SucheTrefferlisteVon der Empfehlung zur Umsetzung – Empfehlungen der S3-Leitlinie und Wahl von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen: Analyse von Daten der Barmer-Krankenkasse
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Seit 20 Jahren ist die Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) und die fehlende Wirksamkeit trizyklischer Antidepressiva (TZA) bei Minderjährigen belegt (1). Für Deutschland zeigen Daten, dass sich trotzdem die Verschreibungspraxis von Antidepressiva diagnosegruppenübergreifend nur langsam anpasst (2).

Im Jahr 2013 wurde die erste deutsche S3-Leitlinie zur Behandlung der Depressionen bei Kindern und Jugendlichen veröffentlicht. Die Leitlinie empfiehlt ab dem neunten Lebensjahr eine pharmakologische Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, sollte eine psychotherapeutische Behandlung nicht möglich oder ausreichend sein. Die vorliegende Studie untersucht anhand von Krankenkassendaten das Verschreibungsverhalten niedergelassener Ärzte in Bezug auf Antidepressiva bei depressiven Minderjährigen vor und nach der Veröffentlichung der S3-Leitlinie.

Material und Methoden

Datenquelle

Die Barmer Ersatzkasse stellte anonymisierte Versichertendaten zu ICD-10-Diagnosen und Arzneimitteldaten über ATC-Codes (Anatomic Therapeutic Chemical Classification System) der Jahre 2005–2018 zur Verfügung.

Grundlage der Analyse bildeten Personenjahre, das heißt die Summe der individuellen Jahre, die Kinder und Jugendliche in den jeweiligen Kalenderjahren vor Einführung der Leitlinie (2008–2012) beziehungsweise danach (2014–2018) im Alter von 8 bis 17 Jahren barmerversichert waren (7 658 629 Personenjahre gesamt).

Falldefinitionen

Erstverordnung eines Antidepressivums: Arztkontakt mit einer Depressionsdiagnose (ICD-10 F32 oder F33) im betreffenden Kalenderjahr (Indexjahr) und Verordnung eines Antidepressivums; keine Verordnung eines Antidepressivums in den drei vorangehenden Kalenderjahren sowie keine Arztkontakte wegen anderer psychiatrischer ICD-10-Diagnosen (F0, F2, F30 und F31). Antidepressiva wurden anhand der ATC-Codes identifiziert. Leitlinienempfohlene Antidepressiva: ATC-Codes N06AB03 (Fluoxetin), N06AB04 (Citalopram), N06AB06 (Sertralin), N06AB10 (Escitalopram). N06AB (zum Beispiel Paroxetin), N06AA (zum Beispiel Amitriptylin), N06AF (zum Beispiel Tranylcypromin), N06AG (zum Beispiel Moclobemid) und N06AX (zum Beispiel Mirtazapin) wurden als von der Leitlinie nicht empfohlene Antidepressiva betrachtet.

Statistik

Absolute und relative Häufigkeiten verordneter Antidepressiva vor und nach Veröffentlichung der Leitlinie sowie deren Differenz wurden mit 95-%-Konfidenzintervall (Normalverteilungsapproximation) berechnet. Ein multiples lineares Regressionsmodell für die Häufigkeit leitlinienempfohlener Verordnungen in Abhängigkeit von a) Kalenderjahr, b) einer Indikatorvariable, ob das Kalenderjahr zeitlich vor oder nach der Einführung der Leitlinie liegt (= 0 für die Jahre 2008–2012, = 1 für die Jahre 2014–2018), sowie c) einer Interaktion dieser beiden Variablen wurde ermittelt, um einen etwaigen sprunghaften und steileren Anstieg nach der Leitlinie zu überprüfen.

Alle Berechnungen erfolgten in SAS Version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA) und R3.5.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich).

Ergebnisse

Die Zahl der Erstverordnungen stieg von 3 184 Verordnungen vor Veröffentlichung der Leitlinie auf 5 902 Verordnungen nach der Veröffentlichung (Faktor 1,9). In den gleichen Zeiträumen stiegen die Zahlen der Kinder mit Arztkontakten wegen Depressionsdiagnosen um den Faktor 1,6. 71 % aller Kinder mit Erstverordnungen waren Mädchen, 91 % waren älter als 13 Jahre.

Der Anteil leitlinienempfohlen verordneter Antidepressiva stieg von 55,6 % im Zeitraum vor der Leitlinie auf 72,1 % im Zeitraum nach der Leitlinie (Tabelle). Die größte Zunahme betraf Fluoxetin (14,9 %). Die Verordnung nicht leitlinienempfohlener Antidepressiva sank von 44,4 % auf 28,0 %. Die Grafik zeigt relative Verordnungshäufigkeiten leitlinienempfohlener Antidepressiva (Punkte) mit 95-%-Konfidenzintervall sowie nach Regressionsmodell (Linie) nach Kalenderjahr. Vor Veröffentlichung der S3-Leitlinie nahm der Anteil leitlinienempfohlener Verordnungen jährlich um 1,6 Prozentpunkte zu, nach der Leitlinie um 2,7 Prozentpunkte (p < 0,05).

Anteil der leitlinienempfohlenen Antidepressiva (N06AB03 + N06AB04 + N06AB06 + N06AB10) nach Jahren mit Konfidenzintervall (schwarz).
Grafik
Anteil der leitlinienempfohlenen Antidepressiva (N06AB03 + N06AB04 + N06AB06 + N06AB10) nach Jahren mit Konfidenzintervall (schwarz).
Anteil leitlinienempfohlener und nichtleitlinienempfohlener Antidepressiva nach Wirkungsgruppen vor und nach der Leitlinie
Tabelle
Anteil leitlinienempfohlener und nichtleitlinienempfohlener Antidepressiva nach Wirkungsgruppen vor und nach der Leitlinie

Diskussion

Die analysierten Krankenkassendaten zeigten einen Anstieg an Erstverordnungen. Der Anteil der leitlinienempfohlenen Antidepressiva nahm nach der Leitlinie zu. Dieser Trend bestand schon vor der Leitlinie, nahm aber nach deren Veröffentlichung signifikant zu. Insgesamt ist zu berücksichtigen, dass der Verschreibung von SSRIs auch Kontraindikationen und Komorbiditäten entgegenstehen können, was daher zu keinem Zeitpunkt eine vollständig leitliniengetreue Verschreibungspraxis erwarten lässt (besonders relevante Komorbiditäten wurden in der Analyse jedoch ausgeschlossen).

Die ab Oktober 2003 veröffentlichten Sicherheitsbedenken von Gesundheitsbehörden mehrerer Länder hinsichtlich vermehrter Suizidgedanken und suizidalen Verhaltens bei antidepressiver Medikation von Minderjährigen hatten vorübergehend zu einem leichten Rückgang der Verschreibung aller Antidepressiva geführt (2). Verglichen mit den Zahlen im Zeitraum 2008–2012 hat sich die absolute Anzahl an Verordnungen von Antidepressiva bei Minderjährigen unter Beobachtung im Zeitraum 2014–2018 nahezu verdoppelt, wobei der Anteil leitlinienempfohlener Antidepressiva von 55,6 auf 72,1 % angestiegen ist.

Als alternative Erklärungsmodelle für die stärkere Zunahme leitliniengerechter Antidepressiva in den Jahren 2014–2018 sind zu diskutieren: wegweisende wissenschaftliche Veröffentlichungen und international veröffentlichte Leitlinien. Seit 20 Jahren werden SSRIs als erste Wahl bei Kindern und Jugendlichen empfohlen und ab 2005 speziell Fluoxetin (3); Kosten von Antidepressiva: schon im Jahr 2009 war eine Behandlung mit einem leitlinienempfohlenen SSRI (Durchschnitt aller SSRIs: 0,49 €/„Defined Daily Dose“) günstiger als mit einem TZA (Durchschnitt: 0,50 €/„Defined Daily Dose“) (4) (Ausnahme: Escitalopram). Zulassungsänderungen: Fluoxetin erhielt bereits im Jahr 2006 in Deutschland die Zulassung für die Behandlung mittelgradiger (MDE) und schwerer depressiver Episoden (SDE) bei Minderjährigen und ist bis heute das einzige zugelassene SSRI für diese Indikation (2). Lieferengpässe: Für die infrage kommenden Medikamente bestanden soweit recherchierbar keine relevanten Lieferengpässe in den Jahren 2009–2018 (5).

Die wesentlichen Einflussfaktoren für die Verordnung von SSRIs als erste Wahl liegen vor den beiden Beobachtungszeiträumen. Die stärkere Zunahme der Verordnungszahlen entsprechend der Leitlinienempfehlungen könnte durch Veröffentlichung der S3-Leitlinie erklärt werden.

Viola Obermeier*, Michael Frey*, Rüdiger von Kries, Gerd Schulte-Körne
Institut für soziale Pädiatrie und Jugendmedizin, Abteilung für Epidemiologie, Ludwig-Maximilians-Universität München (Obermeier, von Kries)

Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München, (Frey, Schulte-Körne),
Michael.frey@med.uni-muenchen.de

*Die beiden Autoren teilen sich die Erstautorenschaft

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 10. 2020, revidierte Fassung angenommen: 18.1. 2021

Zitierweise
Obermeier V, Frey M, von Kries R, Schulte-Körne G: From recommendation to implementation—recommendations of the German Clinical Practice Guideline and choice of antidepressants for children and adolescents: analysis of data from the Barmer health insurance fund. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 215–6.
DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0126

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Park R, Goodyer I: Clinical guidelines for depressive disorders in childhood and adolescence. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000; 9: 147–61 CrossRef MEDLINE
2.
Schröder C, Dörks M, Kollhorst B, et al.: Outpatient antidepressant drug use in children and adolescents in Germany between 2004 and 2011. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2017; 26: 170–9 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.
Dolle K, Schulte-Körne G: The treatment of depressive disorders in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 854–60 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Schwabe U, Paffrath D: Arzneiverordnungs-Report 2015. Springer 2015 CrossRef
5.
Lieferengpässe für Humanarzneimittel. www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Arzneimittelzulassung/Arzneimittelinformationen/Lieferengpaesse/_functions/Filtersuche_Formular.html?queryResultId=null&pageNo=0 (last accessed on 17 September 2020).
Anteil der leitlinienempfohlenen Antidepressiva (N06AB03 + N06AB04 + N06AB06 + N06AB10) nach Jahren mit Konfidenzintervall (schwarz).
Grafik
Anteil der leitlinienempfohlenen Antidepressiva (N06AB03 + N06AB04 + N06AB06 + N06AB10) nach Jahren mit Konfidenzintervall (schwarz).
Anteil leitlinienempfohlener und nichtleitlinienempfohlener Antidepressiva nach Wirkungsgruppen vor und nach der Leitlinie
Tabelle
Anteil leitlinienempfohlener und nichtleitlinienempfohlener Antidepressiva nach Wirkungsgruppen vor und nach der Leitlinie
1.Park R, Goodyer I: Clinical guidelines for depressive disorders in childhood and adolescence. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000; 9: 147–61 CrossRef MEDLINE
2.Schröder C, Dörks M, Kollhorst B, et al.: Outpatient antidepressant drug use in children and adolescents in Germany between 2004 and 2011. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2017; 26: 170–9 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.Dolle K, Schulte-Körne G: The treatment of depressive disorders in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 854–60 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Schwabe U, Paffrath D: Arzneiverordnungs-Report 2015. Springer 2015 CrossRef
5.Lieferengpässe für Humanarzneimittel. www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Arzneimittelzulassung/Arzneimittelinformationen/Lieferengpaesse/_functions/Filtersuche_Formular.html?queryResultId=null&pageNo=0 (last accessed on 17 September 2020).

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