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Medizin

Niereninsuffizienz: Tägliche Dialyse schützt das Herz

Montag, 22. November 2010

Bethesda – Eine Verdopplung der Termine von drei auf sechs in der Woche kann die Ergebnisse der Hämodialyse verbessern. Dies ergab eine randomisierte klinische Studie, die auf der Jahrestagung der American Society of Nephrology in Denver vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2010; doi: 10.1056/NEJMoa1001593) publiziert wurde. Es kommt zu einer deutlichen kardialen Entlastung, die sich günstig auf die Prognose des Patienten auswirken könnte.

Die heute übliche Frequenz der Hämodialyse wurde 1965 festgelegt: Weltweit werden die meisten Patienten drei Mal in der Woche dialysiert. Dies bedingt Intervalle von zwei bis drei Tagen, in denen es zur Berg-und-Tal-Fahrt der harnpflichtigen Substanzen im Blut und der Flüssigkeitsbelastung kommt. Seit längerem gibt es deshalb unter den Nephrologen Anhänger einer täglichen, dann aber kürzeren Dialyse.

Dies scheitert nicht zuletzt an Kostengründen, zumal ihr Vorteil nicht ausreichend belegt war. Auch die Patienten müssten wegen der häufigen Termine erst von den Vorteilen überzeugt werden. Andererseits sind die Ergebnisse der Hämodialyse alles andere als ideal.

Den Patienten wird zwar durch die sogenannte Blutwäsche das Leben gerettet, die Lebenserwartung ist jedoch gegenüber Gesunden deutlich herabgesetzt. In den USA, wo die Ergebnisse schlechter sind als in Europa, sterben 18,5 Prozent der Patienten im ersten Jahr der Hämodialyse.

Nachdem der Versuch, die Ergebnisse durch eine Erhöhung der Dialysedosis zu verbessern, in der HEMO-Studie (NEJM 2002; 347: 2010-2019) gescheitert war, entschloss sich das US-National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases die (nahezu) tägliche Dialyse im Frequent Hemodialysis Network (FHN) Daily Trial zu testen.

An 10 Universitäten und 54 Dialysezentren in Nordamerika wurden zwischen Januar 2006 und März 2010 insgesamt 245 Patienten auf die konventionelle Dialyse oder eine alltägliche Dialyse randomisiert. Vorgesehen waren sechs Hämodialysen in der Woche, am Ende wurden 5,2 Sitzungen in der Woche geschafft.

Die tägliche Dialyse erwies sich als effizienter: Die Kt/V (Clearance mal Zeit durch Verteilungsvolumen) konnte von 2,49 auf 3,54 gesteigert werden. Dies hatte während der 12-monatigen Dauer der Studie Vorteile für die Patienten.

Sie machten sich zunächst in einer verminderten Hyperphosphatämie (als Marker für die Entgiftung) und einem niedrigeren Blutdruck (als Zeichen einer geringeren Volumenbelastung) bemerkbar.

Das Herz wurde weniger strapaziert: Der Composite aus Todesfällen oder einer Veränderung des linksventrikulären Volumens (in der Kernspintomographie), einer der beiden primären Endpunkte der Studie, trat nach täglicher Dialyse zu 39 Prozent seltener auf: Hazard-Ratio 0,61 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,46-0,82).

Der andere primäre Endpunkt war ein Composite aus Tod oder einer Verschlechterung der Lebensqualität im Rand 36-Fragebogen: Er trat unter der täglichen Dialyse zu 30 Prozent seltener auf: Hazard-Ratio 0,70 (0,53-0,92). Leider war die Teilnehmerzahl zu gering, um einen Einfluss auf die Mortalität untersuchen zu können. Außerdem war die Sterblichkeit, ein häufiges Phänomen in klinischen Studien, mit 7,5 Prozent ungewöhnlich gering.

Diese Vorteile der täglichen Dialyse wurden durch häufigere Probleme am Shunt erkauft: Interventionen zur Wiederherstellung oder Erneuerung des Dialysezugangs waren nach der täglichen Dialyse zu 71 Prozent häufiger notwendig (Hazard-Ratio 1,71; 1,08-2,73).

Ob sich hieraus auf Dauer Nachteile für die Patienten ergeben, ist unklar, wie Zbylut Twardowski und Madhukar Misra von der Universität von Missouri in Columbia im Editorial schreiben (NEJM 2010; doi: 10.1056/NEJMe1012205). © rme/aerzteblatt.de

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