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Narkolepsie: Diagnose und Therapie

Dtsch Arztebl 2001; 98(5): A-249 / B-214 / C-200

Mayer, Geert; Kotterba, Sylvia

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Narkolepsie ist eine Modellerkrankung für viele Schlaf-Wach-Störungen. Nach der revi-dierten Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen ICSD-R (1997) ist die Narkolepsie eine Dyssomnie. Diagnostisch wegweisend ist die „narkoleptische Tetrade“: Tagesschläfrigkeit, Kataplexie, Schlaflähmungen und hypnagoge Halluzinationen. Differenzialdiagnostisch ist an Epilepsie, Psychosen, Pharmakaeinflüsse und Schlafstörungen mit dem Leitsymptom „Tagesschläfrigkeit“ zu denken. Die korrekte Diagnose wird oft erst spät gestellt. Häufig sind in der Zwischenzeit für die Patienten bereits negative psychosoziale Folgen der Narkolepsie eingetreten, die durch eine Frühdiagnose verhindert werden können.

Schlüsselwörter: Narkolepsie, Tagesschläfrigkeit, Dyssomnie, Schlafstörung, Kataplexie

Summary
Diagnosis and Therapy of Narcolepsy
Narcolepsy serves as a model disease for many sleep disorders. According to the international classification of sleep disorders-revised ICSD-R (1997) narcolepsy is a dyssomnia. Diagnosis is based on the “narcoleptic tetrad”: excessive daytime sleepiness with “sleep attacks”, cataplexy, sleep paralysis and hypnagogic hallucinations. Regarding the symptoms differential diagnosis has to exclude epilepsia, psychosis and other sleep disorders with the central symptom “excessive daytime sleepiness”. Therefore the delay between the onset of symptoms and diagnosis often is very long. In order to avoid negative psychosocial consequences, early diagnosis and consequent treatment are essential.

Key words: narcolepsy, daytime sleepiness, dyssomnia, sleep disorder, cataplexy


Gélineau beschrieb 1880 einen Patienten mit Kataplexien, Tagesschläfrigkeit mit imperativen Einschlafattacken und Bradykardie und nannte dieses Syndrom erstmals „Narkolepsie“ (Griechisch: „von Schläfrigkeit ergriffen“). Die klinische Abgrenzung zur Epilepsie, zu Synkopen, der Hysterie und zu anderen „Schlafkrankheiten“ ist sein Verdienst. Westphal (37) und Löwenfeld (21), fassten die Narkolepsie erstmals als Krankheitsentität auf. Vogel gelang 1960 der Nachweis von verfrühtem Traumschlaf „sleep onset REM“ (Rapid Eye Movement) bei Narkolepsiepatienten. Die Einführung des multiplen Schlaflatenztests (MSLT) (10) und die Entdeckung der engen Assoziation zwischen HLA DR2 (HLA, Humanes Leukozyten-Antigen) und Narkolepsie (18) erlaubten eine verbesserte Klassifikation der Erkrankung.
1957 legten Yoss und Daly (38) anhand von 241 Fällen die Kriterien zur Diagnose des narkoleptischen Syndroms fest. Die „narkoleptische Tetrade“ bezeichnet die Symptomkonstellation: Tagesschläfrigkeit, Kataplexie, Schlaflähmungen und hypnagoge Halluzinationen. Vermehrte Tagesschläfrigkeit kann auch durch andere Erkrankungen verursacht werden (Textkasten 1).
Symptomatik
NonREM-, REM-assoziierte Symptome
Tagesschläfrigkeit ist das häufigste Symptom zu Beginn der Narkolepsie (3, 8, 38). Sie entwickelt sich zu einem chronischen Zustand, an den sich die Patienten gewöhnen, sodass sie sich der Tagesschläfrigkeit oft nicht bewusst sind (3). Dieses Symptom unterliegt einer zirkadianen Rhythmik, ist abhängig von der situativen Monotoniebelastung und kann nahtlos in Tagschlafepisoden übergehen.
Tagschlafepisoden (imperative Einschlafattacken) sind häufig auftretende, durch Monotonie geförderte ungewollte Schlafepisoden, in denen neben NonREM- (NREM-) auch REM-Schlaf auftreten kann. Sie können imperativen Charakter haben, mehrfach am Tage über Sekunden bis Stunden auftreten. Die meisten Patienten fühlen sich nach einer einzigen längeren Schlafepisode von 20 bis 30 Minuten am späten Vormittag oder frühen Nachmittag wacher als nach mehreren kurzen Schlafepisoden (27). In der Regel sind Narkolepsiepatienten nach Tagschlafepisoden für zwei bis drei Stunden wieder erfrischt und leistungsfähig. Arbeit unter Stress, körperliche Arbeit und Anspannung vermindern bei circa 30 Prozent der Patienten die Einschlafneigung.
Narkolepsiekranke haben nicht nur Schwierigkeiten am Tag wachzubleiben, sondern können zudem nachts nicht durchschlafen. Der bei mehr als zwei Drittel der Narkolepsiekranken gestörte Nachtschlaf kann mit vorzeitigem REM-Schlaf beginnen, ist meist leicht, zeigt vermehrten Wechsel von Schlafstadien, häufige Weckreaktionen und zum Teil lange Wachliegezeiten (24, 31). Vermehrte Körperbewegungen, unter anderem durch die Assoziation mit weiteren Dyssomnien, wie zum Beispiel den periodischen Bewegungen im Schlaf und der Schlafapnoe, sollen bei bis zu 50 Prozent aller Narkolepsiekranken auftreten (3). Parasomnien, wie zum Beispiel die Verhaltensstörung im REM-Schlaf finden sich bei sieben Prozent (34, 22).
NonREM-assoziierte Symptome
Automatisches Verhalten kennzeichnet die Fortführung automatisierter Tätigkeiten im Zustand der Schläfrigkeit über wenige Sekunden bis zu 30 Minuten. In diesem Zustand sind Wahrnehmung und Erinnerungsvermögen eingeschränkt, Sprache und Bewegungen können stereotyp und aus dem Zusammenhang gerissen sein. Unfälle im Haushalt und im Straßenverkehr, Verbrennung bei Rauchern können die Folge sein. Automatisches Verhalten ist eine unspezifische Folge vermehrter Tagesschläfrigkeit, das bei circa 80 Prozent aller Narkolepsiepatienten, meist in monotonen Situationen auftritt und durch Aktivität überwunden werden kann (3).
REM-assoziierte Symptome
Kataplexien (Griechisch: „mit Furcht umstoßen“) haben die höchste Aussagekraft für die Diagnostik der Narkolepsie. Sie sind klinisch bedeutsamer als der Nachweis von zwei verfrühten REM-Schlafphasen oder die Tagesschläfrigkeit (4, 26). Die Kataplexie ist definiert als plötzlicher bilateraler Verlust des Haltemuskeltonus (bei circa 20 Prozent unilateral), ausgelöst durch intensive Gefühlsempfindungen (ICSD-R 1997), aber auch als rein subjektives Gefühl von Muskelschwäche (12, 14). Eine Bewusstseinstrübung schließt eine Kataplexie aus, es sei denn, sie geht in eine Schlafattacke und/oder eine hypnagoge Halluzination über (31). Die mimische Muskulatur ist immer einbezogen, glatte Muskulatur, respiratorische und Zungen-Schlund-Muskulatur sind nie betroffen. Am häufigsten werden Kataplexien ausgelöst durch Lachen (31), Stolz und Überraschung (14, ICSD 1990). Viele Patienten versuchen Situationen zu vermeiden, durch die Kataplexien ausgelöst werden, zum Beispiel durch Muskelanspannung (29). Sind nur wenige Muskelgruppen betroffen, können die Kataplexien von Außenstehenden kaum bemerkt und unter Umständen auch von den Narkolepsiepatienten selbst nicht als „krankhaft“ bewertet werden. Die Frequenz der Kataplexien variiert erheblich abhängig von den affektiven Stimuli. Die Kataplexien sind meist kurz (zwischen 5 und 30 Sekunden), können aber auch bis zu 30 Minuten und länger anhalten (31). Ein über Stunden bis Tage andauernder „Status Kataplektikus“ (2, 31) tritt vorwiegend nach plötzlichem Absetzen von antikataplektisch wirkenden Medikamenten auf. Kataplexien enden immer schlagartig bis schnell, sind teilweise durch äußere Stimuli zu durch-brechen. Bei Entzug von trizyklischen Antidepressiva können noch bis zu 14 Tagen nach Absetzen „Rebound-Kataplexien“ auftreten (12). Bei Stürzen werden oft epileptische Anfälle oder bei älteren Patienten Durchblutungsstörungen im vertebrobasilären Stromgebiet vermutet. Wegen ihrer Auslösbarkeit durch affektive Stimuli werden Kataplexien gelegentlich als dissoziatives Symptom klassifiziert und die Patienten in psychologische/psychiatrische Behandlung geschickt. Kataplexien gehen mit einer Hemmung des mono-synaptischen H-Reflexes und der polysynaptischen Sehnenreflexe einher.
Schlaflähmung ist die vorübergehende Unfähigkeit, am Übergang vom Wachen zum Schlafen (hypnagog) oder vom Schlafen zum Wachen (hypnopomp), Bewegungen auszuführen oder zu sprechen. Isolierte Schlaflähmungen können sporadisch (bei circa sechs Prozent der Bevölkerung mindestens einmal im Leben [28]) oder mit familiärer Häufung ohne Narkolepsie auftreten (2).
Hypnagoge Halluzinationen treten am Übergang vom Schlafen zum Wachen auf. Sie können als sehr blande visuelle Erlebnisse, die die Umgebung mit einbeziehen (3), aber auch als sehr lebhafte, angstbesetzte visuelle Halluzinationen imponieren.
Bei vielen REM- und NREM-assoziierten Symptomen handelt es sich um „dissoziierte Symptome“, das heißt Symptome, die in Übergangsphasen zwischen den beiden Stadien auftreten.
Bei der Mehrzahl der Narkolepsiepatienten tritt die Narkolepsie mit dem Symptom „Tagesschläfrigkeit“ auf. Die Kataplexie ist nur bei 42 Prozent der Patienten das erste Krankheitssymptom und kann der Tagesschläfrigkeit mit einer Latenz von mehreren Jahren folgen (bei 80 Prozent der Patienten). Ohne gleichzeitiges Auftreten einer Kataplexie ist die Narkolepsie nicht eindeutig von der idiopathischen Hypersomnie und anderen Hypersomnieformen, die auch mit einer verkürzten Schlaflatenz im MSLT einhergehen, zu unterscheiden. In diesem Fall ist der zweimalige Sleep-Onset-REM (zweimaliges Auftreten von REM-Schlaf zehn Minuten nach dem Einschlafen im MSLT oder in der nächtlichen Polysomnographie) der führende Hinweis für eine sich entwickelnde Narkolepsie (Grafiken 1 und 2).
Verlauf und Prognose
Die Narkolepsie kann in fast jedem Alter auftreten. Vor dem zehnten Lebensjahr tritt sie bei circa 20 Prozent aller Narkolepsiepatienten auf, wobei die wichtigsten Fehldiagnosen Epilepsie und hyperkinetisches Syndrom sind. Kinder neigen dazu, ihre Narkolepsiesymptome zu verheimlichen oder kompensieren ihre Schläfrigkeit durch Hyperaktivität, weshalb bei ihnen und Jugendlichen häufig ein hyperkinetisches Syndrom diagnostiziert wird. Bei einer späten Manifestation kann die Latenzzeit zwischen Auftreten der Tagesschläfrigkeit und Kataplexie mit 32 bis 60 Jahren besonders lang sein. Narkolepsien mit Spätmanifestationen sind klinisch geringer ausgeprägt als solche mit früher Manifestation.
Die Narkolepsie ist eine lebenslang andauernde Erkrankung. Sie beginnt meist langsam (29, 30). In Katamnesen japanischer Narkolepsiepatienten (15) über 20 bis 30 Jahre verschwanden bei 10,9 Prozent die Tagesschläfrigkeit, bei 20,8 Prozent die Kataplexien, bei 34,8 Prozent die hypnagogen Halluzinationen und bei 45,9 Prozent die Schlaflähmungen. Ein Weiterbestehen der Tagesschläfrigkeit wurde häufig nicht mehr als störend erlebt.
Sozialmedizinische Folgen und Coping
Viele Narkolepsiepatienten erweisen sich als übermäßig bemüht um emotionale Kontrolle, als unglücklich und pessimistisch. Zudem leiden sie meist unter chronischem Grübeln, Selbstzweifeln und Depressionen. Sie haben Vermeidungsstrategien mit sozialem Rückzug, mehr Probleme in Ehe und Familie und bei der Arbeit sowie häufige Unfälle (8). Hood und Bruck (16) konnten zeigen, dass kognitive Prozesse, psychomotorische Leistung und Kurz- und Langzeitgedächtnis von Narkolepsiekranken sich auf funktioneller Ebene nicht wesentlich von Gesunden unterscheiden. Aufgrund von Tagesschläfrigkeit kommt es zu einer verringerten Aufmerksamkeitskapazität. Je länger die Narkolepsie dauert, desto geringer sind die Leistungseinbußen (33). Copingstrategien werden am häufigsten vor dem Autofahren und beruflichen Aktivitäten eingesetzt.
Ätiologie
Genetische Faktoren
Das Risiko, an einer Narkolepsie zu erkranken, beträgt bei Angehörigen ersten Grades ein bis zwei Prozent (0,02 bis 0,18 Prozent in der Allgemeinbevölkerung), das Risiko für Einzelsymptome beträgt circa fünf Prozent. Die Narkolepsie hat von allen Erkrankungen die höchste HLA-Assoziation. Bei 98,5 Prozent aller europäischen Narkolepsiepatienten (7, 13, 19) besteht die Assoziation mit dem Allel HLA DR15 (vormals DR2), dagegen bei nur 60 Prozent der afroamerikanischen Narkolepsiepatienten. Der Haplotyp aller DR-15-positiven Narkolepsiepatienten mit der serologischen Spezifität DR15/DQ6 ist DRB1*1501, DQA1*0102, DQB1*0602. Das relative Risiko (Faktor des überzufällig erhöhten Risikos von Merkmalsträgern) liegt für die meisten HLA-assoziierten Erkrankungen bei unter 10, bei der Narkolepsie bei über 200 (15).
Da bei Narkolepsiepatienten aller ethnischen Gruppen die Assoziation mit dem Haplotyp DQB1*0602 und DQA1*0102 am stärksten ist, wird davon ausgegangen, dass dieser Haplotyp auf dem kurzen Arm von Chromosom 6 das „Narkolepsiegen“ enthält.
Bei narkolepsiekranken Pinschern und Dobermann-Hunden zeigte sich, dass Mutationen im Gen des Hypocretin-2-Rezeptors (Hcrtr2) die Ursache der Krankheit sind (20). Gleichzeitig wurden bei Hcrtr-Knockout-Mäusen eine Anomalie der REM-Schlafkontrolle und der Kataplexie vergleichbare Schwächezustände festgestellt (11). Das Hcrtr-2-Gen ist beim Hund auf Chromosom 12 lokalisiert. Diese Region ist homolog zum kurzen Arm des menschlichen Chromosoms 6.
Die Hypocretin- (auch Orexin genannt) produzierenden Zellen sind vorwiegend im Thalamus lokalisiert und verfügen über ausgedehnte axonale Projektionen in Hirnregionen, die für die REM-Schlafregulation bedeutsam sind. Weitere Projektionen bestehen in die Amygdala, die unmittelbar an der emotionalen Auslösung von Kataplexien beteiligt sein können. Das Hypocretin-System schließt somit die neuronalen Strukturen mit ein, die für die Entstehung der zwei Leitsymptome der Narkolepsie, nämlich die Kataplexien und die Tagesschläfrigkeit, verantwortlich gemacht werden können.
Neurochemische Modelle
Postmortale neuroanatomische Untersuchungen beim Menschen lassen folgende Annahmen zu:
- Es kommt zu einer Erhöhung des noradrenergen und serotonergen Turn-over in Gehirnarealen, die Innervationen vom Locus coeruleus und der Raphe dorsalis erhalten (erhöhte Aktivität der REM-Off-Zellen);
- Es findet eine vermehrte Aktivität der REM-Off-Zellen statt, die die Aktivität der cholinergen pedunkulopontinen REM-On-Zellen unterdrückt. Hierdurch entsteht eine erhöhte cholinerge Empfindlichkeit. Dopaminerge Neurone können modulierend auf die noradrenergen Systeme einwirken (25, 35) und hierüber noradrenerge REM-On-Zellen aktivieren.
Epidemiologie
Die epidemiologischen Studien der letzten zehn Jahre zeigen übereinstimmend für Europa eine Prävalenz von 0,026 – 0,05 (17, 28).
Behandlung
Nichtmedikamentöse Verfahren
Die nichtmedikamentöse Behandlung umfasst die Einhaltung der individuell notwendigen Schlafmenge, das Einlegen von Tagschlaf zur kurzfristigen circa zwei Stunden anhaltenden Verbesserung der Wachheit, ausgeglichene Ernährung, Genuss stimulierender Getränke, Alkohol- und Nikotinkarenz, körperliches Training, Einübung von spezifischen Bewältigungsmustern, Beratung bei der Auswahl des Arbeitsplatzes und der Organisation der Arbeitsabläufe, Anpassung der Stimulanzienmedikation an die Alltagserfordernisse.
Wegen des lebenslangen Krankheitsverlaufs, der sozialen Beeinträchtigungen und der schwierigen medikamentösen Behandlung sollte eine konstante ärztliche Betreuung durch einen mit der Erkrankung erfahrenen Arzt gewährleistet sein.
Medikamentöse Behandlung
Medikamente gegen NREM-assoziierte Symptom sind in Tabelle 1 aufgeführt. Bei den amphetaminähnlichen Substanzen handelt es sich um Präparate, die im ZNS und in der Peripherie Katecholamine, und in geringem Ausmaß auch Serotonin, freisetzen. Sie haben in unterschiedlichem Ausmaß Nebenwirkungen, die das Herz-Kreislauf-System, die Psyche und das Vegetativum betreffen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Übererregbarkeit, Palpitationen, Kopfschmerz, gastrointestinale Beschwerden, Inappetenz, Schwitzen, Insomnie, Reizbarkeit, Selbstüberschätzung, Hypertonie, Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, Tremor, Schwindel. Einige Stimulanzien sind wegen ihres Abhängigkeitspotenzials betäubungsmittelpflichtig. Unter Amphetamineinnahme tritt bei etwa 30 bis 40 Prozent aller Narkolepsiepatienten eine Toleranzentwicklung auf. In diesem Fall sind „Medikamentenferien“ und Wahl eines optimalen Ersatzpräparates unter stationären Bedingungen zu empfehlen. Narkolepsiepatienten entwickeln keine Abhängigkeit von Stimulanzien.
Medikamente gegen REM-assoziierte Symptome sind in Tabelle 2 zusammengestellt. Antidepressiva sind die Mittel der Wahl gegen REM-assoziierte Symptome. Mit den neuen Antidepressiva gibt es nur begrenzte Erfahrungen in der Narkolepsiebehandlung. Sehr viele wirken ausgezeichnet bei geringem Nebenwirkungsspektrum, sodass sie für jüngere und multimorbide Patienten zuerst erprobt werden sollten. Oft ist ihre antikataplektische Wirkung nicht so ausgeprägt wie die des Clomipramin, wobei zu berücksichtigen ist, dass viele Patienten nur unter leichten Kataplexien leiden. Die trizyklischen Antidepressiva wirken am stärksten antikataplektisch, sind daher immer noch Mittel der ersten Wahl bei therapierefraktären Kataplexien, obwohl sie zum Teil erhebliche Nebenwirkungen haben (zum Beispiel Mundtrockenheit, Harnverhalt, Potenzstörungen). Die Zahl der Studien mit gängigen Antidepressiva ist gering, Langzeitergebnisse liegen nicht vor. Die medikamentöse Langzeitbetreuung von Patienten, die auf Stimulanzien eingestellt sind, ist wegen möglicher Toleranzentwicklung, Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten sowie unter rechtlichen Gesichtspunkten bedeutsam, da einige Stimulanzien betäubungsmittelpflichtig sind. Es sollten mindestens halbjährliche bis jährliche Arztbesuche erfolgen, um die Nebenwirkungen der Stimulanzien, wie Stimmungsänderungen, Schlaf-, kardiovaskuläre oder metabolische Anomalien, zu erfassen und darauf zu reagieren. Bei Pemolineinnahme sind zu Behandlungsbeginn, circa vier Wochen danach, einmal jährlich und bei Veränderungen des Gesundheitszustands Leberfunktionstests durchzuführen. Von telefonischer oder postalischer Stimulanzienverschreibung ohne Patientenkontakt innerhalb von zwölf Monaten wird dringend abgeraten (ASDA-Empfehlungen 1994 [ASDA, American Step Disorder Association]).
Erneute polysomnographische Untersuchungen werden bei Zunahme der Schläfrigkeit oder von Symptomen, die andere Schlafstörungen (Schlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom) vermuten las-sen, empfohlen.
Ärztliche Begutachtung
Nach den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit wird der Grad der Behinderung (GdB) im Allgemeinen zwischen 50 bis 80 Prozent angenommen, abhängig von Häufigkeit, Ausprägung und Kombination der Symptome. In seltenen Fällen mit massiven Symptomen muss ein GdB/MdE-Grad von über 80 Prozent gewährt werden (23). Wenn mehrere Erkrankungen mit dem Leitsymptom Hypersomnie (zum Beispiel Schlafapnoe oder Restless-Legs-Syndrom) gleichzeitig bestehen, sind die Leistungsminderungen gemäß der Verstärkung des Leitsymptoms zu berücksichtigen. REM-assoziierte Symptome, wie massive hypnagoge Halluzinationen oder Alpträume und lang anhaltende Schlaflähmungen oder NREM-assoziierte Symptome, wie zum Beispiel häufige Unterbrechungen des Nachtschlafs mit langen Wachliegezeiten, sollten abhängig vom Schweregrad der Beeinträchtigung mitbeurteilt werden.
Die Narkolepsie ist eine klinisch leicht zu diagnostizierende Erkrankung, wenn die Leitsymptome Kataplexie und Tagesschläfrigkeit gemeinsam vorliegen und der polysomnographische Befund eines zweifachen Auftretens vorzeitigen REM-Schlafs gesichert sind. Vor dem zehnten Lebensjahr bereitet die Diagnose oft Schwierigkeiten. Mit den diagnostischen Mitteln sollte es ein Leichtes sein die Betroffenen frühzeitig zu erkennen und die zurzeit noch sehr hohe Anzahl unerkannter Narkolepsiepatienten drastisch zu verringern. Forschungen zum Hypocretin können die direkte Verbindung zwischen genetischer Ursache und Pathomechanismus der Erkrankung nachweisen, sodass sich hier die Möglichkeit der Entwicklung sehr potenter Medikamente abzeichnet.

Der vorliegende Beitrag entstand in Zusammenarbeit mit dem wissenschaftlichen Beirat der Deutschen Narkolepsie Gesellschaft (DNG).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 249–254 [Heft 5]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Geert Mayer
Hephata Klinik
Schimmelpfengstraße 2
34613 Schwalmstadt-Treysa
E-Mail: dgsm.mayer@t-online.de

1 Hephata Klinik (Direktor: Priv.-Doz. Dr. med. Geert Mayer), Schwalmstadt-Treysa
2 Neurologische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Jean-Pierre Malin) der BG-Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik Bochum



Differenzialdiagnose des Leitsymptoms Tagesschläfrigkeit
- Idiopathische Narkolepsie
- Symptomatische Narkolepsie/ Hypersomnie bei ZNS-Tumoren, Schlaganfall, Enzephalitis, multipler Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma, neurodegenerativen Erkrankungen
- Kleine-Levin-Syndrom
- Idiopathische Hypersomnie
- Schlafapnoe-Syndrom
- Psychologische Ursachen: Schlafdeprivation, psychophysiologische Insomnie
- Psychiatrische Ursachen: Medikamentenmissbrauch (Benzodiazepine, Antidepressiva, Betablocker, Neuroleptika, Barbiturate), Alkoholabusus, Depressionen, Psychosen
- Zirkadiane Rhythmusstörungen (zum Beispiel Schichtarbeit, Jetlag)
- Restless-Legs-Syndrom
- Periodische Bewegungen im Schlaf
- Infektionen (zum Beispiel Mononukleose)
- Neurologische Erkrankungen (Epilepsie, Parkinson-Krankheit, Chorea Huntington, myotone Dystrophie), Chronic-Fatigue-Syndrom
- Fibromyalgie
- Prader-Willi-Syndrom




Diagnostik der Narkolepsie
Anamnese unter Berücksichtigung der diagnostischen Kriterien:
Narkolepsie (nach ICSD-R 1997):
- Die Beschwerden bestehen in übermäßiger Schläfrigkeit oder plötzlicher Muskelschwäche
- Wiederholt auftretende Tagesnickerchen oder ein unwillkürliches Einnicken tritt nahezu täglich mindestens drei Monate lang auf
- Kataplexie: Ein plötzlich auftretender bilateraler Verlust des, die Körperhaltung stabilisierenden Muskeltonus bei intensiven Gefühlsempfindungen
- Nebenmerkmale beinhalten:
– Schlafparalyse; Hypnagoge Halluzinationen;
– Verhaltensautomatismen;
– Unterbrochene Hauptschlafepisode.

Polysomnographie mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale:
- Schlaflatenz unter 10 Minuten
- REM-Schlaflatenz unter 20 Minuten und
- einen MSLT, der eine mittlere Schlaflatenz unter 5 Minuten aufweist
- Zwei oder mehr Schlafperioden beginnen mit REM-Schlaf.
- Die HLA-Typisierung ist DQB1*0602 oder DR15 (vormals DR2) positiv (beachte: Allele vorhanden auch bei 30–40 Prozent der Normalbevölkerung)
- Ausschluss anderer Hypersomnieursachen (Routinelabor, NMR des Schädels, gegebenenfalls Liquorpunktion bei Erstdiagnostik)




Polysomnographie und multipler Schlaflatenztest (MSLT) eines Gesunden. Multipler Schlaflatenztest: Nach einer Polysomnographie wird der Patient fünfmal am Tag für 20 Minuten unter polysomnographischer Kontrolle in einen abgedunkelten Raum gelegt und aufgefordert, so schnell wie möglich einzuschlafen. Gemessen wird die Einschlaflatenz und das Auftreten von vorzeitigem REM-Schlaf. Im MSLT kommt es nur im vierten Test nach 16 Minuten zum Einschlafen.



Polysomnographie und multipler Schlaflatenztest (MSLT) einer Narkolepsiepatientin. Beachte: Im Vergleich zum Gesunden findet sich in jedem MSLT-Test eine verkürzte Einschlafzeit von 1,5 Minuten und eine verkürzte mittlere REM-Schlaflatenz von 1,6 Minuten nach dem Einschlafen





´Tabelle 1
Medikamente gegen NREM-assoziierte Symptome
Generikum Handelsname (Beispiel) Dosis/Tag p. o.
Direkte Sympathomimetika
Ephedrin – < 150 mg
Indirekte Sympathomimetika
Amfetaminil AN 1     30 mg
Fencamfamin*1 Reaktivan    30 mg
Pemolin Tradon < 150 mg*2
Fenetyllin*1 Captagon   100 mg
Methylphenidat*1 Ritalin <  60 mg*2
Mazindol*1 Teronac   2–6 mg*2
Amphetamin*1 Benzedrin <  60 mg*2
Andere Medikamente zur Behandlung der Tagesschläfrigkeit
Koffein Coffeinum N 0,2 < 200 mg
Percoffedrinol Hallo-
Wach N
Modafinil* Vigil < 400 mg
MAO-Hemmer mit stimulierender Wirkung
Selegilin z. B. Movergan <  40 mg
Moclobemid Aurorix 300–600 mg
Brofaromin Nicht im Handel   250 mg
L-Dopa Madopar, Nacom   500 mg
p.o. = per os, *1 betäubungsmittelpflichtig; *2 Dosierungsangaben gemäß der Empfehlung der American Sleep Disorders Association



´Tabelle 2
Medikamente gegen REM-assoziierte Symptome
Generika Handelsname (Beispiel) Dosis/Tag p. o.
Trizyklische Antidepressiva (monoaminerg wirksam)
Imipramin Tofranil bis 200 mg
Desipramin Pertofran bis 200 mg
Protriptilin Maximed* bis  60 mg
Clomipramin Anafranil bis 225 mg
Viloxazin Vivalan bis 300 mg
Andere Antidepressiva (Serotoninwiederaufnahmehemmer)
Fluoxetin z. B. Fluctin bis  60 mg
Fluvoxamin Fevarin bis 600 mg
Venlafaxin Trevilor bis 375 mg
Monoaminoxidasehemmer
Moclobemid Aurorix 450–600 mg
Tranylcypromin Parnate   40–60 mg
Selegilin z. B. Movergan   20–30 mg
Brofaromin (nicht im Handel) bis 225 mg
Medikamente mit cholinerger Wirkung
Trihexyphenidyl Artane, Parkopan bis 15 mg
Biperiden Akineton, bis 3 mg
Desiperiden
Hypnotika und verwandte Substanzen
Triazolam Halcion 0,5 mg
Gammahydroxy- Somsanit oral 20% 2–6 g
buttersäure
Plötzlicher Entzug von Antidepressiva ist zu vermeiden, da sonst ein Status Kataplektikus ausgelöst werden kann. Einige Präparate sind nur auf dem internationalen Markt erhältlich*. p.o., per os.
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