MEDIZIN

Lebensstiländerung zur Prävention und Therapie von arteriosklerotischen Krankheiten

Dtsch Arztebl 2004; 101(24): A-1745 / B-1451 / C-1398

Wirth, Alfred

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Zusammenfassung
An arteriosklerotischen Krankheiten wie Herzinfarkt, Apoplex und periphere arterielle Verschlusskrankheit stirbt fast jeder zweite Bundesbürger. Wenngleich sich diese Krankheiten heute besser behandeln lassen, haben Häufigkeit und Sterblichkeitsrisiko in den letzten Jahren nur unwesentlich abgenommen. Grund hierfür ist eine dramatische Zunahme von kardiovaskulären Risikofaktoren seit dem Zweiten Weltkrieg. Der Lebensstil in einer Industriegesellschaft ist durch Fehlernährung, körperliche Inaktivität, Stress und hohen Konsum an Nikotin und Alkohol charakterisiert. Wird der Lebensstil korrigiert, nimmt die Häufigkeit von kardiovaskulären Risikofaktoren und arteriosklerotischen Folgekrankheiten erheblich ab. Auch bereits bestehende Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Dyslipidämien, Hypertonie und Adipositas werden deutlich durch eine Lebensstiländerung gebessert. Für die Änderung des Lebensstils breiter Bevölkerungsschichten fehlt ein gesundheitspolitisches Konzept. Gefordert sind auch Ärzte hinsichtlich ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten.

Schlüsselwörter: Arteriosklerose, Gesundheitsverhalten, kardiovaskuläres Risiko, Herzinfarkt, Prävention

Summary
Changes in Life-Style for Prevention and Therapy of Arteriosclerotic Diseases
In Germany almost every second citizen dies of arteriosclerotic diseases such as myocardial infarction, stroke and peripheral occlusive
disease. Although these diseases are better treatable nowadays, prevalence and mortality risk have diminished only negligibly in recent years. The main reason for this development seems to be the dramatic increase in cardiovascular risk factors since World War II. Lifestyle of citizens in industrialized societies is characterized by western food, physical inactivity, stress, and high consumption of nicotine and alcohol. By changing life-style the prevalence of cardiovascular risk factors and arteriosclerotic diseases are reduced considerably. Even prevalent risk factors such as diabetes mellitus, dyslipidemia, hypertension and obesity are ameliorated by corrections in life-style. With regard to long-term changes in life-style there is still a lack of efficient public health concepts applicable to a broad class of society. Especially physicians are challenged in terms of knowledge and competence.

Key words: arteriosclerosis, life-style modification cardiovascular risk, myocardial infarction, prevention

Der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen empfiehlt, die Prävention zu stärken. Parallel dazu beabsichtigt die Bundesregierung, krankheitsvorbeugende Maßnahmen zu etablieren. Geplant ist ein Präventionsgesetz; ein „Forum Prävention und Gesund­heits­förder­ung“ wurde bereits gegründet.
Die Prävention hat viele Aspekte; wichtig sind kardiovaskuläre Risikofaktoren, die seit dem Zweiten Weltkrieg erschreckend zugenommen haben und Volkskrankheiten wurden. Sie gehen mit einer hohen Morbidität, Leid sowie deutlicher Minderung der Lebensqualität einher und verursachen erhebliche und steigende Kosten.
Im Deutschen Ärzteblatt sind in den letzten Jahren einige Übersichtsarbeiten zur Prävention der koronaren Herzkrankheit (KHK) erschienen, vorwiegend zur Rolle der körperlichen Aktivität sowohl in der Sekundärprävention (30) als auch in der Tertiärprävention (12, 43). Im Folgenden werden neben der körperlichen Aktivität weitere wichtige Aspekte der Prävention der Arteriosklerose einschließlich der Organschäden dargestellt.
Risikofaktoren und Herzinfarkt seit dem Zweiten Weltkrieg
Die Errungenschaften der modernen Medizin vermitteln gelegentlich den Eindruck, die Medizin hätte die Krankheiten gebannt. In den letzten 50 Jahren wurden in Diagnostik und Therapie große Fortschritte erzielt, allerdings vorwiegend bei akuten Krankheiten. Auch chronische Krankheiten lassen sich heute besser behandeln. Das Problem ist allerdings, dass viele chronische Krankheiten heute viel häufiger auftreten und mehr Arbeitszeit beanspruchen und Kosten verursachen als Akutkrankheiten.
Diabetes mellitus
Besonders alarmierend ist die Zunahme des Diabetes mellitus in Industrienationen. Die validesten Daten stammen aus dem Nationalen Diabetesregister der DDR, weil der Diabetes dort eine meldepflichtige Krankheit war (35). Innerhalb von 17 Jahren, von 1960 bis 1987, nahm die Diabeteshäufigkeit von 0,6 auf 3,9 Prozent, also um das Sechsfache, zu.
Diese Entwicklung ist nur teilweise auf die erhöhte Lebenserwartung und die Verschiebung der Erstmanifestation des Diabetes in das höhere Lebensalter zurückzuführen. Geht man davon aus, dass die Diabetesprävalenz direkt nach dem Zweiten Weltkrieg noch niedriger war und heute bei sieben bis acht Prozent liegt, ist von einer circa zehnfachen Zunahme von Diabetes in den letzten 50 Jahren auszugehen.
Hypertonie
Verlässliche Hinweise zur Inzidenz der Hypertonie in Deutschland gibt es erst seit der Durchführung des Münchner Blutdruckprogramms in den Jahren 1983/1984 (20). Legt man die heutige Definition einer Hypertonie zugrunde (>140/90 mm Hg), waren vor 20 Jahren in dieser repräsentativen Stichprobe mit 30- bis 69-Jährigen 24 Prozent hyperton.
Beim letzten Bundes-Gesundheitssurvey 1998, bei dem 18- bis 79-Jährige erfasst wurden, waren bereits 46 Prozent hyperton. Von 1991 bis 1998 nahm die Hypertonieprävalenz in Westdeutschland leicht zu, in Ostdeutschland nahm sie geringfügig ab (47). Im MONICA-Projekt Augsburg mit 25- bis 64-Jährigen betrug die Häufigkeit von Hypertonie 1983/1984 und 1993/ 1994 31 Prozent beziehungsweise 32 Prozent (18). In einem soeben publizierten internationalen Vergleich von sechs europäischen Ländern und den USA bei 35- bis 74-Jährigen hatte Deutschland mit 55 Prozent die höchste Hypertoniehäufigkeit (56). Trotz einer um 42 Prozent gesteigerten Einnahme von Antihypertensiva in die-
sen zehn Jahren war kein Rückgang der Hypertonieprävalenz zu verzeichnen.
Dyslipidämien
Störungen des Fettstoffwechsels kommen heute schätzungsweise doppelt so häufig vor wie in den 1950er-Jahren (24, 42). Systematisch wurden sie im MONICA-Projekt Augsburg untersucht. Von 1984/1985 bis 1994/1995 sank die Prävalenz der Hypercholesterinämie gering von 29 Prozent auf 26 Prozent, obwohl die Einnahme von Lipidsenkern um das 2,5fache zunahm (19).
Bei der letzten PROCAM-Erhebung hatten 53 Prozent der Männer ein zu hohes Gesamtcholesterin/HDL-Cholesterin-Verhältnis (1).
Adipositas
Die Beurteilung der Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas wird vor allem dadurch erschwert, dass die Klassifizierung heute nach dem Bodymass-Index (BMI) vorgenommen wird, früher jedoch meist mit dem BrocaIndex erfolgte. Vorsichtig geschätzt, sind heute dreimal so viele übergewichtig (BMI > 25 kg/m2) und fünfmal so viele adipös (BMI > 30 kg/m2) wie vor 50 Jahren.
Im Münchner Blutdruckprogramm von 1983/1984 waren 33 Prozent übergewichtig (BMI > 25 kg/m2) und fünf Prozent adipös (BMI >30 kg/m2), beim zuletzt durchgeführten Bundes-Gesundheitssurvey 1998 waren es 64 Prozent und 19 Prozent (2, 20). In den letzten 20 Jahren nahm die Prävalenz der Adipositas bei Erwachsenen um etwa die Hälfte zu (2), bei Kindern und Jugendlichen verdoppelte sie sich von 1975 bis 1995 (28).
Bedenkt man zudem, dass adipöse Jugendliche mit etwa 70-prozentiger Wahrscheinlichkeit adipöse Erwachsene werden, muss man davon ausgehen, dass die Adipositashäufigkeit bei Erwachsenen in den nächsten Jahren erheblich zunehmen wird (53).
Das Krankheitspotenzial der Adipositas erschöpft sich nicht in kardiovaskulären Risikofaktoren. Adipöse leiden häufig an einer Schlafapnoe, an hormonabhängigen Karzinomen und degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates. Nicht wenige haben keine Folgekrankheiten, die erhöhte Fettmasse behindert jedoch berufliche Aufgaben oder belastet die Partnerschaft und das Selbstbewusstsein.
Herzinfarkt
Seit dem Zweiten Weltkrieg hat auch die Prävalenz der Herzinfarktes um ein Mehrfaches zugenommen. Dies kann durch die zunehmende Verbreitung von kardiovaskulären Risikofaktoren und einer höheren Lebenserwartung erklärt werden (6, 42). Verlässliche Daten aus Deutschland gibt es erst seit den 1970er-Jahren (Heidelberger Herzinfarkt-Register). Erstaunlicherweise lag damals die Einjahressterblichkeit nach einem Herzinfarkt mit circa 50 Prozent ähnlich hoch wie heute (6). In den 1990er-Jahren zeichnete sich in Deutschland jedoch eine Abnahme der Infarkthäufigkeit ab. Im MONICA-Augsburg-Register nahm die Häufigkeit eines Herzinfarktes von 1985 bis 1998 bei Männern von 560 auf 397 und bei Frauen von 161 auf 145, bezogen auf 100 000 Einwohner, ab. Bei prämenopausalen Frauen stieg das Herzinfarktrisiko jedoch um 55 Prozent an (32). Gesunken ist in dieser Zeit vorwiegend die Krankenhausmortalität von 13 Prozent auf 9 Prozent. Der Herzinfarkt bleibt nach diesen Daten und denen der EUROASPIRE II eine bedrohliche Erkrankung: Ein Drittel der Herzinfarktpatienten stirbt vor Einlieferung in eine Klinik, nach vier Wochen ist etwa die Hälfte tot, und nach einem Jahr leben noch weniger als die Hälfte (10, 32). Die Gefährlichkeit eines Herzinfarktes wird von der Bevölkerung unterschätzt.
Fazit
Seit dem Zweiten Weltkrieg hat die Prävalenz von kardiovaskulären Risikofaktoren erheblich zugenommen, am deutlichsten beim Diabetes mellitus. Erklären lässt sich dieser enorme Anstieg nicht durch genetische Einflüsse oder Umweltveränderungen, sondern vorwiegend durch eine Änderung des Lebensstils der Bevölkerung und zu einem geringeren Teil durch die gestiegene Lebenserwartung. Die Häufigkeit des Herzinfarkts wurde nach einem jahrzehntelangen Anstieg gestoppt. Somit kann der Schlussfolgerung der Autoren des MONICA-Augsburg Projekts, dass „wegen des hohen Sterberisikos in der Frühphase eines Herzinfarktes aus bevölkerungsmedizinischer Sicht eine konsequente Bekämpfung der kardiovaskulären Risikofaktoren notwendig ist“, zugestimmt werden (32).
Lebensstiländerung zur Primärprävention
Die erschreckende Zunahme von kardiovaskulären Risikofaktoren und Herzinfarkt in den letzten 50 Jahren kann hauptsächlich durch eine Änderung der Lebensweise erklärt werden. Welche wissenschaftliche Evidenz gibt es für die Primärprävention? Unter Primärprävention wird gemäß der WHO-Definition die Vermeidung kardiovaskulärer Risikofaktoren verstanden, wenn (noch) keine Endorganschäden vorliegen.
Diabetes mellitus
Bezüglich des Lebensstils ist vor allem der Diabetes mellitus Typ 2 von Bedeutung, an dem etwa 95 Prozent aller Diabetiker erkrankt sind. Die durch viele Studien in ihrer Wirkung belegten Interventionsmaßnahmen beziehen sich, gemäß der Genese des Diabetes, auf eine Umstellung der Ernährung und vermehrte körperliche Aktivität. Beide Verhaltensänderungen senken das Gewicht, wenngleich die Effekte vermehrter Bewegung auf die Insulinsensitivität auch durch gewichtsunabhängige Mechanismen vermittelt werden, wie beispielsweise die Kapillarisierung der Muskulatur (29).
Fast alle Studien zur Prävention wurden bei Personen mit einer gestörten Glucosetoleranz durchgeführt, die hinsichtlich einer Diabetesentstehung eine Hochrisikopopulation darstellen. In den meisten Untersuchungen wurde angestrebt, die Ernährungsweise umzustellen und mehr Bewegung zu fördern. Die erste große Studie wurde in China mit 110 660 Personen und sechsjährigem Follow-up durchgeführt. Das Risiko, manifest diabetisch zu werden, wurde durch eine Diät um 42 Prozent, durch eine Bewegungstherapie um 46 Prozent und durch eine Kombination beider Interventionen um 43 Prozent verringert (39). In der Finnish Diabetes Prevention Study (48) und dem American Diabetes Prevention Program (9) wurde eine Risikoreduktion bezüglich der Diabetes-Neuerkrankungsrate von 58 Prozent durch Lebensstiländerung im Vergleich zu Kontrollen dokumentiert (Grafik 1). Die Gewichtsabnahme in diesen Studien war moderat und lag zwischen 2 und 5 kg. Eine Lebensstiländerung war einer Metformintherapie (9) und Acarbosebehandlung (8) deutlich überlegen.
Betrachtet man in diesen Untersuchungen Personen mit besonders ausgeprägter Änderung der Lebensweise, werden die Auswirkungen einer Lebensstilintervention noch deutlicher: In der Nurses’ Health Study wurde eine Gruppe mit niedrigem Risiko definiert. Diese Frauen bewegten sich viel, nahmen eine modifizierte fettarme, ballaststoffreiche Kost mit niedrigem glykämischen Index und einem hohen Anteil an ungesättigten Fettsäuren zu sich, tranken wenig Alkohol und waren Nichtraucherinnen (27). Ihr Diabetesrisiko war elfmal geringer als bei Personen mit einem risikoreichen Lebensstil. 91 Prozent aller Diabetesfälle waren auf den Lebensstil zurückzuführen.
Hypertonie
In der TOHP-I-Studie (Trial of Hypertension Prevention) konnte durch eine geringe Gewichtsabnahme von 3,5 kg nach 18 Monaten und eine geringe Zunahme von 0,4 kg in den folgenden sieben Jahren die Inzidenz um 77 Prozent und durch verminderten Salzkonsum um 33 Prozent verringert werden (13). In der TOHP-II-Studie mit 1 191 Probanden wurden diese Ergebnisse bestätigt. Personen, die in 3 Jahren > 4,5 kg abnahmen, hatte eine um 41 Prozent verringerte Hypertonieinzidenz nach 6 Monaten und von 19 Prozent nach 3 Jahren (Grafik 2) (46).
Adipositas
Körperliche Inaktivität begünstigt Adipositas, körperliche Aktivität wirkt dem entgegen. In einer großen europäischen Multicenterstudie hatten Personen mit stundenlangem Sitzen und geringer Bewegung innerhalb der 15 Jahre dauernden Untersuchung ein vierfach erhöhtes Adipositasrisiko (34). Jugendliche mit einem hohen Fernsehkonsum sind doppelt so häufig adipös wie solche mit geringem: Der übermäßige Fernsehkonsum erhöhte das Adipositasrisiko um 60 Prozent (11).
Auch spielt die Ernährung bei der Adipositasentstehung eine Rolle. Wer viel Fett zu sich nimmt, wiegt auch mehr (4). Bei Kindern und Jugendlichen wurde nachgewiesen, dass auch ein hoher Kohlenhydratkonsum in Form von Softdrinks das Adipositasrisiko steigen lässt: Ein Softdrink pro Tag erhöht die Adipositasinzidenz um 60 Prozent (4).
Fazit
Kardiovaskuläre Risikofaktoren lassen sich weitgehend durch eine Lebensstiländerung in Form vermehrter Bewegung und Änderung der Ernährung verhindern. Unklar ist noch, wer auf solche Maßnahmen anspricht. Grundsätzlich basieren Risikofaktoren auf einer genetischen Prädisposition; ein ungesunder Lebensstil begünstigt die Ausprägung beziehungsweise die frühere Manifestation.
Lebensstiländerung zur Sekundär- und Tertiärprävention
Viele Untersuchungen mit großen Kollektiven und einer langen Beobachtungsdauer belegen, dass kardiovaskuläre Risikofaktoren vorwiegend auf den Lebensstil zurückzuführen sind. Alle getroffenen Aussagen sind wissenschaftlich mit einem hohen Evidenzgrad ausgewiesen. Was lässt sich durch eine Änderung des Gesundheitsverhaltens erreichen, wenn schon kardiovaskuläre Risikofaktoren (Sekundärprävention) präsent oder Schäden an Organen (Tertiärprävention) vorhanden sind?
Diabetes mellitus
Die positiven Auswirkungen einer Lebensstiländerung sind bei Diabetikern effektiv und gut dokumentiert. Die wichtigste und am häufigsten indizierte Maßnahme ist die Ernährungsumstellung. Hiervon wiederum ist die Reduktionskost das effektivste Therapiemodul, falls beim Diabetiker Übergewicht vorhanden ist, was bei etwa 90 Prozent der Typ-2-Diabetiker der Fall ist. Durch eine moderate Gewichtsabnahme von 10 kg sinken Blut- und Harnzucker, der HbA1c-Wert nimmt um ein bis drei Prozentpunkte ab, viele Insulin spritzende Diabetiker können auf eine orale Therapie umgestellt werden. Ferner kann bei fast allen die Dosis der Antidiabetika reduziert werden, und circa 50 Prozent sind überhaupt nicht mehr diabetisch (25). Im Vergleich zur Gewichtsreduktion sind die üblichen Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en wie Reduktion von Mono- und Disacchariden, Berechnung der Ernährung nach Broteinheiten, Fettmodifikation und anderes nur von marginaler Bedeutung.
Weniger belegt sind Ergebnisse hinsichtlich vermehrter körperlicher Aktivität. Zwei bis vier Stunden Bewegung wöchentlich erhöhen die Insulinsensitivität etwa um 30 Prozent und senken den HbA1c-Wert um ein bis zwei Prozent (36). Körperliche Aktivität verbessert über mehrere Mechanismen die Glucosekontrolle, nicht nur über den Effekt der Gewichtsabnahme.
Durch eine effektive Gewichtsreduktion oder ein Ausdauertraining kann bei Diabetikern die Glykämie so gut reguliert werden, wie dies mit oralen Antidiabetika nicht oder mit einer Insulintherapie kaum zu erreichen ist.
Dyslipidämien
Seit Jahrzehnten ist bekannt, dass eine Reduktionskost die effektivste Maßnahme ist, um die Konzentration von Triglyzeriden zu senken und das HDL-Cholesterin zu erhöhen. Dies ist effektiver als die Gabe von Fibraten oder Statinen (38). Bei Normalgewichtigen haben auch eine Fettreduktion und eine Fettmodifikation positive Auswirkungen auf Lipide und Lipoproteine. Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin lassen sich hingegen wenig durch Ernährungsumstellung oder Bewegungstherapie beeinflussen. Durch körperliche Aktivität kann die Zahl kleiner/dichter LDL-Partikel und die Konzentration der Triglyzeride gesenkt sowie das HDL-Cholesterin angehoben werden (12). Frauen können beispielsweise in der Menopause, einer Lebensperiode mit hohem Arterioskleroserisiko, durch Ausdauertraining das HDL-Cholesterin erheblich erhöhen (Grafik 3) (54).
Hypertonie
Studien mit nichtmedikamentösen Maßnahmen zeigen, dass eine Reduktionskost einer Salzreduktion und einer Substitution mit Calcium oder Kalium überlegen ist (51). Nimmt ein adipöser Hypertoniker 10 kg ab, sinkt der Blutdruck im Mittel um 12/8 mm Hg, so ausgeprägt wie durch ein potentes Antihypertensivum. Würden alle übergewichtigen 10 Millionen Hypertoniker in Deutschland 10 kg abnehmen, hätte ein Drittel keinen Bluthochdruck mehr, und nahezu alle könnten Anzahl und Dosis ihrer Medikation reduzieren (25). Die blutdrucksenkende Wirkung einer Alkoholreduktion ist ebenfalls bewiesen (26). Ausdauersport senkt ebenfalls den Blutdruck (52). Der blutdrucksenkende Effekt ist jedoch geringer als vielfach angenommen wird. Im Mittel wird der Blutdruck um 5/4 mm Hg gesenkt, wenn mehr als zwei Stunden Sport pro Woche betrieben wird. Ein Stressmanagement senkt langfristig nicht oder nur marginal den Blutdruck (51).
Koronare Herzkrankheit/Herzinfarkt
Die Progression der Arteriosklerose zu verringern und einen Herzinfarkt beziehungsweise Reinfarkt zu verhindern, ist ein vorrangiges gesundheitspolitisches Ziel. Die EUROASPIRE-II-Studie mit Herzinfarktpatienten in 47 Zentren in Europa spiegelt die derzeitige Wirklichkeit von Risikofaktoren bei manifester koronarer Herzkrankheit (KHK) in Deutschland wider: 66 Prozent waren hyperton, 13 Prozent diabetisch und 66 Prozent dyslipidämisch; 31 Prozent waren adipös, 82 Prozent übergewichtig und 17 Prozent rauchten weiterhin (10). Die fortbestehende Prävalenz von modifizier- oder eliminierbaren Risikofaktoren ist immens.
Körperliche Aktivität senkt das Risiko für einen Herzinfarkt, besonders wenn keine manifeste KHK vorliegt. Vermehrte Bewegung sowohl in der Freizeit als auch im Beruf vermindert bei Jüngeren und Älteren das KHK-Risiko und die Mortalität um circa 50 Prozent, wenn der Energieverbrauch 6 280 kJ/Woche übersteigt (37,50).
Ist eine KHK manifest, wird das Risiko für einen Herzinfarkt durch körperliche Aktivität um etwa 20 Prozent gesenkt, wie in drei Metaanalysen seit 1988 nachgewiesen wurde (37, 44). Im Deutschen Ärzteblatt wurde in einer umfassenden Übersicht dargestellt, wie Art und Umfang eines Trainings aussehen müssen, um einen klinischen Nutzen zu erzielen (30). Neben vielen Faktoren, die für diesen kardioprotektiven Effekt verantwortlich gemacht werden, ist wahrscheinlich eine Besserung der endothelialen Dysfunktion der wichtigste (14). Soeben wurden Daten bei Patienten mit Koronarstenosen und Myokardischämie veröffentlicht, bei denen ein körperliches Training einer PTCA plus Stentimplantation hinsichtlich Ischämieparameter, Progression der Koronarsklerose, klinischen Ereignissen und Kosten während des zwölfmonatigen Beobachtungszeitraums deutlich überlegen war (13).
Die Ergebnisse hinsichtlich einer Ernährungsumstellung sind facettenreich (Tabelle). Für die Annahme, dass eine Reduktion von Cholesterin positive Auswirkungen auf die Koronarsklerose hat, gibt es eine geringe wissenschaftliche Evidenz (22). Überzeugend hingegen sind die Auswirkungen durch einen vermehrten Konsum von Ballaststoffen und Omega-3-Fettsäuren in Form von Fisch oder Fischölkapseln oder a-Linolensäure (in Walnüssen, Rapsöl). Sowohl der vermehrte Verzehr von Seefisch (7) als auch die Zufuhr von Fischölkapseln in einer Menge von 1g/d (33) reduzieren die Herzinfarktrate um 16 bis 21 Prozent und die Gesamtmortalität um 21 bis 29 Prozent. Ähnliche Effekte kann man mit einer Mittelmeerkost erzielen, wenn sie mit a-Linolensäure angereichert ist; die Herzinfarktrate und die kardialen Todesfälle waren um 17 Prozent beziehungsweise 59 Prozent niedriger (31). Wenn man die Zahl der zu behandelnden Personen betrachtet, um ein Ereignis zu vermeiden („number needed to treat“), ist Fischöl und mediterrane Kost sogar der Gabe von einem Statin überlegen (41).
Wenig bekannt ist, dass auch ein Stressmanagement das kardiale Risiko nach einem Herzinfarkt reduziert, insbesondere bei Personen mit mental induzierter Myokardischämie. Eine deutliche Risikoreduktion durch ein Training zur Bewältigung von Stress ist ein Aufsehen erregendes Ergebnis, jedoch nicht übertragbar auf jeden Herzinfarktpatienten (3).
Von allen Lebensstiländerungen ist die Rauchabstinenz die wirksamste Therapie bei Patienten mit manifester KHK: In einer Metaanalyse wurde eine Risikoreduktion von 15 bis 61 Prozent (im Mittel 46 Prozent) in den Studien dokumentiert (55). Nach drei Jahren Rauchstopp sinkt das Herzinfarktrisiko auf das von Nichtrauchern (40). Zur Raucherentwöhnung bieten sich als Ergänzung von nichtmedikamentösen Therapieverfahren (wie Beratung, Verhaltenstherapie, Hypnose) vor allem medikamentöse Maßnahmen an. Als besonders effektiv wird die Nikotinbehandlung mit Pflastern, Kaugummi, Nasalspray, Sublingualtabletten und Inhalatoren beurteilt. Die Erfolgsrate beträgt 15 bis 50 Prozent (15, 16). Die Behandlung mit Bupropion ist wahrscheinlich noch erfolgreicher, jedoch wegen Nebenwirkungen wie Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdrucks sowie Interaktionen mit Herzmedikamenten problematisch (16).
Keine Behandlungsmethode ist auch hinsichtlich des Kosten-Nutzen-Verhältnisses so effektiv wie die Aufgabe des Rauchens. Allerdings besteht eine hohe Rückfallquote. Trotz des erheblichen gesundheitlichen Nutzens eines Nikotinkarenz und der Gefahren des Rauchens haben sich die Rauchergewohnheiten in Deutschland nicht geändert. Nach Daten des Bundes-Gesundheitssurveys sank der Raucheranteil von 1990/92 bis 1998 bei Männern von 39 auf 37 Prozent, bei den Frauen nahm er jedoch von 27 auf 29 Prozent zu, und bei jungen Frauen stieg er von 42 auf 44 Prozent in Westdeutschland und von 38 Prozent auf 46 Prozent in Ostdeutschland (23).
Am deutlichsten treten Effekte eines gesunden Lebensstils zutage, wenn multifaktorielle Lebensstilelemente untersucht werden. In der Nurses' Health Study war das Herzinfarktrisiko bei 84 125 Frauen innerhalb von 14 Jahren auf sein Siebtel reduziert, wenn vermehrte Bewegung, gesunde Ernährung, geringer Alkoholkonsum und ein normales Gewicht gleichzeitig gewährleistet waren (Grafik 4) (45).
Fazit
Alle kardiovaskulären Risikofaktoren lassen sich durch eine Änderung der Ernährung und vermehrte Bewegung günstig beeinflussen. Die zu erzielenden Effekte hängen vom Grad der pathologischen Veränderung und vom Ausmaß und der Dauer der Intervention ab. Eine Lebensstiländerung bei kardiovaskulären Risikofaktoren ist nebenwirkungsarm und hat auch eine Reduktion der Gabe von Pharmaka zur Folge.
Auch die koronare Herzkrankheit und der Herzinfarkt lassen sich weitgehend durch eine Lebensstiländerung verhindern. Besteht bereits eine Koronarsklerose, sind Rauchstopp, eine gesunde Ernährung, vermehrte Bewegung und Stressmanagement probate Therapiemittel. Grundsätzlich ist jedoch eine Lebensstiländerung effektiver zur Prävention als zur Therapie einer KHK.
Lebensstiländerung ist eine ursächliche Therapie
Am Beispiel der koronaren Herzkrankheit lässt sich verdeutlichen, dass eine Lebensstiländerung wirkungsvoll einen Herzinfarkt verhindern und die Mortalität senken kann. Diese Effekte sind bei gegebener Indikation denen von Pharmaka wie Betablockern und Lipidsenkern überlegen, berechnet man Ergebnisse auf der Basis der Verringerung des absoluten Risikos oder als „number needed to treat“ (27). Diese Tatsache wird häufig durch Angaben zur relativen Risikoreduktion verschleiert. Selbst in der effektivsten Studie zur Lipidtherapie in der Tertiärprävention, der 4-S-Studie, wurde die Gesamtmortalität absolut nur um drei Prozent reduziert (41).
Der Stellenwert der Angioplastie und Stentimplantation wird derzeit überschätzt. Viele Patienten und Ärzte sind der Auffassung, dass es sich hierbei um eine kausale Therapieform handelt, als würde die mechanische Behandlung von Koronarstenosen die Arteriosklerose positiv beeinflussen. Bei der stabilen Angina, der weitaus häufigsten Form der koronaren Herzkrankheit, reduzieren interventionelle Maßnahmen nicht die Re-Infarktrate oder die Mortalität; das ist lediglich beim akuten Koronarsyndrom zu erwarten. Kardiologische Interventionen haben daher vorwiegend palliativen Charakter. In Deutschland werden pro Jahr etwa 600 000 Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt, 200 000 perkutane transluminale Koronarangioplastien (PTCA) vorgenommen, 150 000 Stents gesetzt und 70 000mal Bypässe implantiert. Hierfür müssen etwa drei Milliarden Euro aufgewendet werden. Diese Therapiemethoden mit oft geringem gesundheitlichem Nutzen sollten wegen der knappen Mittel im Gesundheitswesen kritisch analysiert werden (5).
Mangelnde Strukturen
Um kardiovaskulären Risikofaktoren und damit Herzinfarkt und Apoplex effektiv vorzubeugen oder zu behandeln, bedarf es einer grundsätzlichen Umorientierung im deutschen Gesundheitssystem. Die derzeitigen Strukturen im Krankenhausbereich sind vorwiegend auf das Überleben des Erkrankten und die Reduktion/Beseitigung von Beschwerden eingestellt. Die kurze Aufenthaltsdauer ermöglicht keine effektive Änderung des Lebensstils.
Zur Umsetzung von Lebensstiländerungen bei Patienten mit den genannten Volkskrankheiten müssen daher außerhalb der Akutmedizin Möglichkeiten geschaffen werden, um die Fehlernährung, den Bewegungsmangel, das Rauchen, den erhöhten Alkoholkonsum und den Stress zu reduzieren.
Ärztliche Ausbildung
Würde der Ausbildungsschwerpunkt von der Akutmedizin auf die realitätsgerechtere Behandlung chronischer Krankheiten verlagert, würde auch die Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention ein größeres Gewicht erhalten. Medizinstudenten wird derzeit kein brauchbares Rüstzeug zur Lebensstiländerung an die Hand gegeben. Was sie zu Ernährung, Sportmedizin und Verhaltensmodifikation lernen, ist in keiner Weise vergleichbar mit anderen Therapiemethoden. Wer als Arzt eine Lebensstiländerung bei seinen Patienten bewirken will, muss sich die dazu erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten durch Selbststudium oder Teilnahme an Postgraduiertenveranstaltungen aneignen.
Vergütung
In Deutschland gibt es mehrere Tausend Ernährungs- und Sportmedizi-
ner. Das Vergütungssystem bietet keine Anreize, beispielsweise evaluierte Schulungen zur gesunden Ernährung, zur Gewichtsreduktion, zur Blutdruckkontrolle oder zur Senkung der Blutfette durchzuführen. Solange der Aufwand für eine nichtmedikamentöse Therapie geringer honoriert wird als andere ärztliche Tätigkeiten, wird es keine effektive Therapie von kardiovaskulären Risikofaktoren und keine effektive Prävention bei arteriosklerotischen Folgekrankheiten in Deutschland geben.
Chronikerprogramme
Zur Therapie von Diabetes mellitus und koronarer Herzkrankheit laufen Disease-Management-Programme (DMP) in Deutschland an. Die Praxis wird vermutlich zeigen, dass die Lebensstiländerung wie Raucherentwöhnung, Gewichtsreduktion, Stressbewältigung und vermehrte körperliche Aktivität in den DMPs nicht ausreichend berücksichtigt werden. Die effektive Vermittlung einer Lebensstiländerung bedarf eines interdisziplinären Teams aus Ärzten, Ernährungsfachkräften, Psychologen und Physiotherapeuten. So etwas gibt es in der Praxis bisher kaum, ihr Aufbau ist nicht vorgesehen.
Rehabilitation
Chronisch Kranke werden seit Jahrzehnten in Deutschland stationär und ambulant in Rehabilitationskliniken betreut. In diesen Einrichtungen ist das Therapieziel gemäß SGB IX, die Partizipation am gesellschaftlichen Leben zu steigern. Eine auf die Behinderung zugeschnittene Begrifflichkeit und Sichtweise taugt vor allem zur Begutachtung von Funktionsdefiziten, nicht jedoch zur Therapie von chronischen Krankheiten. Manche Reha-Kliniken führen dennoch eine effektive Behandlung und eine Lebensstiländerung mit langfristiger Perspektive durch. Die dort begonnene Therapie wird von niedergelassenen Ärzten in der Regel jedoch nicht fortgeführt (49). Was im Rehabilitationsbereich fehlt, ist ein klarer Auftrag zur Prävention einschließlich Lebensstiländerung und eine sinnvolle Einbindung in das Gesundheitssystem.
Schulen, Kommunen, Firmen, Versicherungen
Eine Lebensstiländerung kann nicht allein von Ärzten und Angehörigen anderer Heilberufe bewirkt werden. Zu groß ist inzwischen die Zahl der gesundheitlich Geschädigten. Die Vermittlung eines gesunden Lebensstils beginnt im Kindesalter und muss sich über den Kindergarten, die Schule und den Arbeitsplatz fortsetzen. Finnland zeigt, dass mit Interventionen auf dieser Ebene Erfolge zu erzielen sind.
Gefordert sind auch Produzenten von Nahrungs- und Genussmitteln mit gesundheitsschädigender Potenz. Zu überdenken sind nicht nur Steuern (auch auf ungesunde Nahrungsmittel), sondern auch Boni für gesundheitlich wünschenswertes Verhalten. Nichtrauchen kann einfach und mit wenig Kosten überwacht werden (Cotinin- oder Carboxyhämoglobin-Messung) ebenso das Ausmaß des Alkoholkonsums. Eine Gewichtsreduktion ist simpel feststellbar und selbst qualitative Ernährungsänderungen können heute nachgewiesen werden. Körperliche Aktivitäten und Fitness sind allerdings nur aufwendig zu messen und schwer zu überprüfen.
Ausblick
Die zunehmende Häufigkeit von kardiovaskulären Risikofaktoren und deren Folgen unterstreichen die Notwendigkeit, der Prävention eine größere Bedeutung im deutschen Gesundheitssystem zu verschaffen. Vorrangiges Ziel ist die Befolgung eines gesünderen Lebensstils. Die Zusammenhänge zwischen Lebensstil und Krankheitsfolgen sowie zwischen Lebensstiländerung und Auswirkungen in der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention sind wissenschaftlich gut belegt. Aufgeben des Rauchens, eine gesündere Ernährung und vermehrte körperliche Aktivität sind keine Therapieformen mit marginalen Effekten und werden mit dem Begriff Allgemeinmaßnahmen unterbewertet. Eine effektive Lebensstiländerung ist bei den erwähnten Krankheiten eine ursächliche und nicht selten eine kurative Therapie und daher medikamentösen Maßnahmen und technischen Eingriffen in der Regel überlegen. Abgesehen davon ist sie auch viel kosteneffektiver.
Die Durchführung von Präventionsmaßnahmen ist primär eine ärztliche Aufgabe; weitere Berufsgruppen müssen integriert sein. Prävention ist zu wichtig, als dass man sie allein den Krankenkassen überlassen sollte (§ 20 SGB V). Bleibt zu hoffen, dass das in Aussicht gestellte Präventionsgesetz Abhilfe schafft.
Danksagung: Prof. Hans-Werner Hense (Münster), Prof. Ulrich Keil (Münster), Prof. Gerd Bönner (Bad Krozingen), Prof. Gerald Klose (Bremen) und Dr. Hermann Schulte (Münster) danke ich für die Hilfe bei der Literaturrecherche.

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt.

Manuskript eingereicht: 7. 8. 2003, revidierte Fassung angenommen: 12. 2. 2004

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1745–1752 [Heft 24]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2404 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Alfred Wirth
Teutoburger-Wald-Straße 33
Teutoburger-Wald-Klinik
49214 Bad Rothenfelde
E-Mail: wirthbr@t-online.de
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