MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Periprothetische Infektionen beim Gelenkersatz

Diagnostik und Therapie

Periprosthetic infection in joint replacement—diagnosis and treatment

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(20): 347-53; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0347

Otto-Lambertz, Christina; Yagdiran, Ayla; Wallscheid, Franziska; Eysel, Peer; Jung, Norma

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Hintergrund: Aufgrund der älter werdenden Bevölkerung und des zunehmenden Anspruchs, auch im höheren Lebensalter funktionstüchtig zu sein, steigt die Zahl der Gelenkersatzoperationen seit Jahren konstant an. Eine der häufigsten Komplikationen des künstlichen Gelenkersatzes ist die Infektion, die bei 0,2–2 % – in Ausnahmefällen wie bei Megaprothesen bei bis zu 9 % – der Patienten auftritt, und mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden ist. Daher ist es von besonderer Bedeutung, die Risikofaktoren zu minimieren und Diagnostik- und Behandlungsstrategien zu optimieren.

Methoden: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed. In die Analyse wurden die aktuellen Leitlinien- und Expertenempfehlungen miteinbezogen.

Ergebnisse: Diagnostisch kommt der Erregeridentifikation mittels Probeentnahme aus dem Gelenk mit einer Sensitivität und Spezifität > 90 % eine zentrale Bedeutung zu. Bei fest im Knochen verankerten Prothesen mit gut behandelbaren Erregern ist bei kurzer Symptomdauer und schnellem Therapiebeginn in 35–90 % der Fälle ein Prothesenerhalt möglich. Grundpfeiler der Behandlung sind die konsequente chirurgische Therapie mittels radikalem Debridement und die gezielte antibiotische Therapie. Bei Lockerung oder bei Infektionen mit schwer zu behandelnden Erregern ist zur Kuration der Prothesenwechsel unumgänglich. Dieser kann ein- oder zweizeitig erfolgen, immer verbunden mit einer systemischen resistogrammspezifischen antibiotischen Therapie.

Schlussfolgerung: Das Infektionsrisiko für eine Gelenkprothese ist niedrig, aber aufgrund der stetig wachsenden Zahl an Gelenkprothesen in der Gesamtzahl bedeutend. Die Behandlung sollte anhand eines standardisierten Algorithmus erfolgen, der sich an den Leitlinienempfehlungen orientiert. Jedoch beruht ein bedeutender Anteil der Empfehlungen auf Expertenmeinungen, da aussagekräftige Studien mit hohem Evidenzgrad fehlen und unterschiedliche Ansätze mit ähnlicher Effektivität für gleiche klinische Fragestellungen verfolgt werden. Randomisierte Studien werden dringend benötigt.

Der totalendoprothetische Ersatz am Beispiel des Hüftgelenkes (Hüft-TEP) zählt heute zu den erfolgreichsten operativen Eingriffen des orthopädisch-traumatologischen Fachgebiets (e1). Sowohl mittel- als auch langfristig kann der an einer Arthrose erkrankte Patient durch den endoprothetischen Gelenkersatz eine deutliche Schmerzreduktion, eine verbesserte Lebensqualität und eine Zunahme an Mobilität erreichen (1). Die Komplikationen nach künstlichem Gelenkersatz stellen jedoch eine große Herausforderung für den Patienten und den behandelnden Arzt dar. Die Komplikationsraten liegen zum Beispiel im Bereich der primären Hüftendoprothetik zwischen 2 und 10 %, wobei die periprothetische Gelenkinfektion mit 15,3 % die dritthäufigste Komplikation nach der aseptischen Lockerung (36,5 %) und der Luxation der TEP (17,7 %) darstellt (2) und mit einer 1-Jahres-Mortalität zwischen 8 und 25,9 % verbunden ist (3, 4).

Unter einer periprothetischen Gelenkinfektion versteht man die Infektion des periimplantären Gewebes eines in den Körper eingebrachten Kunstgelenks. Dabei können potenziell alle Kunstgelenke (wie zum Beispiel Hüfte, Knie, Ellenbogen und Sprunggelenk) betroffen sein (e2). Aufgrund der älter werdenden Bevölkerung und dem zunehmenden Anspruch der Patienten, auch im höheren Lebensalter funktionstüchtig zu sein, steigt die Zahl der Gelenkersatzoperationen seit Jahren konstant an (5). Daher wird sich die absolute Anzahl an Revisionsoperationen und der hiermit verbundenen Komplikationen vermutlich erhöhen (68). Dies gilt prinzipiell für alle künstlichen Gelenke. Aktuellen Untersuchungen zufolge liegt die durchschnittliche Inzidenz einer periprothetischen Infektion einer Hüft-TEP bei der Primärimplantation bei 0,2–2 % (7, 911). Bei der Revision steigt diese auf bis zu 5 % an (1215). Die Angaben für die Infektionsinzidenz unterscheiden sich je nach Lokalisation und Art des Kunstgelenks (Hüfte < 1 %; Knie < 2 %; Ellenbogen < 9 %; Schulter < 1 %; Mega-/Tumorendoprothesen 15 %) sowie patientenabhängigen Faktoren (16).

Die periprothetische Gelenkinfektion ist eine der häufigsten Ursachen, die zur operativen Revision eines Kunstgelenks führt (Hüfte 15 %, Knie 25 %) (17). Risikofaktoren können unterteilt werden in

  • patientenabhängige Faktoren (zum Beispiel Übergewicht, Diabetes mellitus, Nikotin-, Alkohol- und Drogenabusus, Malnutrition)
  • operationsabhängige Faktoren (beispielsweise verlängerte OP-Zeiten)
  • implantatabhängige Faktoren (zum Beispiel Megaprothesen).

Sie alle erhöhen das Risiko für die Entstehung einer periprothetischen Gelenkinfektion (Tabelle 1) (1820).

Relatives Risiko, an einer periprothetischen Infektion zu erkranken bei verschiedenen Grunderkrankungen bzw. Situationen
Tabelle 1
Relatives Risiko, an einer periprothetischen Infektion zu erkranken bei verschiedenen Grunderkrankungen bzw. Situationen

Als verursachende Erreger der periprothetischen Gelenkinfektion finden sich meist Koagulase-negative Staphylokokken, Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken und gramnegative Bakterien (19, 21).

Die Erreger können dabei entweder während der Operation in das Gelenk gelangt sein oder später im Rahmen einer Bakteriämie beziehungsweise kontinuierlich übergreifend von einem benachbarten Infektionsort (Tabelle 2). Klassifikation, Durchführung der Diagnostik und Therapieempfehlungen orientieren sich an Leitlinien- beziehungsweise Konsensusempfehlungen (18, 22, 2327).

Klassifikation der periprothetischen Infektionen
Tabelle 2
Klassifikation der periprothetischen Infektionen

Methode

Die vorliegende Arbeit basiert auf einer Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „periprosthetic AND joint AND infection AND guidelines“, „periprosthetic AND joint AND infection AND consensus“, „prosthetic AND joint AND infection AND guidelines“ sowie „prosthetic AND joint AND infection AND consensus“. Ergänzend zu den internationalen Leitlinien- und Konsensusempfehlungen sowohl chirurgischer als auch konservativer Fachgesellschaften wurde Primärliteratur ausgewertet. Ziel dieser Arbeit ist es, die momentanen Standards zur Diagnostik und Therapie bei Gelenkprotheseninfektionen zusammenzufassen und als Empfehlung für die Praxis zu formulieren.

Klassifikationen

Abhängig vom Zeitraum zwischen Implantation der Endoprothese und Infektionszeitpunkt der Endoprothese wird die periprothetische Gelenkinfektion in Früh- und Spätinfektionen eingeteilt (Tabelle 2) (19). Bei der Frühinfektion wird üblicherweise ein Intervall von 2 Wochen bis 3 Monaten zwischen Prothesenimplantation und Symptombeginn zugrunde gelegt.

Um aus der Klassifikation eine therapeutische Relevanz zu ziehen, ist die Einteilung in akute und chronische Infektionen sinnvoller (24). Dabei ist nicht der Zeitraum zwischen Implantation der Prothese und Infektionsbeginn entscheidend, sondern das Intervall zwischen Symptombeginn der Infektion und Therapiebeginn. Bei den akuten Infektionen, die innerhalb von wenigen Wochen nach Infektionsbeginn erkannt und therapiert werden, ist von einer noch nicht abgeschlossenen Biofilmbildung auf dem einliegenden Implantat auszugehen. Das heißt, die Mikroorganismen sind zwar von einer Art schützender Schleimschicht aus extrazellulären polymeren Substanzen umgeben, die gegen die meisten Antibiotika und die Wirtsabwehr unempfindlich ist, diese ist aber noch angreifbar (28, 29). Ziel der Therapie ist hier die Durchbrechung des Biofilms unter Erhalt der Prothese. Je nach Literaturquelle werden für diesen Infektionstyp 2–4 Wochen Latenzzeit nach Infektionsbeginn angegeben (2325, 27). Bei den Infektionen, die später therapiert werden, ist die Biofilmbildung nach Meinung der Experten als abgeschlossen anzusehen. Die Bakterien sind dann in einen unangreifbaren Ruhestatus übergegangen (28), sodass zur Sanierung des Infekts in der Regel ein Prothesenausbau beziehungsweise -wechsel erforderlich ist.

Symptomatik und klinisches Bild

Bei akuten periprothetischen Gelenkinfektionen treten meist die typischen Entzündungszeichen mit Schmerzen, Schwellung, Rötung und Überwärmung des betroffenen Gelenks begleitet von Fieber auf. Postoperativ kann zum Beispiel eine Wundheilungsstörung beziehungsweise Sekretion der Operationswunde persistieren (30).

Diese typischen Entzündungszeichen können bei der verzögerten beziehungsweise chronischen Infektion, die oftmals durch weniger virulente Bakterien verursacht wird (Low-Grade-Infekt), gänzlich fehlen. Hier dominieren Symptome wie eine chronisch persistierende Schmerzhaftigkeit des Kunstgelenks, teils mit Implantatlockerung, sowie ein sekundäres Implantatversagen (30).

Als Beweis für eine Gelenkinfektion gilt die Ausbildung einer Gelenkfistel mit Kontakt zur Prothese (2224, 31). Dies ist üblicherweise Zeichen einer chronischen periprothetischen Infektion und tritt durchschnittlich mit einer Häufigkeit von 7 % auf (32), bei Propionibacterium spp. werden Häufigkeiten von bis zu 20 % beschrieben (33). Ebenso ist das Vorhandensein von Eiter mit Kontakt zur Prothese ein Beweis für eine Gelenkinfektion (23, 24).

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Herausforderung bei der Diagnostik besteht vor allem darin, die periprothetische Gelenkinfektion von einer aseptischen Implantatkomplikation zu unterscheiden. Die entsprechende Diagnostik ist umfangreich und komplex. Insbesondere das sichere Erkennen einer Low-Grade-Infektion, also einer oft subklinisch verlaufenden Infektion, die durch weniger virulente Bakterien (zum Beispiel Koagulase-negative Staphylokokken) verursacht wird (34), stellt dabei eine große Herausforderung dar. Die Kombination von verschiedenen Untersuchungsverfahren (laborchemische, mikrobiologische, histopathologische und bildgebende Untersuchungen) erhöht die Wahrscheinlichkeit des Infektionsnachweises.

Als Goldstandard in der Diagnostik der periprothetischen Gelenkinfektion gilt der durch Gelenkpunktion oder intraoperativ gewonnene mikrobiologische Nachweis von Erregern an der Prothese (35). Die Sensitivität beziehungsweise Spezifität wird bei diesen Verfahren mit > 90 % angegeben (35). Falschpositive oder falschnegative Ergebnisse können durch Verunreinigung bei der Probenentnahme oder bei bereits antibiotisch vorbehandelten Patienten auftreten (26, 27). Die ausreichend lange Bebrütungszeit der Proben (5 bis > 14 Tage) spielt eine entscheidende Rolle (18, 31), um Erreger nachzuweisen.

Um zwischen einer Probenkontamination und einem infektionsrelevanten Erreger zu unterscheiden, sollten wenn möglich mehrere Proben aus dem Gelenk entnommen werden. Bei zwei oder mehr positiven Kulturen mit dem gleichen (typischen) Organismus gilt die periprothetische Infektion auch bei niedrigvirulenten Erregern als bewiesen (23, 31). Bei hochvirulenten Erregern wie zum Beispiel Staphylococcus aureus reicht der Nachweis auch in einer Probe aus, um als relevant gewertet zu werden.

Eine antibiotische Behandlung sollte, bei klinisch stabilen Patienten, erst nach erfolgter Gelenkpunktion oder intraoperativer Probeentnahme begonnen werden. Bei bereits begonnener Therapie sollte die Verabreichung der Antibiotika vor der Probeentnahme mindestens 2 Wochen lang ausgesetzt werden, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, die verursachenden Erreger zu detektieren (18, 19, 23).

Labordiagnostik

Akute periprothetische Infektionen weisen häufig infektionstypische Veränderungen der Laborparameter auf. Nach Leitlinienempfehlung sollten Leukozyten, C-reaktives Protein (CRP) und Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) bestimmt werden (18, 23, 24). Eine fehlende CRP- oder BSG-Erhöhung macht eine periprothetische Gelenkinfektion zwar unwahrscheinlich (18), schließt sie jedoch nicht völlig aus, da zum Beispiel Low-Grade-Infektionen laborchemisch unauffällig verlaufen können.

Insgesamt ist jedoch kein Laborwert sensitiv oder spezifisch genug, um eine periprothetische Gelenkinfektion sicher nachzuweisen oder auszuschließen (36). Bei Anzeichen für eine Bakteriämie (zum Beispiel Fieber) sollten Blutkulturuntersuchungen erfolgen (23, 24).

Gelenkpunktion

Die Entnahme von Gelenkflüssigkeit aus dem betroffenen Gelenk muss unter streng aseptischen Bedingungen erfolgen. Dabei sollte auf die Applikation von Lokalanästhetika in das Gelenk verzichtet werden, da Lokalanästhetika bakterizid wirken und somit das Ergebnis verfälschen. Das Gelenkpunktat sollte bei der Hüftgelenkpunktion aufgrund der tiefen Lage unter Röntgenkontrolle und -dokumentation (Arthrographie) entnommen werden (24).

Teile des Punktates sollten, wenn möglich, sowohl der mikrobiologischen (aerobe und anaerobe Kultur) und pathologischen (Frage nach Kristallopathie) Untersuchung zugeführt werden (23) als auch zur Leukozytenzellzahlbestimmung inklusive Zelldifferenzierung genutzt werden (18, 23, 24). Ein zügiger Transport und die schnelle Weiterverarbeitung der Proben sind dabei essenziell, da die Bedingungen für das Überleben der Erreger beim Transport nicht ideal sind (19).

Bei bestehender Diskrepanz zwischen laborchemischen Befunden und Punktionsergebnissen sollte das Gelenk erneut punktiert werden (18). Wenn sich dadurch die Diagnose nicht klären lässt, sollte bei eher wahrscheinlicher Infektion (entsprechende klinische oder laborchemische Hinweise) eine weitere Diagnostik wie die intraoperative Probeentnahme und gegebenenfalls eine weiterführende Bildgebung wie etwa eine Szintigraphie oder Positronen­emissions­tomo­graphie (PET) angeschlossen werden. Bei eher unwahrscheinlicher Infektion und nicht geplanter Re-Operation des Gelenks wird eine Re-Evaluation des Gelenks nach drei Monaten empfohlen (18).

Gewebeentnahme aus dem Gelenk

Im Rahmen von geplanten (Wechsel-)Operationen oder auch im Vorfeld bei zum Beispiel unklarer Punktionssicherheit oder nicht aussagekräftigem Punktionsergebnis und Verdacht auf periprothetische Gelenkinfektion sollten Gewebeproben zur mikrobiologischen und pathologischen Untersuchung aus dem betroffenen Gelenk entnommen werden (18, 23, 24). Dies kann entweder arthroskopisch oder offen operativ erfolgen. Auf die prophylaktische perioperative Gabe von Antibiotika sollte dabei verzichtet werden (18, 19).

Um die Proben optimal auswerten zu können, sollten für die mikrobiologische und die pathologische Untersuchung drei bis sechs Gewebeproben an Orten mit intraoperativ makroskopisch imponierender Infektion entnommen werden (18, 23, 31). Diese Gewebeproben werden pathologisch durch die Auszählung von neutrophilen Granulozyten in zehn Gesichtsfeldern entzündlichen Veränderungen zugeordnet. Bei mehr als 10 Granulozyten/High-Power-Field (HPF) wird der Befund als positiv gewertet (18, 19). Die prothesennahe Neosynovialis/periprothetische Membran (SLIM, „synovial-like interface membrane“) sollte pathologisch anhand der Konsensusklassifikation nach Morawietz/Krenn beurteilt werden (37, 38). Von den dabei möglichen vier SLIM-Varianten weisen zwei auf eine infektiöse Pathogenese hin:

  • die septische Lockerung (periprothetische bakterielle Infektion)
  • die Kombination von periprothetischer bakterieller Infektion und Abrieb.

Eine intraoperative Gramfärbung erscheint nicht sinnvoll zu sein (18).

Die Sonikation von intraoperativ entfernten Prothesenkomponenten (Behandlung im Ultraschallbad zum Ablösen des Biofilms von der Prothese mit anschließender mikrobiologischer Untersuchung der Flüssigkeit) gehört nicht zur Standarddiagnostik und wird kontrovers diskutiert. Sie könnte jedoch in speziellen Situationen hilfreich sein, wie etwa bei hoher Infektionswahrscheinlichkeit trotz negativer Punktionsergebnisse oder der Gabe von Antibiotika in den Tagen vor der Operation (18, 31).

Bildgebende Diagnostik

Die empfohlene radiologische Diagnostik ist das herkömmliche Röntgen des Kunstgelenks in zwei Ebenen (18, 23, 24, 31). Typische radiologische Zeichen des infizierten Kunstgelenks sind periprothetische Osteolysen beziehungsweise Lockerungssäume. Im Röntgenbild können zusätzlich erkennbare periartikuläre Verkalkungen auf eine Infektion hinweisen.

Eine weitere Schnittbilddiagnostik (Computertomographie, Magnetresonanztomographie) ist durch die einliegenden Metallimplantate mit Artefakten belastet, sodass sie nur bei speziellen Indikationen gegebenenfalls mit Kontrastmittelverabreichung eingesetzt werden sollten (18, 23).

Die weiterführende radiologische Diagnostik wie die 99mTC-Skelettszintigraphie und die PET zählen nicht zur Standarddiagnostik und sollten nur im Einzelfall bei speziellen Indikationen durchgeführt werden (18, 23, 24, 31).

Aktuelle Studienlage

Aktuell liegen keine randomisierten Studien zur chirurgischen Vorgehensweise (Prothesenerhalt, ein- oder zweizeitiger Wechsel) und antibiotischen Therapie (Behandlungsdauer, Zeitpunkt der Oralisierung) vor.

Zu diesen Themen laufen aber aktuell drei randomisierte Studien, die eine 6-wöchige mit einer 12-wöchigen Antibiotikatherapie (e3), eine orale gegen eine intravenöse Antibiotikatherapie (e4) sowie einen einzeitigen mit einem zweizeitigen Prothesenwechsel (e5) vergleichen. Die Ergebnisse liegen aktuell noch nicht vor.

Therapie

Für die Entscheidung, ob eine prothesenerhaltende Strategie verfolgt werden kann, ist die korrekte Klassifikation der Protheseninfektion in akute Infektion beziehungsweise chronische Infektion anhand der Symptomdauer erforderlich. Zusätzlich ist entscheidend, ob die Prothese fest im Knochen verankert ist oder sich gelockert hat (Grafik 1).

Therapiealgorithmus
Grafik 1
Therapiealgorithmus

Bei den akuten Infektionen mit festsitzendem Implantat, intakten Weichgewebeteilen und gut behandelbaren Erregern ist in der Regel ein prothesenerhaltender Therapieversuch gerechtfertigt (Grafik 1) (18, 23, 24, 31, 39). Dazu erfolgt ein aggressives chirurgisches Débridement, wenn möglich mit Austausch der nicht im Knochen verankerten Prothesenteile (zum Beispiel Hüftkopf, Inlay), um eine maximale Erregerreduktion zu erzielen. Dies kann wiederholt erfolgen, bis die Infektion beherrscht ist. Kombiniert werden muss diese chirurgische Therapie mit einer gezielten resistogrammgerechten knochengängigen antibiotischen Therapie, die bei Staphylokokkennachweis auch ein biofilmaktives Antibiotikum, beispielsweise Rifampicin oder Fosfomycin, enthalten sollte. Diese Therapie wird zunächst intravenös begonnen, bei klinisch gutem Ansprechen kann nach 2–6 Wochen auf eine orale Therapie umgestellt werden (23). Die Dauer der Antibiotikatherapie sollte beim prothesenerhaltenden Therapiekonzept in der Regel mindestens 6 Wochen bis hin zu 3 Monaten betragen (23, 24). Einige Autoren postulieren eine Therapiedauer insbesondere bei Knie-TEP-Infektionen von bis zu 6 Monaten (23). Mit dem entsprechenden Therapieregime gelingt der Prothesenerhalt in 35–90 % der Fälle (40). Aufgrund der Länge der erforderlichen antibiotischen Therapie sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie zum Beispiel gastrointestinale Effekte, Veränderungen des Blutbildes, Nieren- und Leberfunktionsstörungen sowie Medikamenteninteraktionen zu beachten.

Bei schwer behandelbaren Erregern, wie „small colony variant“ von Staphylokokken, Enterokokken, chinolonresistente Pseudomonas aeruginosa, alle multiresistenten Erreger/Rifampicin-Resistenz, Erreger ohne oral bioverfügbares Antibiotikum und Pilze, ist die prothesenerhaltende Therapie nicht erfolgsversprechend (24) (Grafik 2).

Therapiealgorithmus bei gesicherter periprothetischer Infektion, angelehnt an die Leitlinienempfehlungen
Grafik 2
Therapiealgorithmus bei gesicherter periprothetischer Infektion, angelehnt an die Leitlinienempfehlungen

Bei den chronischen Infektionen, bei denen die Biofilmbildung als abgeschlossen angesehen werden muss (Latenzzeit zwischen Infektionsbeginn und Therapiebeginn über 3 bis 4 Wochen) beziehungsweise bei nicht fest im Knochen verankerten Prothesen ist zur Sanierung der Infektion in der Regel ein Prothesenausbau beziehungsweise -wechsel erforderlich. Dies kann je nach Erregerspektrum und Patientengegebenheiten einzeitig oder wie in der Praxis meist bevorzugt zweizeitig erfolgen. Bei bekanntem Erreger und intaktem gutem Weichgewebe kann der Ausbau der infizierten Prothese und der Wiedereinbau einer neuen Prothese in einer Operation stattfinden. Beim zweizeitigen Vorgehen wird erst die infizierte Prothese mit aggressivem Débridement ausgebaut und ein temporärer, antibiotikafreisetzender Platzhalter eingesetzt und dann in einer Folge-OP die Prothese wieder eingebaut (23, 24, e8). Beim zweizeitigen Wechsel kann der Prothesenwiedereinbau je nach Erregerspektrum, Weichteil- und Knochensituation entweder frühzeitig (kurzes Intervall, 2–3 Wochen nach Prothesenexplantation, Wiedereinbau unter laufender antibiotischer Therapie) oder verzögert (langes Intervall, üblicherweise 6–8 Wochen nach Prothesenexplantation) erfolgen (24). Die Mobilisierungsmöglichkeiten reichen beim zweizeitigen Wechsel im prothesenfreien Intervall von kompletter Immobilisierung bis zur Vollbelastung und sind individuell unterschiedlich zu sehen.

Ergänzend zur chirurgischen Behandlung erfolgt auch hier zwingend die systemische antibiotische Therapie, zunächst als intravenöse Gabe mit Oralisierung bei gutem klinischem Ansprechen nach 2–6 Wochen. Voraussetzung für die orale Gabe ist immer die Bereitstellung eines gut knochengängigen Antibiotikums mit hoher Bioverfügbarkeit. Anders als bei der prothesenerhaltenden Therapie muss beim zweizeitigen Prothesenwechsel zunächst kein biofilmaktives Antibiotikum verabreicht werden, solange keine neue Prothese in den (möglicherweise noch) infizierten Situs verbracht wurde. Bezüglich der erforderlichen Dauer der antibiotischen Therapie werden Zeiträume von 6 Wochen bis zu 3 Monaten nach Prothesenexplantation empfohlen.

In begründeten Ausnahmefällen wie zum Beispiel bei sehr schlechter Knochensituation, schwer krankem Patienten oder auch auf Patientenwunsch, wird auf den Wiedereinbau einer neuen Gelenkprothese verzichtet (Girdlestone-Situation) (23). Auch das Belassen der infizierten Prothese mit Anlegen einer chronischen Fistel und/oder antibiotischer Suppressionstherapie bis hin zur Amputation der betroffenen Extremität kann in Einzelfällen eine Behandlungsoption sein (23, 27).

Resümee

Die Infektion einer Totalendoprothese stellt ein traumatisierendes Ereignis für den Patienten dar und ist mit hohen Behandlungskosten assoziiert (39, e8). Daher kommt der Infektionsprophylaxe eine entscheidende Bedeutung zu. Die Infektionsprophylaxe beinhaltet neben der präoperativen Risikoeinschätzung und -minimierung eine korrekte und zügige Operationstechnik mit Minimierung der operativen Risiken sowie die ausreichende Erfahrung des Operationsteams. Durch eine Therapieoptimierung können langfristig Kosten eingespart und das Risiko für den Patienten verringert werden. Die Diagnostik und Behandlung sollte anhand eines standardisierten Algorithmus erfolgen und sich an den vorhandenen Leitlinienempfehlungen orientieren (Grafik 2). Die Ergebnisse derzeit laufender randomisierter Studien zu periprothetischen Infektionen stehen noch aus.

Interessenkonflikt
Dr. Otto-Lambertz bekam Vortragshonorare von der RG Gesellschaft für Information & Organisation mbH.

PD Dr. Jung erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von den Firmen Novartis und Gilead. Für Vorträge wurde sie honoriert von den Firmen Labor Stein, Novartis, Astellas Pharma, Alere GmbH und Basilea Pharmaceutica AG. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihr zuteil von der Firma Infectofos.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 11. 2016, revidierte Fassung angenommen: 14. 2. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Christina Otto-Lambertz
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Köln
Kerpener Straße 62
50937 Köln
christina.otto@uk-koeln.de

Zitierweise
Otto-Lambertz C, Yagdiran A,Wallscheid F, Eysel P, Jung N: Periprosthetic infection in joint replacement—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 347–53. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0347

The English version of this article is available online:
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Zusatzmaterial
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1.
Meftah S, Belhaj K, Zahi S, Mahir L, Lmidmani F, El Fatimi: A comparison of functional outcomes and quality of life after THA according to indication about 210 THA. Ann Phys Rehabil Med 2016; 59S: e111 (Epub ahead of print) CrossRef MEDLINE
2.
Wetters NG, Murray TG, Moric M, Sporer SM, Paprosky WG, Della Valle CJ: Risk factors for dislocation after revision total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 410–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Gundtoft PH, Pedersen AB, Varnum C, Overgaard S: Increased mortality after prosthetic joint infection in primary THA. Clin Orthop Relat Res 2017; (Epub ahead of print) CrossRef MEDLINE
4.
Zmistowski B, Karam JA, Durinka JB, Casper DS, Parvizi J: Periprosthetic joint infection increases the risk of one-year mortality. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 2177–84 CrossRef MEDLINE
5.
Wengler A, Nimptsch U, Mansky T: Hip and knee replacement in Germany and the USA—analysis of individual inpatient data from German und US hospitals for the years 2005 to 2011. Dtsch Arztbl Int 2014; 11: 407–16 VOLLTEXT
6.
Iorio R, Robb WJ, Healy WL, et al.: Orthopaedic surgeon workforce and volume assessment for total hip and knee replacement in the United States: preparing for an epidemic. J Bone Joint Surg 2008; 90: 1598–605 CrossRef MEDLINE
7.
Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M: Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg 2007; 89: 780–5 CrossRef CrossRef
8.
BVMed: Bundesverband Medizintechnologie – Weißbuch Gelenkersatz. www.bvmed.de/weissbuch-gelenkersatz (last accessed on 3 March 2017).
9.
Gundtoft PH, Overgaard S, Schønheyder HC, Møller JK, Kjærsgaard-Andersen P, Pedersen AB: The „true„ incidence of surgically treated deep prosthetic joint infection after 32,896 primary total hip arthroplasties. Acta Orthop 2015; 86: 326–34 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Ong KL, Kurtz SM, Lau E, et al.: Prosthetic joint infection risk after total hip arthroplasty in the Medicare population. J Arthroplasty 2009; 24(6 Suppl): 105–9 CrossRef MEDLINE
11.
Kurtz SM, Ong KL, Lau E, et al.: Prosthetic joint infection risk after TKA in the medicare population. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 52–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.
Mahomed NN, Barrett J, Katz JN, et al.: Epidemiology of total knee replacement in the United States Medicare population. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 1222–8 CrossRef CrossRef MEDLINE
13.
Phillips CB, Barrett JA, Losina E, et al.: Incidence rates of dislocation, pulmonary embolism, and deep infection during the first six months after elective total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 20–6 CrossRef MEDLINE
14.
Urquhart DM, Hanna FS, Brennan SL, et al.: Incidence and risk factors for deep surgical site infection after primary total hip arthroplasty: a systematic review. J Arthroplasty 2010; 25: 1216–2 CrossRef MEDLINE
15.
Mahomed NN, Barrett J, Katz JN, et al.: Epidemiology of total knee replacement in the United States Medicare population. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 1222–8 CrossRef CrossRef MEDLINE
16.
Trampuz A, Zimmerli W: Diagnosis and treatment of implant-associated septic arthritis and osteomyelitis. Curr Infect Dis Rep 2008; 10: 394–403 CrossRef
17.
Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, et al.: The Epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 45–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.
Parvizi J, Della Valle CJ; AAOS: Clinical Practice Guideline: diagnosis and treatment of periprosthetic joint infections of the hip and knee. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 771–2 CrossRef
19.
Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE: Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351: 1645–54 CrossRef MEDLINE
20.
Gollwitzer H, Dombrowski Y, Prodinger PM, et al.: Antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines in periprosthetic joint infection. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 644–51 CrossRef MEDLINE
21.
Lamagni T: Epidemiology and burden of prosthetic joint infections. J Antimicrob Chemother 2014; 69 Suppl. 1: i5–10 CrossRef MEDLINE
22.
Workgroup Convened by the Musculoskeletal Infection Society: New definition for periprosthetic joint infection. J Arthroplasty 2001; 26: 1136–8.
23.
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al.: Diagnosis and management of prosthetic joint infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013; 56: e1–e25 CrossRef CrossRef
24.
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF). Recommendations for bone and joint prosthetic device infections in clinical practice (prosthesis, implants, osteosynthesis). Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Med Mal Infect 2010; 40: 185–211 CrossRef MEDLINE
25.
Minassian AM, Osmon DR, Berendt AR: Clinical guidelines in the management of prosthetic joint infection. J Antimicrob Chemother 2014; 69 (Suppl 1): i29–i35 CrossRef MEDLINE
26.
Frommelt L: [Guidelines on antimicrobial therapy in situations of periprosthetic THR infection]. Orthopaede 2004; 33: 822–8.
27.
Esposito S, Leone S, Bassetti M, et al.: Italian guidelines for the diagnosis and infectious disease management of osteomyelitis and prosthetic joint infections in adults. Infection 2009; 37: 478–96 CrossRef MEDLINE
28.
Walter G, Kemmerer M, Kappler C, Hoffmann R: Treatment algorithms for chronic osteomyelitis. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 257–64 VOLLTEXT
29.
Gbejuade HO, Lovering AM, Webb JC: The role of microbial biofilms in prosthetic joint infections. A review. Acta Orthop 2015; 86: 147–58 CrossRef MEDLINE PubMed Central
30.
Schmidt HG, Tiemann AH, Braunschweig R, et al.: [Definition of the diagnosis Osteomyelitis-Osteomyelitis Diagnosis Score (ODS)].Z Orthop Unfall 2011; 149: 449–60 CrossRef MEDLINE
31.
Parvizi J, Gehrke T, Chen AF: Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J 2013; 95-B: 1450–2 CrossRef MEDLINE
32.
Achermann Y, Stasch P, Preiss S, Lucke K, Vogt M: Characteristics and treatment outcomes of 69 cases with early prosthetic joint infections of the hip and knee. Infection 2014; 42: 511–9 CrossRef MEDLINE
33.
Rienmüller A, Borens O: Propionibacterium prosthetic joint infection: experience from a retrospective database analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol 2016; 26: 429–34 CrossRef MEDLINE PubMed Central
34.
Knudtzen FC, Nielsen SL, Gradel KO, et al.: Characteristics of patients with community-acquired bacteremia who have low levels of C-reactive protein (≤ 20 mg/L). J Infect 2014; 68: 149–55 CrossRef MEDLINE
35.
Bauer TW, Parvizi J, Kobayashi N, et al.: Diagnosis of periprosthetic infection. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 869–82 CrossRef CrossRef MEDLINE
36.
Moran E, Byren I, Atkins BL: The diagnosis and management of prostetic joint infections. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 45–54 CrossRef MEDLINE
37.
Krenn V, Otto M, Morawietz L, et al.: [Histopathologic diagnostics in endoprosthetics: periprosthetic neosynovialitis, hypersensitivity reaction, and arthrofibrosis]. Orthopade 2009; 38: 520–30 CrossRef MEDLINE
38.
Morawietz L, Classen RA, Schröder JH, et al.: Proposal for a histopathological consensus classification of the periprosthetic interface membrane. J Clin Pathol 2006; 59: 591–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
39.
Kapadia BH, Berg RA, Daley JA, et al.: Periprosthetic joint infection. Lancet 2016; 387: 386–94 CrossRef
40.
Triantafyllopoulos GK, Soranoglou V, Memtsoudis SG, Poultsides LA: Implant retention after acute and hematogenous periprosthetic hip and knee infections: Whom, when and how? World J Orthop 2016; 7: 546–52 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e1.
Learmonth ID, Young C, Rorabeck C: The operation of the century: total hip replacement. Lancet 2007; 370: 1508–19 CrossRef
e2.
Barg A, Wimmer MD, Wiewiorski M, Wirtz DC, Pagenstert GI, Valderrabano V: Total ankle replacement—indications, implant designs, and results. Dtsch Arztebl Int 2015; 111: 177–84.
e3.
ClinicalTrials.gov: Treatment of the infections on osteo-articular prostheses by 6 versus 12 weeks of antibiotherapy (DATIPO). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01816009?term=datipo&rank=1 (last accessed on 26 February 2017).
e4.
Li HK, Scarborough M, Zambellas R, et al.: Oral versus intravenous antibiotic treatment for bone and joint infections (OVIVA): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2015; 16: 583 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e5.
Strange S, Whitehouse MR, Beswick AD, et al.: One-stage or two-stage revision surgery for prosthetic hip joint infection—the INFORM trial: a study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2016; 17: 90 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e6.
Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD: Patient-related risk factors for periprosthetic joint infection after total joint arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016; 11(3): p. e0150866 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e7.
Ridgeway S, Wilson J, Charlet A, Kafatos G, Pearson A, Coello R: Infection of the surgical site after arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 844–50 MEDLINE
e8.
Alp E, Cevahir F, Ersoy S, Guney A: Incidence and economic burden of prosthetic joint infections in a university hospital: a report from a middle-income country. J Infect Public Health 2016; 9: 494–8 CrossRef MEDLINE
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Köln: Dr. med. Otto-Lambertz, Dr. med. Yagdiran, Frau Wallscheid, Prof. Dr. med. Eysel
Klinik I für Innere Medizin, Universitätsklinikum Köln: PD Dr. med. Dipl.-Chem. Jung
Therapiealgorithmus
Grafik 1
Therapiealgorithmus
Therapiealgorithmus bei gesicherter periprothetischer Infektion, angelehnt an die Leitlinienempfehlungen
Grafik 2
Therapiealgorithmus bei gesicherter periprothetischer Infektion, angelehnt an die Leitlinienempfehlungen
Relatives Risiko, an einer periprothetischen Infektion zu erkranken bei verschiedenen Grunderkrankungen bzw. Situationen
Tabelle 1
Relatives Risiko, an einer periprothetischen Infektion zu erkranken bei verschiedenen Grunderkrankungen bzw. Situationen
Klassifikation der periprothetischen Infektionen
Tabelle 2
Klassifikation der periprothetischen Infektionen
1. Meftah S, Belhaj K, Zahi S, Mahir L, Lmidmani F, El Fatimi: A comparison of functional outcomes and quality of life after THA according to indication about 210 THA. Ann Phys Rehabil Med 2016; 59S: e111 (Epub ahead of print) CrossRef MEDLINE
2.Wetters NG, Murray TG, Moric M, Sporer SM, Paprosky WG, Della Valle CJ: Risk factors for dislocation after revision total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 410–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3. Gundtoft PH, Pedersen AB, Varnum C, Overgaard S: Increased mortality after prosthetic joint infection in primary THA. Clin Orthop Relat Res 2017; (Epub ahead of print) CrossRef MEDLINE
4. Zmistowski B, Karam JA, Durinka JB, Casper DS, Parvizi J: Periprosthetic joint infection increases the risk of one-year mortality. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 2177–84 CrossRef MEDLINE
5. Wengler A, Nimptsch U, Mansky T: Hip and knee replacement in Germany and the USA—analysis of individual inpatient data from German und US hospitals for the years 2005 to 2011. Dtsch Arztbl Int 2014; 11: 407–16 VOLLTEXT
6. Iorio R, Robb WJ, Healy WL, et al.: Orthopaedic surgeon workforce and volume assessment for total hip and knee replacement in the United States: preparing for an epidemic. J Bone Joint Surg 2008; 90: 1598–605 CrossRef MEDLINE
7.Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M: Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg 2007; 89: 780–5 CrossRef CrossRef
8. BVMed: Bundesverband Medizintechnologie – Weißbuch Gelenkersatz. www.bvmed.de/weissbuch-gelenkersatz (last accessed on 3 March 2017).
9.Gundtoft PH, Overgaard S, Schønheyder HC, Møller JK, Kjærsgaard-Andersen P, Pedersen AB: The „true„ incidence of surgically treated deep prosthetic joint infection after 32,896 primary total hip arthroplasties. Acta Orthop 2015; 86: 326–34 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Ong KL, Kurtz SM, Lau E, et al.: Prosthetic joint infection risk after total hip arthroplasty in the Medicare population. J Arthroplasty 2009; 24(6 Suppl): 105–9 CrossRef MEDLINE
11.Kurtz SM, Ong KL, Lau E, et al.: Prosthetic joint infection risk after TKA in the medicare population. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 52–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.Mahomed NN, Barrett J, Katz JN, et al.: Epidemiology of total knee replacement in the United States Medicare population. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 1222–8 CrossRef CrossRef MEDLINE
13.Phillips CB, Barrett JA, Losina E, et al.: Incidence rates of dislocation, pulmonary embolism, and deep infection during the first six months after elective total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 20–6 CrossRef MEDLINE
14.Urquhart DM, Hanna FS, Brennan SL, et al.: Incidence and risk factors for deep surgical site infection after primary total hip arthroplasty: a systematic review. J Arthroplasty 2010; 25: 1216–2 CrossRef MEDLINE
15.Mahomed NN, Barrett J, Katz JN, et al.: Epidemiology of total knee replacement in the United States Medicare population. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 1222–8 CrossRef CrossRef MEDLINE
16.Trampuz A, Zimmerli W: Diagnosis and treatment of implant-associated septic arthritis and osteomyelitis. Curr Infect Dis Rep 2008; 10: 394–403 CrossRef
17. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, et al.: The Epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 45–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.Parvizi J, Della Valle CJ; AAOS: Clinical Practice Guideline: diagnosis and treatment of periprosthetic joint infections of the hip and knee. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 771–2 CrossRef
19. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE: Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351: 1645–54 CrossRef MEDLINE
20.Gollwitzer H, Dombrowski Y, Prodinger PM, et al.: Antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines in periprosthetic joint infection. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 644–51 CrossRef MEDLINE
21.Lamagni T: Epidemiology and burden of prosthetic joint infections. J Antimicrob Chemother 2014; 69 Suppl. 1: i5–10 CrossRef MEDLINE
22.Workgroup Convened by the Musculoskeletal Infection Society: New definition for periprosthetic joint infection. J Arthroplasty 2001; 26: 1136–8.
23. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al.: Diagnosis and management of prosthetic joint infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013; 56: e1–e25 CrossRef CrossRef
24.Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF). Recommendations for bone and joint prosthetic device infections in clinical practice (prosthesis, implants, osteosynthesis). Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Med Mal Infect 2010; 40: 185–211 CrossRef MEDLINE
25.Minassian AM, Osmon DR, Berendt AR: Clinical guidelines in the management of prosthetic joint infection. J Antimicrob Chemother 2014; 69 (Suppl 1): i29–i35 CrossRef MEDLINE
26. Frommelt L: [Guidelines on antimicrobial therapy in situations of periprosthetic THR infection]. Orthopaede 2004; 33: 822–8.
27. Esposito S, Leone S, Bassetti M, et al.: Italian guidelines for the diagnosis and infectious disease management of osteomyelitis and prosthetic joint infections in adults. Infection 2009; 37: 478–96 CrossRef MEDLINE
28.Walter G, Kemmerer M, Kappler C, Hoffmann R: Treatment algorithms for chronic osteomyelitis. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 257–64 VOLLTEXT
29.Gbejuade HO, Lovering AM, Webb JC: The role of microbial biofilms in prosthetic joint infections. A review. Acta Orthop 2015; 86: 147–58 CrossRef MEDLINE PubMed Central
30.Schmidt HG, Tiemann AH, Braunschweig R, et al.: [Definition of the diagnosis Osteomyelitis-Osteomyelitis Diagnosis Score (ODS)].Z Orthop Unfall 2011; 149: 449–60 CrossRef MEDLINE
31.Parvizi J, Gehrke T, Chen AF: Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J 2013; 95-B: 1450–2 CrossRef MEDLINE
32.Achermann Y, Stasch P, Preiss S, Lucke K, Vogt M: Characteristics and treatment outcomes of 69 cases with early prosthetic joint infections of the hip and knee. Infection 2014; 42: 511–9 CrossRef MEDLINE
33.Rienmüller A, Borens O: Propionibacterium prosthetic joint infection: experience from a retrospective database analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol 2016; 26: 429–34 CrossRef MEDLINE PubMed Central
34.Knudtzen FC, Nielsen SL, Gradel KO, et al.: Characteristics of patients with community-acquired bacteremia who have low levels of C-reactive protein (≤ 20 mg/L). J Infect 2014; 68: 149–55 CrossRef MEDLINE
35.Bauer TW, Parvizi J, Kobayashi N, et al.: Diagnosis of periprosthetic infection. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 869–82 CrossRef CrossRef MEDLINE
36.Moran E, Byren I, Atkins BL: The diagnosis and management of prostetic joint infections. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 45–54 CrossRef MEDLINE
37.Krenn V, Otto M, Morawietz L, et al.: [Histopathologic diagnostics in endoprosthetics: periprosthetic neosynovialitis, hypersensitivity reaction, and arthrofibrosis]. Orthopade 2009; 38: 520–30 CrossRef MEDLINE
38.Morawietz L, Classen RA, Schröder JH, et al.: Proposal for a histopathological consensus classification of the periprosthetic interface membrane. J Clin Pathol 2006; 59: 591–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
39.Kapadia BH, Berg RA, Daley JA, et al.: Periprosthetic joint infection. Lancet 2016; 387: 386–94 CrossRef
40.Triantafyllopoulos GK, Soranoglou V, Memtsoudis SG, Poultsides LA: Implant retention after acute and hematogenous periprosthetic hip and knee infections: Whom, when and how? World J Orthop 2016; 7: 546–52 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e1. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C: The operation of the century: total hip replacement. Lancet 2007; 370: 1508–19 CrossRef
e2. Barg A, Wimmer MD, Wiewiorski M, Wirtz DC, Pagenstert GI, Valderrabano V: Total ankle replacement—indications, implant designs, and results. Dtsch Arztebl Int 2015; 111: 177–84.
e3. ClinicalTrials.gov: Treatment of the infections on osteo-articular prostheses by 6 versus 12 weeks of antibiotherapy (DATIPO). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01816009?term=datipo&rank=1 (last accessed on 26 February 2017).
e4. Li HK, Scarborough M, Zambellas R, et al.: Oral versus intravenous antibiotic treatment for bone and joint infections (OVIVA): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2015; 16: 583 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e5.Strange S, Whitehouse MR, Beswick AD, et al.: One-stage or two-stage revision surgery for prosthetic hip joint infection—the INFORM trial: a study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2016; 17: 90 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e6.Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD: Patient-related risk factors for periprosthetic joint infection after total joint arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016; 11(3): p. e0150866 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e7. Ridgeway S, Wilson J, Charlet A, Kafatos G, Pearson A, Coello R: Infection of the surgical site after arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 844–50 MEDLINE
e8.Alp E, Cevahir F, Ersoy S, Guney A: Incidence and economic burden of prosthetic joint infections in a university hospital: a report from a middle-income country. J Infect Public Health 2016; 9: 494–8 CrossRef MEDLINE
  • Ergänzungen notwendig
    Dtsch Arztebl Int 2017; 114(43): 737; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0737a
    Birkenhauer, Björn
  • Sterilität der Medizinprodukte
    Dtsch Arztebl Int 2017; 114(43): 737; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0737b
    Dunkelberg, Hartmut
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2017; 114(43): 738; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0738
    Otto-Lambertz, Christina

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