3X.1, n = 9 270) 70 % mindestens eine Antidepressiva-Verordnung im gesamten Katamnesejahr einlösten. Aber nur 57 % (n = 7 651) der schwer und 42 % (n = 3 908) der mittelschwer depressiv Erkrankten erhielten – wie in der Leitlinie empfohlen – eine Verordnung im ersten Quartal nach Entlassung und gegebenenfalls Folgeverordnungen mit für mindestens vier Monate ausreichenden definierten Tagesdosen (DDDs). Für eine Übersicht über die DDDs der verordneten Substanzen siehe eGrafik.

Verordnete definierte Tagesdosen (DDDs) der unterschiedlichen Antidepressiva
eGrafik
Verordnete definierte Tagesdosen (DDDs) der unterschiedlichen Antidepressiva

Bezüglich der psychotherapeutischen ambulanten Weiterbehandlung zeigte sich, dass von den Patienten mit einer schweren Depression lediglich 33 % (n = 4 428) und von den Patienten mit mittelschwerer Depression 37 % (n = 3 474) überhaupt eine Stunde Psychotherapie innerhalb des einjährigen Beobachtungsintervalls erhielten. Nur 12 % (n = 1 676) der Erkrankten mit schwerer Depression und nur 15 % (n = 1 376) der Patienten mit mittelgradiger Depression bekamen leitlinienkonform die erste Therapiestunde innerhalb des ersten Quartals nach Entlassung und mindestens acht Therapiestunden innerhalb des einjährigen Beobachtungsintervalls.

Das Intervall zwischen Krankenhausentlassung und erster Therapiestunde wurde bei den 4 311 Patienten untersucht, welche im Jahr vor Krankenhausaufnahme noch keine Psychotherapie erhalten hatten. Bei ihnen betrug das Intervall zwischen Entlassung und Beginn der Psychotherapie im Median 111 Tage (95-%-Konfidenzintervall: [106; 115]). Die Psychotherapien waren vornehmlich Einzeltherapien mit Verhaltenstherapie 55 % und Tiefenpsychologie 43 %, wogegen Psychoanalyse wie auch Gruppentherapien nur eine marginale Rolle spielten (Tabelle 1).

Ambulante Psychotherapie im Beobachtungsintervall
Tabelle 1
Ambulante Psychotherapie im Beobachtungsintervall

Ob im ersten Quartal der Behandlung des Beobachtungsintervalls ein Facharzt beziehungsweise Hausarzt/Internist konsultiert wurde zeigt eTabelle 3.

Weiterbehandlung durch Facharzt*1 oder Hausarzt/Internist*2
eTabelle 3
Weiterbehandlung durch Facharzt*1 oder Hausarzt/Internist*2

Wiederaufnahmen

Innerhalb des Beobachtungsintervalls wurden 21 % (n = 4 798) der Indexpopulation wieder in stationäre oder teilstationäre psychiatrisch-psychotherapeutische oder psychosomatische Behandlung aufgenommen, 5 % (n = 1 103) zweimal oder mehr. Um zu überprüfen, ob es diesbezügliche Hinweise auf präventive Effekte einer leitliniengerechte Follow-Up-Behandlung gibt, überprüften wir in einem Mehrebenen-Regressionsmodell Hinweise auf in den Daten abbildbare Risikofaktoren einer Wiederaufnahme im zweiten Halbjahr nach Entlassung. Im „Random Intercept“-Nullmodell erklärten Krankenhaus und Region einen substanziellen Anteil der Variation bezüglich Wiederaufnahme. Im Dreiebenen-Regressionsmodell erhöhte bezüglich der soziodemografischen Faktoren ein höheres Lebensalter die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme. Im Hinblick auf krankheitsbezogene Faktoren erhöhten die Hauptdiagnose einer schweren Depression sowie Nebendiagnosen einer Persönlichkeitsstörung, Posttraumatischen Belastungsstörung, Zwangsstörung, Suchterkrankung oder Alkoholkrankheit im Modell signifikant die Wiederaufnahmewahrscheinlichkeit. Im Hinblick auf behandlungsbezogene Faktoren war die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme höher bei Behandlung in einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie sowie einer leitliniengerechten Antidepressiva Follow-Up-Behandlung. Mehr Therapieeinheiten während der Index-Behandlung sowie eine leitliniengerechte psychotherapeutische Anschlussbehandlung senkten hier die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme. McFaddens Pseudo-R2 betrug 0,03, die Prädiktoren erklärten somit einen mäßigen Anteil der Variation über die klinikbezogene und regionale Variation hinaus (14) (Tabelle 2).

3-Ebenen-Regressionsmodell Wiederaufnahme im 2. Halbjahr
Tabelle 2
3-Ebenen-Regressionsmodell Wiederaufnahme im 2. Halbjahr

Mortalität

Innerhalb des Beobachtungszeitraumes verstarben 1,1 % (n = 256) der Indexpopulation. Das Ergebnis wurde bezüglich Alter und Geschlecht auf die 18- bis 65jährige deutsche Durchschnittsbevölkerung adjustiert (15). Dabei lag die Ein-Jahres-Mortalität mit 961/100 000 um das 3,4-fache über jener der alters- und geschlechtsäquivalenten Durchschnittsbevölkerung (282/100 00). Die Todesursache ist in den vorliegenden Daten nicht hinterlegt. Im „Random Intercept“-Nullmodell erklärte „Krankenhaus“, nicht aber „Region“, Variation in Mortalität. Im 3-Ebenen-Regressionsmodell waren bezüglich der festen Effekte als soziodemografische Risikofaktoren das Alter und männliches Geschlecht, an krankheitsbezogenen Faktoren die Hauptdiagnose einer schweren Depression sowie psychiatrische Nebendiagnosen und schwere somatische Komorbiditäten (repräsentiert über den Charlson-Index) und an behandlungsbezogenen Faktoren eine Behandlung in einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für Mortalität assoziiert. Hingegen reduzierte im Modell eine längere stationäre Verweildauer und (wenigstens minimale) antidepressive und psychotherapeutische Follow-Up-Behandlung die Mortalitätswahrscheinlichkeit. McFaddens Pseudo-R2 betrug 0,16, die Prädiktoren erklärten somit einen bedeutsamen Anteil der Variation über die klinikbezogene und regionale Variation hinaus (14) (Tabelle 3 a, b).

3-Ebenen-Regressionsmodell Mortalität – Zufällige Effekte des Nullmodells und des Prädiktorenmodells
Tabelle 3a
3-Ebenen-Regressionsmodell Mortalität – Zufällige Effekte des Nullmodells und des Prädiktorenmodells
2-Ebenen-Regressionsmodell Mortalität – krankheits- und behandlungsbezogene Faktoren
Tabelle 3b
2-Ebenen-Regressionsmodell Mortalität – krankheits- und behandlungsbezogene Faktoren

Um Hinweise auf präventive Effekte einer den Leitlinien entsprechenden Therapie gewinnen zu können, planten wir die Regression mit den weitergehenden Indikatoren „leitliniengerechte Medikation“ und „leitliniengerechte Psychotherapie“ für die Todesfälle im zweiten Halbjahr zu wiederholen, jedoch erhielt keiner der im zweiten Halbjahr Verstorbenen im ersten Halbjahr eine leitliniengerechte Therapie.

Diskussion

Stationäre Behandlung

Die Routinedaten der BARMER zeigen, dass die stationäre Depressionsbehandlung in Deutschland bei drei von vier Patienten in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie erfolgte. Die Zahl der Betten lag 2015 bei 50 972 (Psychiatrie ohne Sucht) zu 10 439 (Psychosomatik) (16). In Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie wurden insbesondere Betroffene mit schwerer und psychotischer, in psychosomatischen Kliniken schwerpunktmäßig mit mittelschwerer Depression behandelt. Die Therapiedichte war dennoch in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie deutlich niedriger als in der Psychosomatik. Dies ist bedingt durch die Vorgaben der etwa 30 Jahre alten Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV), welche die Möglichkeiten einer intensiven und leitliniengerechten Psychotherapie einschränkt (17, 18). Da in psychosomatischen Kliniken die Personalausstattung in der Regel nicht der PsychPV unterliegt, ist eine ärztliche/psychologische Vollkraft hier im Mittel nur mit der Behandlung von halb so vielen Patienten betraut (19, 20). Die Liegezeiten waren mit 42 Tagen insgesamt kürzer als noch vor zum Beispiel 15 Jahren (21). Dass die tagesklinische Behandlung, insbesondere in psychosomatischen Kliniken, nur die Ausnahme darstellt, erstaunt angesichts der zu fördernden Integration der Patienten in ihr Lebensumfeld und der niedrigeren Kosten dieser Behandlungsform.

Ambulante Follow-Up-Behandlung

Nach Entlassung wurden nur 8 % der Patienten mit schwerer Depression und 50 % der Patienten mit mittelgradiger Depression leitliniengerecht weiterbehandelt. Bei den Patienten mit schwerer Depression erhielten lediglich 12 % die in der Leitlinie für diese Gruppe empfohlene psychotherapeutische Weiterbehandlung. Die Gründe hierfür ließen sich anhand der Studiendaten nicht eindeutig bestimmen. Dass versorgungsstrukturelle Defizite in Deutschland eine wichtige Rolle für das lange Intervall von 16,7 Wochen bis zum Beginn der Behandlung spielen, ergibt sich aus den Angaben der Bundes­psycho­therapeuten­kammer, wonach bundesweit die Wartezeit auf einen Psychotherapieplatz im Mittel 19,9 Woche beträgt, bei zugleich hoher Patientenpräferenz für diese Behandlungsmethode (22). Die langen Intervalle sind medizinisch bedenklich, da Daten aus dem englischen Gesundheitssystem belegen, dass bei Wartezeiten über vier Wochen die Chance auf einen positiven Effekt der ambulanten Psychotherapie deutlich sinkt (23). Eine strukturelle Unterstützung könnte durch eine verbesserte Koordination zwischen Kliniken, Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie/Hausärzten und Richtlinienpsychotherapeuten erfolgen (24, 25, 26). Auch der Einsatz von Gruppentherapien als Angebotserweiterung, um die fehlenden Ressourcen zu kompensieren, findet in Deutschland kaum statt, laut Psychotherapeutenkammern wegen bürokratischer Hürden (27).

Auch bezüglich der medikamentösen Weiterbehandlung zeigten sich deutliche Defizite. So erhielten nur 57 % der schwer oder psychotisch Erkrankten eine Medikation von ausreichender Dauer beziehungsweise Dosis – wobei der in der Arbeit gewählte Indikator eine sehr konservative Schätzung darstellt. Inwieweit dies durch Ressentiments der Patienten gegen eine längerfristige Medikationseinnahme oder nicht leitlinienkonformes Vorgehen der Ärzte bedingt war, war aus den Daten nicht zu ermitteln.

Wiederaufnahmen

Dass Komorbiditäten und ein höheres Alter mit schlechteren Verläufen assoziiert sind, stimmt mit der Literatur überein (28). Dass Patienten, die in einer Klinik/Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie behandelt werden, eine höhere Wahrscheinlichkeit zur Wiederaufnahme haben, kann durch Unterschiede im Patientenmix und dem akuteren Behandlungssetting erklärt werden. Dass sich im Regressionsmodell ein Zusammenhang zwischen stationärer Therapieintensität und Wiederaufnahmeraten andeutet, stellt die Frage nach der Angemessenheit der Personalausstattung psychiatrisch-psychotherapeutischer Kliniken. Nach Entlassung haben Patienten mit psychotherapeutischer Anschlussbehandlung im Modell eine niedrigere Wahrscheinlichkeit der Wiederaufnahme, was auf die Wichtigkeit der Umsetzung dieser Leitlinienempfehlung hinweist. Der Befund, dass eine leitliniengerechte medikamentöse Weiterbehandlung im Modell mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme verbunden ist, erscheint kontraintuitiv, könnte aber damit erklärt werden, dass bei schwer und damit rückfallgefährdeteren Patienten eine härtere Indikation zu einer konsequenten Medikation besteht. Alternativ könnte auch ein Zusammenhang mit den erst in der neueren Literatur beschriebenen Rebound-Phänomenen beim nicht fachgerechten Absetzen von Antidepressiva bestehen (29).

Mortalität

Todesfälle stellen ein zentrales, in den Routinedaten verfügbares und klinisch hoch relevantes Outcome-Maß dar. Die vorliegende Arbeit zeigte eine unerwartet hohe Sterberate. Die Mortalität lag im auf die Depressions-Krankenhausentlassung folgenden Jahr um das 3,4-fache über der Normalbevölkerung. Das heißt, dass anstatt der zu erwartenden 65 Todesfälle bei 22 893 Personen der Normalbevölkerung im Verlauf eines Jahres in der vorliegenden (adjustierten) Index-Stichprobe 151 Menschen mehr verstarben. Die Erfassung der Mortalität im vorliegenden Datensatz ist als zuverlässig anzunehmen. Während Faktoren wie höheres Alter, männliches Geschlecht, Schwere der Depression, kombinierte Suchterkrankungen, der Charlson-Index sowie Behandlung in einer Klinik/Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie genutzt werden können, um Risikopopulationen zu identifizieren, weisen die behandlungsbezogenen Faktoren auf die Gefahr hin, dass eine nicht erfolgte psychotherapeutische und medikamentöse Weiterbehandlung sowie kürzere Liegedauern zu einer erhöhten Mortalität beitragen könnten. Besorgniserregend war dabei insbesondere, dass von den im zweiten Halbjahr Verstorbenen im ersten Halbjahr keiner eine leitliniengerechte Behandlung erhalten hatte.

Limitationen

Die Verwendung von administrativen Krankenkassendaten bietet die Chance, große Populationen und die Behandlungsrealität außerhalb von Studien im Verlauf zu untersuchen. Ein Nachteil von Routinedaten ist die eingeschränkte Validität der Diagnosen, insbesondere auch der in dieser Arbeit verwendeten Schweregradeinteilung. Der Fokus dieser Arbeit auf Patienten, welche meist mehrwöchig in Fachkrankenhaus oder Fachabteilung behandelt wurden, lässt von einer besseren Validität zumindest der Diagnosen der psychischen Störungen ausgehen, zum anderen liegt so die ambulante Behandlungsrealität eines Teils der Schwerstbetroffenen im Fokus. Durch die Zusammenfassung von Aufenthalten gibt diese Arbeit ein realistischeres Bild über Krankenhausverweildauern und Wiederaufnahmeraten als bisherige Studien. Da Krankenkassen nicht über weitergehende klinische Variablen verfügen dürfen, müssen diese über Indikatoren erschlossen werden. Die Behandlungsrealität kann deshalb im Einzelfall abweichen. Zudem können Routinedatenanalysen lediglich die Versorgungssituation beschreiben. Auch die durchgeführten Regressionen können nur Hinweise für plausible Zusammenhänge aufzeigen, kausale Interpretationen sind nicht möglich. Zudem sind die in den Regressionsmodellen aufgezeigten Zusammenhänge sogar korrelativ interpretiert nur dann gültig, wenn keine unberücksichtigten Störvariablen mit substanziellen Effekten auf die untersuchten Outcomes existieren. Anhand der relativ geringen Anzahl von Ereignissen im Vergleich zur Komplexität der statistischen Modelle könnten zudem einige Ergebnisse Bias aufweisen. Des weiteren sollte beachtet werden, dass „Leitliniengerechtigkeit“ in der vorliegenden Studie nur sehr grob operationalisiert werden konnte, denn Leitlinien sprechen zwar allgemeine Empfehlungen aus, räumen aber explizit die Möglichkeit einer Abweichung von diesen Empfehlungen und die Berücksichtigung von über die Erkrankungsschwere hinausgehenden Faktoren bei individuellen Behandlungsentscheidungen ein.

Fazit

Trotz zu berücksichtigender methodischer Einschränkungen weist unsere Studie auf potenzielle Mängel in der Versorgung von stationär behandelten Patienten hin. Die stationäre Therapie in Kliniken und Abteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie war im Gegensatz zu Kliniken und Abteilungen für Psychosomatik und Psychotherapie durch eine geringe Intensität geprägt, trotz eines höheren Anteils schwer Depressiver und obwohl im Modell eine Intensivierung der stationären Therapie Wiederaufnahmen entgegenwirken konnte. Auch längere Verweildauern waren im Modell mit einem abnehmenden Mortalitätsrisiko verbunden. Außerdem zeigt die Studie Defizite der medikamentösen und psychotherapeutischen Weiterbehandlung. Nur bei einer Minderheit der Patienten wurden die aktuellen Leitlinienempfehlungen umgesetzt, obwohl sich in Regressionsmodellen Hinweise ergaben, dass mit dieser Weiterbehandlung die Wahrscheinlichkeiten von Wiederaufnahmen und Versterben sinken könnten. Diese Ergebnisse sprechen für die hohe Relevanz der momentanen Anstrengungen in Forschung, Berufs- und Gesundheitspolitik, die Versorgungsstrukturen so zu verbessern, dass eine leitliniengerechte Behandlung im stationären Bereich unabhängig vom Kliniktyp und in der ambulanten Versorgung in den momentan bestehenden sektorierten Strukturen möglich wird.

Interessenkonflikt
Herr Wiegand erhielt Honorare für eine Co-Autorenschaft vom Springer Medizin Verlag.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 09. 2019, revidierte Fassung angenommen: 26. 03. 2020

Anschrift für die Verfasser
Hauke Felix Wiegand, MD/PhD
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Mainz
Untere Zahlbacher Str. 8
55131 Mainz
haukefelix.wiegand@unimedizin-mainz.de

Zitierweise
Wiegand HF, Saam J, Marschall U, Chmitorz A, Kriston L, Berger M, Lieb K, Hölzel LP: Challenges in the transition from in-patient to out-patient treatment in depression—an analysis of administrative health care data from a large German health insurer. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 472–9. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0472

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/20m0472 oder über QR-Code

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Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: PD Dr. phil. Levente Kriston
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Mathias Berger
Oberberg Parkklinik Wiesbaden Schlangenbad: Dr. phil. Lars P. Hölzel
Charakteristika der stationären Indexbehandlung
Grafik 1
Charakteristika der stationären Indexbehandlung
Leitlinienkonforme Follow-Up-Behandlung
Grafik 2
Leitlinienkonforme Follow-Up-Behandlung
Ambulante Psychotherapie im Beobachtungsintervall
Tabelle 1
Ambulante Psychotherapie im Beobachtungsintervall
3-Ebenen-Regressionsmodell Wiederaufnahme im 2. Halbjahr
Tabelle 2
3-Ebenen-Regressionsmodell Wiederaufnahme im 2. Halbjahr
3-Ebenen-Regressionsmodell Mortalität – Zufällige Effekte des Nullmodells und des Prädiktorenmodells
Tabelle 3a
3-Ebenen-Regressionsmodell Mortalität – Zufällige Effekte des Nullmodells und des Prädiktorenmodells
2-Ebenen-Regressionsmodell Mortalität – krankheits- und behandlungsbezogene Faktoren
Tabelle 3b
2-Ebenen-Regressionsmodell Mortalität – krankheits- und behandlungsbezogene Faktoren
Verordnete definierte Tagesdosen (DDDs) der unterschiedlichen Antidepressiva
eGrafik
Verordnete definierte Tagesdosen (DDDs) der unterschiedlichen Antidepressiva
Charakteristika der stationären Indexbehandlung (Daten zu Grafik 1)
eTabelle 1
Charakteristika der stationären Indexbehandlung (Daten zu Grafik 1)
Einbezogene Gebührenordnungspositionen (GOP) aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2015/2016
eTabelle 2
Einbezogene Gebührenordnungspositionen (GOP) aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2015/2016
Weiterbehandlung durch Facharzt*1 oder Hausarzt/Internist*2
eTabelle 3
Weiterbehandlung durch Facharzt*1 oder Hausarzt/Internist*2
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