MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Intensive Cholesterinsenkung: IMPROVE-IT – Auch sehr niedrige LDL-Cholesterin-Werte sind sicher

Dtsch Arztebl 2017; 114(47): A-2219 / B-1861 / C-1815

Eckert, Nadine

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Die Studie IMPROVE-IT hatte gezeigt, dass eine intensive Cholesterinsenkung mit Ezetimib/Simvastatin im Vergleich zur Behandlung mit Simvastatin alleine mit einer signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom verbunden ist. Eine präspezifizierte Analyse der Daten von 15 281 der ursprünglich 18 144 Teilnehmer hatte das Ziel zu untersuchen, ob die erreichten, sehr niedrigen LDL-Cholesterin-Werte (LDL-C-Werte) auf Dauer unschädlich sind.

Die Patienten wurden auf Basis ihres LDL-C-Wertes nach 1 Monat stratifiziert: 6,4 % hatten Werte < 30 mg/dl, 31 % von 30–49 mg/dl, 36 % von 50–69 mg/dl und 26 % von ≥ 70 mg/dl. Patienten mit LDL-C-Werten < 30 mg/dl (median 25 mg/dl; Interquartilenspanne: 21–27 mg/dl) hatten mit höherer Wahrscheinlichkeit Ezetimib/Simvastatin erhalten (85 %), sie hatten zur Baseline niedrigere LDL-C-Werte gehabt und waren häufiger älter, männlich, nicht kaukasischer Herkunft, Diabetiker, übergewichtig, Statin-naiv und hatten einen ersten Herzinfarkt gehabt. Nach Adjustierung um mehrere Variablen zeigte sich keine signifikante Assoziation zwischen dem erreichten LDL-C-Wert und einem der vorher festgelegten Sicherheitsendpunkte: Nebenwirkungen, die zum Absetzen der Medikation führen, negative Effekte auf Muskeln, das hepatobiliäre System oder die Neurokognition, hämorrhagischer Schlaganfall, Herz-insuffizienz, Krebs und nicht-kardiovaskulärer Tod. Das adjustierte Risiko für den primären Wirksamkeitsendpunkt aus kardiovaskulärem Tod, schwerem Koronarereignis oder Schlaganfall war bei Patienten, deren LDL-C im ersten Monat unter 30 mg/dl fiel, signifikant geringer (adjustierte Hazard Ratio: 0,79; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] [0,69; 0,91]; p = 0,001) als bei Patienten, deren LDL-C noch bei 70 mg/dl oder darüber lag.

Fazit: „Diese Analyse der IM-PROVE-IT-Studie bestätigt zum einen, dass zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse noch niedriger noch besser ist, und zum anderen, dass auch sehr niedrige LDL-C-Werte sicher sind – zumindest bis zu einem LDL-C-Bereich von 25–30 mg/dl“, resümiert Prof. Dr. med. Klaus G. Parhofer, Medizinische Klinik IV Großhadern, Klinikum der Universität München.

Dies decke sich mit Ergebnissen genetischer und epidemiologischer Studien, aus denen sich ebenfalls keine Hinweise ergaben, dass ein niedriges LDL-C problematisch sein könnte. Auch hätten Säuglinge in der Phase der stärksten Hirnentwicklung ein LDL-C um 30 mg/dl.

Dennoch sei es wichtig, die Sicherheit niedriger LDL-C-Werte auch unter Interventionsbedingungen zu zeigen: „Es könnte durchaus einen Unterschied machen, ob der Organismus von Tag 0 an niedrige Werte gewohnt ist, oder ob dies erst in der Mitte des Lebens von außen ‚erzwungen‘ wird“, erklärt Parhofer. „Von besonderer Bedeutung ist die Auswertung aufgrund der Tatsache, dass mit PCSK9-Inhibitoren weitere potente LDL-Cholesterinsenker zur Verfügung stehen und in Zukunft vermutlich mehr Patienten sehr niedrige LDL-C-Werte erreichen werden. Die derzeit mit PCSK9-Inhibitoren durchgeführten Studien werden weitere interessante Ergebnisse zur Fragestellung liefern, ob es ein zu niedriges LDL-C gibt.“ Nadine Eckert

Giugliano RP, et al.: Long-term safety and efficacy of achieving very low levels of low-density lipoprotein cholesterol: a prespecified analysis of the IMPROVE-IT trial. JAMA Cardiol. 2017; 2: 547–555.

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