MEDIZINREPORT

Klug-entscheiden-Empfehlungen: Für die Chirurgie derzeit kein „Muss“

Dtsch Arztebl 2017; 114(15): A-741 / B-629 / C-615

Zylka-Menhorn, Vera

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Aus Sicht der chirurgischen Fachgesellschaften ist es derzeit nicht angezeigt, parallel zu den Leitlinien weitere Empfehlungen zu benennen, um eine Über- oder Unterversorgung der Patienten zu vermeiden.

Die von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) 2016 ins Leben gerufene Initiative „Klug entscheiden“,* für die verschiedene Fachgesellschaften nach US-amerikanischem Vorbild („choosing wisely“) jeweils fünf Empfehlungen gegen medizinische Über- oder Unterversorgung ausgearbeitet haben, ist für die deutsche Chirurgie zurzeit nicht nachahmenswert. „In der jetzigen Situation ist eine eher abwartende Einstellung zu vertreten“, meint Prof. Dr. med. Hans-Joachim Meyer, Präsident des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen (BDC) und Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Zahlreiche evidenzbasierte Leitlinien sind vorhanden

Die DGCH engagiere sich schon seit vielen Jahren auf verschiedenen Ebenen dafür, überflüssige Untersuchungs- und Behandlungsverfahren konsequent zu vermeiden. „Zudem verfügen die chirurgischen Fächer über zahlreiche evidenzbasierte Leitlinien, die einen gewissen Schutz vor Unter- und Überversorgung darstellen. Diese sind – in transparenter Methodik – auch mit Patientenvertretern erarbeitet worden“, so Meyer.

Ähnlich wie die Top-5-Liste des American College of Surgeons (ACS) (siehe Kasten) aus 2013 hätten die „Klug-entscheiden-Empfehlungen“ keine wirklich relevanten neuen Empfehlungen erkennen lassen. Zudem würden Forderungen wie die Vermeidung routinemäßiger präoperativer Röntgenuntersuchungen des Thorax oder einer CT-Untersuchung bei Kindern mit Verdacht auf Appendizitis in Deutschland schon seit Langem praktiziert, betont auch Prof. Dr. med. Albrecht Stier, Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV). Dennoch sei innerhalb der DGCH die Frage aufgekommen, ob man sich nicht auch in das Projekt „Klug entscheiden“ einbringen müsste.

Nach eingehenden Beratungen mit verschiedenen chirurgischen Teilgebieten (DGOU, DTGH, DGPRÄC, DGG, DGAV) sei man jedoch zu der Entscheidung gekommen, dass die bestehenden Leitlinien für ein adäquates Handeln ausreichend seien, so Stier: „Die To-do’s oder Don’t-do’s werden in den Leitlinien sowohl in der Lang- als auch in der Kurzversion deutlich herausgestellt und in den Patienteninformationen klar erläutert.“ Diese seien bekannt und sollten schon lange im klinischen Alltag praktiziert werden. Zudem würden besondere Aspekte eines Patientenfalls in Tumorboards und interdisziplinären Kolloquien diskutiert.

Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung

Darüber hinaus sei es in der Chirurgie üblich, Fragen nach der Notwendigkeit und Nebenwirkung einer Untersuchung oder Behandlung bereits beim ersten Kontakt mit dem Patienten zu klären: „Wir informieren außerdem regelhaft über bestehende Alternativen und raten den Patienten – wenn sinnvoll – von einer Operation ab oder gegebenenfalls abzuwarten“, sagt der BDC-Präsident. Das Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung mit dem Patienten sei in weiten Teilen der Chirurgie fest verankert. Dies sei mitentscheidend für den unverzichtbaren Vertrauensaufbau zwischen dem Patienten und „seinem“ Chirurgen.

Zudem seien die jetzt vorliegenden „Klug-entscheiden-Empfehlungen“ unvollständig. „Teilweise beruhen die Empfehlungen auch auf subjektiven Erfahrungen der Autoren“, kritisiert Meyer. Aus Sicht von DGCH und BDC sei es daher jetzt nicht angezeigt, parallel zu den Leitlinien weitere Empfehlungen zu benennen. „Die Chirurgen werden die derzeitige Entwicklung sorgfältig beobachten, warten jedoch mit eigenen Empfehlungen ab“, so Meyer.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

*www.aerzteblatt.de/klugentscheiden

„Don‘t do“: fünf Negativempfehlungen der US-Chirurgen

  • Führen Sie keine axilläre Lymphknotendissektion durch bei Mammakarzinom in Stadien I oder II mit klinisch negativen Lymphknoten ohne vorherige Sentinel-Lymphknotenbiopsie.
  • Vermeiden Sie den Routineeinsatz einer „Ganzkörper“-CT bei Patienten mit kleineren Traumata.
  • Verzichten Sie auf ein Darmkrebs-Screening bei asymptomatischen Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren und fehlender persönlicher/familiärer Anamnese von kolorektalen Neoplasien.
  • Vermeiden Sie eine routinemäßige Durchführung eines Röntgenthorax bei ambulanten Patienten mit unauffälliger Anamnese und körperlichem Befund.
  • Verzichten Sie bei Kindern mit Verdacht auf Appendizitis auf eine CT bis eine Ultraschalluntersuchung dies nahelegt.

Die Empfehlungen im Internet: http://daebl.de/CP27

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