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FORTBILDUNG: KODIERRICHTLINIEN

Ambulante Kodierrichtlinien – Definition der Behandlungsdiagnose

Dtsch Arztebl 2011; 108(4): A-165 / B-128 / C-128

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Wie aus diesem Schema hervorgeht, folgt erst nach der Entscheidung, ob eine Diagnose im Sinne der Behandlungsdiagnose nach AKR vorliegt, die Zuordnung des eigentlichen Kodes.

Behandlungsdiagnosen sind alle Diagnosen eines Patienten, für die im laufenden Quartal direkt auf die Erkrankung bezogene diagnostische oder therapeutische Maßnahmen bzw. Leistungen erbracht wurden. Zusätzlich gehören aber auch Diagnosen aus früheren Quartalen – sogenannte Dauerdiagnosen – dazu, wenn sie zum Beispiel Entscheidungen zur Behandlung von akuten Erkrankungen des laufenden Quartals beeinflussen.

Künftig ist jeweils zu trennen zwischen Behandlungsdiagnosen, die im Rahmen der Abrechnung an die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt werden müssen, und anamnestischen Diagnosen. Nur für die Behandlungsdiagnosen gelten die Ambulanten Kodierrichtlinien. Anamnestische Diagnosen, die in der persönlichen medizinischen Dokumentation in der Patientenakte vorliegen, sind davon unabhängig.

Vom 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant tätigen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR). Damit gibt es erstmals klare Regeln zum Verschlüsseln von Diagnosen nach der ICD-10-GM, die niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten eine einheitliche und korrekte Verschlüsselung ihrer Diagnosen erleichtern sollen. Die Ambulanten Kodierrichtlinien sind unterteilt in einen allgemeinen Teil mit insgesamt elf Kodierrichtlinien (A01 bis A11) mit Basisregeln des Verschlüsselns. Der Teil B der Ambulanten Kodierrichtlinien enthält insgesamt 61 spezielle Kodierrichtlinien, die analog zu den Kapiteln der ICD gegliedert sind (B0100 bis B2101).

Ein zentrales Element der Allgemeinen Kodierrichtlinien mit wesentlicher Bedeutung für die künftige Übermittlung von Diagnosen in den Abrechnungsdaten stellt die Allgemeine Kodierrichtlinie A02 – Definition der Behandlungsdiagnosen – dar. Die Entscheidung, welche der für die Patienten jeweils vorliegenden Diagnosen als sogenannte Behandlungsdiagnosen an die Kasse weitergegeben werden dürfen, ist der erste Arbeitsschritt im Umgang mit Abrechnungsdiagnosen und kommt noch vor der Auswahl des korrekten Kodes.

Zur Entscheidungsfindung wurde in den Ambulanten Kodierrichtlinien nun genau festgelegt, was Behandlungsdiagnosen sind:

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Ambulante Kodierrichtlinie A02 Behandlungsdiagnosen

Definition

Behandlungsdiagnosen sind Diagnosen inkl. des zugehörigen Zusatzkennzeichens für die Diagnosensicherheit (siehe A03), für die im abzurechnenden Quartal Leistungen erbracht wurden.

Leistungen umfassen diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Leistungen in diesem Sinne sind nur die, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung gehören.

Eine abschließende Beurteilung ist ggf. auch erst am Quartalsende möglich, so dass eine retrospektive Betrachtung erforderlich sein kann.

Soweit im jeweiligen Quartal beauftragte Befunde oder Untersuchungen erst nach Ablauf des Quartals eingehen, kann eine gestellte Diagnose bis zum 14. Kalendertag des neuen Quartals geändert werden. Falls durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung für die Übermittlung der Abrechnung eine kürzere Frist gesetzt ist, gilt diese entsprechend für die abschließende Diagnosestellung.

Nicht zu kodierende Diagnosen

  • Anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug im abzurechnenden Quartal (siehe A03)
  • Abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik bzw. Therapie (siehe AKR A07)

Dauerdiagnosen

„Dauerdiagnosen“ wurden als EDV-technische Unterstützung seit 2005 in den Praxisverwaltungssystemen etabliert, um Diagnosen aus einem Vorquartal in ein Folgequartal zu übernehmen. Entsprechend den Vorgaben dieser Kodierrichtlinien ist unbedingt zu beachten, dass eine Übernahme von Diagnosen aus einem Quartal in ein nächstes nur erfolgen darf, wenn jede dieser Diagnosen erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllt. Dabei sind ggf. die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit (siehe A03) zu aktualisieren.

Befreiung von der Verschlüsselungspflicht

Bei Auftragsleistungen, für deren Durchführung nicht unbedingt und primär die Kenntnis oder Stellung von Behandlungsdiagnosen erforderlich ist, sind insbesondere Radiologen, Zytologen, Pathologen, Nuklearmediziner und Labormediziner nicht zur Verschlüsselung nach der ICD-10-GM verpflichtet.

Ersatzweise ist in diesen Fachgruppen der Kode UUU einzutragen. Bei Nutzung des Ersatzkodes UUU ist kein Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit anzugeben.

Soweit von diesen Ärzten anhand der durchgeführten Diagnostik eine spezifische Diagnose gestellt werden kann, ist diese zu kodieren.

Anzahl und Reihenfolge

Pro Behandlungsfall ist mindestens eine Behandlungsdiagnose nach ICD-10-GM zu verschlüsseln. Die Anzahl von Behandlungsdiagnosen ist nicht begrenzt.

Behandelt der Arzt in einem Quartal einen Patienten wegen derselben Krankheit mehrfach, so genügt die einmalige Angabe des zugehörigen ICD-Kodes inkl. des Zusatzkennzeichens für die Diagnosensicherheit.

Die Reihenfolge der Behandlungsdiagnosen ist beliebig.

Damit ist über die AKR geregelt, dass nur die Diagnosen zu übermitteln sind, für die im abzurechnenden Quartal Leistungen erbracht wurden.

Leistungen müssen aber nicht im engeren Sinne diagnostische oder therapeutische Maßnahmen sein. Es zählt ebenfalls dazu, wenn Beratungsgespräche geführt werden. Auch jede Form von Verordnung, sei es als Arzneimittel oder als Heil- oder Hilfsmittel, wie z. B. spezielle orthopädische Schuhe, Einlagen oder Sehhilfen, führt dazu, dass die Definition der Behandlungsdiagnose erfüllt ist.

Auch sind Diagnosen als Behandlungsdiagnosen im Sinne der Ambulanten Kodierrichtlinien zu werten, die Einfluss nehmen auf die Behandlung anderer Erkrankungen des jeweiligen Patienten. Zum Beispiel die Auswahl eines bestimmten Medikaments aufgrund einer vorliegenden Unverträglichkeit oder auch die Auswirkungen auf die Dosierung bei bestehender leichter Niereninsuffizienz führen dazu, dass diese Diagnosen zu kodieren sind und im Abrechnungsdatensatz übermittelt werden.

Die Prüfung, inwieweit die Definition der Behandlungsdiagnose erfüllt ist, ist einmal bei jeder Akutdiagnose durchzuführen (es gehören zum Beispiel individuelle Gesundheitsleistungen nicht dazu), dies spielt aber auch eine zentralere Rolle im Umgang mit sogenannten Dauerdiagnosen. Dauerdiagnosen wurden als EDV-technische Unterstützung seit 2005 in den Praxisverwaltungssystemen etabliert, um Diagnosen aus einem Vorquartal in ein Folgequartal zu übernehmen. Dieses Vorgehen ist weiterhin bei chronischen Erkrankungen durchaus sinnvoll, allerdings ist es notwendig, diese Diagnosen auch jeweils auf ihre „dauerhafte“ Behandlungsrelevanz zu prüfen.

Exemplarische Darstellung der Kodierung von Behandlungsdiagnosen nach den Ambulanten Kodierrichtlinien

Beispiel: Hausarztkonsultation

I. Erster Arzt-Patienten-Kontakt beim Hausarzt im Quartal

Der Patient kommt in die Praxis und klagt über Übelkeit und Oberbauchbeschwerden. Außerdem wird dieser Patient wegen einer bekannten Hypertonie kontinuierlich behandelt. Vor fünf Jahren hatte er einen Herzinfarkt und ist medikamentös eingestellt.

Im Rahmen des Arzt-Patienten-Kontakts erfolgt die Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung inkl. EKG und Oberbauchsonographie sowie eine Blutdruckmessung wegen der Hypertonie mit anschließender Beratung. Der Patient wird zum Gastroenterologen wegen Verdacht auf ein Magengeschwür überwiesen.

Alle durchgeführten Maßnahmen und Befunde werden als medizinische Dokumentation in der Patientenakte festgehalten. In einem nächsten Arbeitsschritt werden die vorhandenen Diagnosen, Befunde etc. hinsichtlich der Kodierung gesichtet. Welche Diagnose erfüllt die Definition der Behandlungsdiagnose?

1. „Verdacht auf Magengeschwür“ als Behandlungsdiagnose kodieren?

Es handelt sich um eine akut aufgetretene neue Erkrankung des Patienten. Deshalb ist kein Kode in der Patientenakte vorhanden. Ist die Definition der Behandlungsdiagnose für diese Diagnose erfüllt? (siehe AKR A02)

Die Antwort lautet in diesem Fall: Ja, da Leistungen in Form von Diagnostik und das Ausstellen einer Überweisung erfolgt sind.

So wird kodiert: Nach der Suche zum Beispiel im Thesaurus des PV-Systems bildet in diesem Fall der ICD-Kode K25.3 Akutes Ulcus ventriculi ohne Blutung oder Perforation die Diagnose zutreffend ab und ist mit dem Zusatzkennzeichen „V“ für Verdacht anzugeben, da die Diagnose noch nicht gesichert ist.

2. „Hypertonie“ als Behandlungsdiagnose kodieren?

Dieser Kode liegt als gesicherte Dauerdiagnose I10.00 G aus dem Vorquartal in der Patientenakte vor. Ist die Definition der Behandlungsdiagnose für diese Diagnose erfüllt? (siehe AKR A02)

Die Antwort lautet in diesem Fall: Ja, da eine kontinuierliche Behandlung erfolgt und zudem eine Abklärung mittels Blutdruckmessung erfolgt ist.

So wird kodiert: Da sich an der gesicherten Dauerdiagnose aus dem Vorquartal nichts geändert hat, wird der vorliegende ICD-Kode I10.00 G Benigne essenzielle Hypertonie, ohne Angabe einer hypertensiven Krise mit dem Zusatzkennzeichen „G“ für gesicherte Diagnose übernommen.

3. „Herzinfarkt vor fünf Jahren“ als Behandlungsdiagnose kodieren?

Dieser Kode liegt ebenfalls als gesicherte Dauerdiagnose I25.22 G aus dem Vorquartal in der Patientenakte vor. Ist die Definition der Behandlungsdiagnose für diese Diagnose erfüllt? (siehe AKR A02)

Die Antwort lautet in diesem Fall: Ja, da eine kontinuierliche Behandlung erfolgt und zudem aufgrund der Vorgeschichte eine Abklärung mittels EKG erfolgt ist.

So wird kodiert: Da sich an der gesicherten Dauerdiagnose aus dem Vorquartal nichts geändert hat, wird der vorliegende ICD-Kode I25.22 Alter Myokardinfarkt ein Jahr und länger zurückliegend mit dem Zusatzkennzeichen „G“ für gesicherte Diagnose übernommen.

II. Der Patient sucht in demselben Quartal seine Hausarztpraxis erneut auf, nachdem der Gastroenterologe eine Gastritis festgestellt und den Patienten wieder zum Hausarzt überwiesen hat.

Der Arzt bespricht mit dem Patienten den Untersuchungsbefund und bestätigt die bestehende Gastritis. Er gibt eine Diätempfehlung und verordnet einen Säureblocker.

Alle durchgeführten Maßnahmen und Befunde werden als medizinische Dokumentation in der Patientenakte festgehalten. In einem nächsten Arbeitsschritt werden die vorhandenen Diagnosen, Befunde etc. hinsichtlich der Kodierung gesichtet. Welche Diagnose erfüllt die Definition der Behandlungsdiagnose?

4. „Gastritis“ als Behandlungsdiagnose kodieren?

Die gesicherte Diagnose ist mit Kode im Befund des Gastroenterologen angegeben: K29.1 G Sonstige akute Gastritis.

Ist die Bedingung für die Definition der Behandlungsdiagnose für diese Diagnose erfüllt? (siehe AKR A02)

Die Antwort lautet in diesem Fall: Ja. Auch wenn die Diagnose nicht durch den Hausarzt selbst gesichert wurde, ist die Bedingung erfüllt, da die weitere Behandlung durch den Hausarzt erfolgt.

So wird kodiert: Der Kode aus der Befundmitteilung kann als gesicherte Diagnose mit dem Zusatzkennzeichen „G“ für gesicherte Diagnose übernommen werden: ICD-Kode K29.1 G Sonstige akute Gastritis.

Hinweis: Die bereits im Datensatz dokumentierte Verdachtsdiagnose für das „Magengeschwür“ K25.3 V kann mit dem Zusatzkennzeichen „V“ im Datensatz verbleiben. Sie muss nicht gelöscht werden, nachdem nun eine gesicherte Diagnose vorliegt.

III. Fallabschluss

Alle Kodes werden beim Fallabschluss vor Übermittlung der Abrechnungsdaten überprüft.

Im Datensatz zu dem Patienten liegen in den anamnestischen Angaben zudem ein Kode für eine Pollenallergie und eine drei Jahre zurückliegende Unterschenkelfraktur vor.

5. „Pollenallergie und/oder Unterschenkelfraktur“ als Behandlungsdiagnosen kodieren?

Ist die Bedingung für die Definition der Behandlungsdiagnose für diese Diagnose erfüllt? (siehe AKR A02)

Die Antwort lautet in diesem Fall für beide Angaben (Pollenallergie und Unterschenkelfraktur): Nein, da keine der abzurechnenden Leistungen im Zusammenhang mit diesen Erkrankungen erbracht wurden und sie auch keinen Einfluss auf die Behandlung der akut vorliegenden Beschwerden hatten. Es sind rein anamnestische Diagnosen, die nicht verschlüsselt werden müssen und auch nicht im Abrechnungsdatensatz zu übermitteln sind.

Vom behandelnden Arzt bestätigt und mit den Abrechnungsdaten übermittelt werden:

K25.3 V Akutes Ulcus ventriculi ohne Blutung oder Perforation

I10.00 G Benigne essenzielle Hypertonie, ohne Angabe einer hypertensiven Krise

I25.22 G Alter Myokardinfarkt, ein Jahr und länger zurückliegend

K29.1 G Sonstige akute Gastritis KBV

Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.

Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.

Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de

Diese cme-Einheit kann bis zum 31. Dezember 2011 bearbeitet werden.

Die Lösungen werden Ihnen nach der Teilnahme direkt übermittelt.

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