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Medizin

Notfallmedizin: Studie zweifelt an Effektivität von lebensrettenden Adrenalin­injektionen

Donnerstag, 19. Juli 2018

/Konstanze Gruber, stockadobecom

Coventry/England – Die intravenöse Gabe von Adrenalin, die als letzter Therapie­versuch nach einer gescheiterten kardiovaskulären Reanimation und Defibrillation seit langem Standard in der Notfallmedizin ist, hat in einer randomisierten kontrollierten Studie im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa18068) die Überlebensrate nach einem Herzstillstand außerhalb der Klinik zwar leicht erhöht. Es konnten später jedoch nicht mehr Patienten mit günstigem neurologischen Ergebnis aus der Klinik entlassen werden.

Der Vasopressor Adrenalin erhöht durch Konstriktion von Arteriolen den aortalen diastolischen Druck, wodurch der koronare Blutfluss verstärkt und die Wahr­scheinlichkeit einer Rückkehr zu einer normalen Herztätigkeit erhöht wird. Die Therapie ist oft auch dann erfolgreich, wenn andere Wiederbelebungsversuche gescheitert sind.

Die Zentralisierung des Blutkreislaufs erfolgt allerdings auf Kosten der Durchblutung in den Organen einschließlich des Gehirns. Es besteht die Gefahr, dass eine Ein­schränkung der zerebralen Durchblutung zum Überleben von Patienten mit schweren neurologischen Schäden führt, wofür es zahlreiche Hinweise aus epidemiologischen Studien gibt: In einer Metaanalyse aus 14 Studien mit 655.853 Patienten verdoppelte Adrenalin die Chancen auf die Rückkehr eines spontanen Kreislaufs (Odds Ratio, 2,86), doch die Chancen auf eine Entlassung mit einem guten neurologischen Ergebnis (Odds Ratio 0,51) war vermindert (J Crit Care 2015; 30: 1376–81).

Das International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) betrachtet die Adrenalingabe als offene Frage. Die Leitlinien halten jedoch international und in Deutschland an der Empfehlung fest.

Eine Klärung wurde von der PARAMEDIC2-Studie erwartet. Zwischen Dezember 2014 und Oktober 2017 wurden an 5 Zentren in Großbritannien die Rettungswagen mit Ampullen ausgerüstet, von denen nur jedes 2. Set Adrenalin enthielt. An der Studie nahmen 8.014 Patienten teil, die außerhalb der Klinik einen Herzstillstand erlitten und bei denen sich die Ersthelfer zur Adrenalingabe entschieden hatten, nachdem eine Herz-Lungen-Wiederbelebung und/oder eine Defibrillation keinen spontanen Herzschlag hergestellt hatten. Bei jedem 2. Patienten enthielten die Spritzen, die der letzte Versuch einer Lebensrettung sind, nur ein Placebo.

Die Adrenalingabe, die im Mittel 21 Minuten nach dem eingegangenen Notruf erfolgte, war zunächst erfolgreich. Bei 1.457 von 4.105 Patienten (36,3 %) wurde die Rückkehr zu einem normalen Kreislauf erreicht gegenüber 468 von 3.999 (11,7 %), die sich nach Placebogabe spontan erholten.

Doch die meisten Patienten starben später. Nach 30 Tagen waren nur in der Adrenalin­gruppe noch 130 Patienten (3,2 %) und in der Placebogruppe 94 Patienten (2,4 %) am Leben. Gavin Perkins von der Warwick Medical School in Coventry und Mitarbeiter errechnen für diesen primären Endpunkt der Studie eine Odds Ratio von 1,39, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,06 bis 1,82 statistisch signifikant war. Die Adrenalininjektion kann danach lebensrettend sein, wenn auch nur bei wenigen Patienten. Die absolute Differenz von 0,8 Prozentpunkten bedeutet, dass 112 Patienten behandelt werden müssen, um ein Menschenleben zu retten (Number needed to treat).

Dennoch wäre auch der kleine Vorteil zu rechtfertigen, wenn die Injektion von Adrenalin keine negativen Auswirkungen hätte. Dies war leider nicht der Fall. Von den 128 Patienten, denen Adrenalin verabreicht wurde und die ins Krankenhaus eingeliefert wurden, erlitten 39 (30,1 %) eine schwere Hirnschädigung gegenüber 16 (18,7 %) der 91 Überlebenden, denen ein Placebo verabreicht wurde.

In der Adrenalingruppe konnten nur 87 Patienten (2,2 %) mit einem günstigen Ergebnis aus der Klinik entlassen werden. Ein günstiges Ergebnis war definiert als 3 oder weniger Punkte auf der modifizierten Rankin-Skala: Die Patienten haben dann nur mittelschwere Beeinträchtigungen, sie benötigen eventuell Hilfe im Alltag, können aber ohne Hilfe gehen. In der Placebogruppe erreichten 74 von 3.994 Patienten (1,9 %) diesen sekundären Endpunkt der Studie. Die Odds Ratio betrug 1,18 und war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,86 bis 1,61 nicht signifikant.

Damit dürfte die Gabe von Adrenalin als Notfallmaßnahme weiter umstritten bleiben. Die Forschung sollte sich nach Ansicht des Editorialisten Clifton Callaway von der Universität Pittsburgh jetzt darauf konzentrieren, Wege zu finden, wie die vielen Patienten, bei denen ein stabiler Kreislauf erreicht wurde, vor Spätschäden im Gehirn geschützt werden könnten. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #750471
Kaffeetasse
am Dienstag, 24. Juli 2018, 08:07

@j.g.

Die Randomisierung erfolgte ausschließlich für das Rea-Kit, alle anderen Patienten, bei denen Adrenalin Mittel der Wahl ist, waren davon ausgenommen und wurden entsprechend behandelt. Erst lesen, dann urteilen ;-)
Avatar #555822
j.g.
am Donnerstag, 19. Juli 2018, 22:31

gefährlicher Random-Versuch

Gesetzt den Fall, der RTW wird zu einem anaphylaktischen Schock gerufen, und dann wird nur Placebo statt Adrenalin injiziert, na' dann ... danke schön!!
Was hat denn wohl die Ethikkommission dazu gesagt??
LNS

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