MEDIZIN: Originalarbeit

Acetylsalicylsäure vor elektiven Operationen: absetzen oder weiterführen?

Eine monozentrische Querschnittstudie

Aspirin before elective surgery—stop or continue? A single-center cross-sectional study

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(27-28): 473-80; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0473

Plümer, Lili; Seiffert, Moritz; Punke, Mark Andree; Kersten, Jan Felix; Blankenberg, Stefan; Zöllner, Christian; Petzoldt, Martin

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Hintergrund: Die Unterbrechung einer Dauertherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) vor nichtkardiochirurgischen Eingriffen kann bei Risikopatienten, insbesondere nach perkutaner Koronarintervention (PCI) mit Stentimplantation, kardiale Ereignisse verursachen. Welche Faktoren die Entscheidung zur Therapieunterbrechung beeinflussen, ist bisher unbekannt.

Methode: In einer monozentrischen Querschnittstudie (retrospektive Registrierung: NCT03049566) wurden im Zeitraum 2/2014–12/2014 nichtkardiochirurgische Patienten mit ASS-Dauertherapie sowie deren zuständige Anästhesiologen präoperativ mittels standardisierter Fragebögen zu perioperativer ASS-Medikation, Komorbiditäten und Nutzen-Risiko-Bewertungen befragt. Primäres Ziel war die Identifizierung von Faktoren, welche mit dem Entschluss der ASS-Therapieunterbrechung assoziiert sind. Präsentiert werden multivariable logistische Regressionen und Intra-Klassen-Korrelationen.

Ergebnisse: 805 Patienten wurden eingeschlossen und ein Rücklauf von 636 Fragebögen erzielt (darunter 203 Patienten mit Koronarstents). Die ASS-Dauertherapie unterbrachen 46,8 % der Patienten präoperativ, davon setzten 38,7 % zu früh (> 10 Tage präoperativ) oder zu spät (≤ 3 Tage) ab. Eine vorausgegangene PCI mit Stentimplantation reduzierte die Wahrscheinlichkeit der Therapieunterbrechung (Odds Ratio [OR] = 0,47 [0,31; 0,72]; p < 0,001). Hingegen pausierten Patienten häufiger die ASS-Dauertherapie, wenn diese früher bereits einmal unterbrochen wurde (OR = 4,58 [3,06; 6,84]; p < 0,001), ein Blutungsrisiko in geschlossene Kompartimente bestand (OR = 4,54 [2,02; 10,22]; p < 0,001), ihnen die Verordnungsindikation unbekannt war (OR = 2,12 [1,05; 4,28]; p = 0,036) oder das Anästhesievorgespräch < 2 Tage präoperativ erfolgte (OR = 1,60 [1,08; 2,37]; p = 0,018). Patienten bewerteten das hiermit verbundene Risiko häufig niedriger als die zuständigen Ärzte.

Schlussfolgerung: Die Studie offenbart Diskrepanzen zwischen Leitlinienempfehlungen und klinischer Versorgungsrealität bei Patienten mit Koronarstents. Frühzeitige Einbindung von Kardiologen und Anästhesiologen sowie ein flächen- deckender Einsatz von Stent-Pässen könnte die Therapieadhärenz fördern.

Acetylsalicylsäure (ASS) ist eine effektive Sekundärprophylaxe bei kardiovaskulären Erkrankungen (1). Zudem verwendet ein hoher Bevölkerungsanteil ASS als Primärprophylaxe (2, 3). In Deutschland nimmt mehr als jeder zehnte Erwachsene zwischen 45–75 Jahre ASS als Thrombozytenaggregationshemmer ein (Prävalenz: 11,5 %, Männer 13,2 %, Frauen 9,8 %, Quelle: unveröffentlichte Daten aus der DEGS1-Studie 2008–2011 [4]).

Bei kardiovaskulären Erkrankungen gilt die sekundärprophylaktische ASS-Medikation als lebenslange Therapie. Bei einer Therapieunterbrechung ist ein prothrombotischer „Rebound“ möglich (5). Wird die sekundärprophylaktische Einnahme beendet, kann das Myokardinfarktrisiko um mehr als 60 % ansteigen (6). Eine Metaanalyse berichtet sogar eine Verdreifachung schwerer kardialer Ereignisse bei Risikopatienten mit und ohne nachgewiesener koronarer Herzkrankheit (KHK) bei Therapieunterbrechung (7).

In Deutschland wurde 2008–2011 eine Lebenszeitprävalenz der KHK von 9,3 % ermittelt (8). Im Jahr 2008 wurden in Deutschland mehr als 300 000 perkutane Koronarinterventionen (PCI) durchgeführt (9). Das Risiko für Stentthrombosen und Myokardinfarkte ist deutlich erhöht, wenn die Thrombozytenaggregationshemmung kurz nach PCI (≤ 6 Monate bei „drug eluting stents“ und ≤ 1 Monat bei „bare metal stents“) unterbrochen wird (10). Im Rahmen operativer Eingriffe entsteht ein proinflammatorisches, hyperkoagulatorisches Milieu, welches thromboembolische Ereignisse fördert (11).

Dies ist ein klinisch relevantes Problem, da sich innerhalb der ersten 2 Jahre nach PCI bereits etwa 20 % der Patienten nichtkardiochirurgischen Eingriffen unterziehen (1217). Bei diesen Patienten muss in der ersten postoperativen Woche mit einer deutlich erhöhten Inzidenz schwerer kardialer Ereignisse gerechnet werden (12). Ein entscheidender Risikofaktor stellt bei Patienten mit Koronarstents die perioperative Unterbrechung der ASS-Therapie dar (1821).

Bei der klinischen Entscheidung für oder gegen eine perioperative Unterbrechung der ASS-Therapie stehen sich zwei konkurrierende Risiken gegenüber: kardiovaskuläre thromboembolische Komplikationen bei Therapieunterbrechung und operative Blutungskomplikationen bei Therapiefortsetzung (22).

Die europäischen (10) und US-amerikanischen (23) Leitlinien empfehlen daher vor elektiven Operationen eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse: Überwiegt das operative Blutungsrisiko klar gegenüber dem potenziellen kardiovaskulären Nutzen sollte die ASS-Therapie unterbrochen werden. Bei Patienten nach PCI mit Stentimplantation sollte perioperativ die ASS-Dauertherapie möglichst weitergeführt werden. Eine wichtige Ausnahme stellt ein hohes Blutungsrisiko in geschlossene Kompartimente (intrakraniell, intramedullär oder hintere Augenkammer) dar (24, 25). Bei Patienten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung kurz nach PCI sollten elektive Eingriffe verschoben werden.

Leitlinien empfehlen bei gegebener Indikation ASS 7–10 Tage (10, 26) präoperativ abzusetzen. Studien mit präoperativen Thrombozytenfunktionstests zeigten allerdings eine schnellere Erholung der Thrombozytenfunktion (27, 28). Einige Autoren vertreten die Expertenmeinung ASS 5 Tage präoperativ abzusetzen (29). Größere vergleichende randomisierte Studien zum optimalen Zeitpunkt vor nichtkardiochirurgischen Eingriffen im Hinblick auf thromboembolische und hämorrhagische Komplikationen fehlen allerdings bislang (26).

Der Zusammenhang zwischen perioperativer ASS-Medikation und kardiovaskulären Komplikationen wurde in vielen Studien untersucht. Bislang wurde allerdings nicht systematisch untersucht, welche Faktoren im klinischen Alltag die individuelle Entscheidung zur Therapieunterbrechung relevant beeinflussen.

Primäres Ziel dieser Studie war die Identifizierung von Faktoren, die mit dem Entschluss der präoperativen ASS-Therapieunterbrechung assoziiert sind. Hierbei sollte insbesondere überprüft werden, ob Koronarstents ein unabhängiger Einflussfaktor sind. Sekundär sollte explorativ untersucht werden, wie die Entscheidung zur Therapieunterbrechung mit der individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung von Patienten und behandelnden Ärzten zusammenhängt.

Methoden

Diese monozentrische Querschnittstudie erhielt ein positives Votum der Ethik-Kommission der Ärztekammer Hamburg (Referenznummer WF03013) und wurde retrospektiv bei ClinicalTrials.gov registriert (NCT03049566). Die Stichprobenziehung erfolgte selektiv: Im Zeitraum vom 10. 2 .2014 bis 30. 12. 2014 wurden erwachsene Patienten eingeschlossen, die

  • sich vor einer elektiven nichtherzchirurgischen Operation in der Anästhesieambulanz des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf vorstellten
  • angaben regelmäßig „low-dose“-ASS als antithrombozytäre Therapie einzunehmen (auch wenn diese binnen 30 Tage vor Studieneinschluss unterbrochen wurde) und
  • ihr Einverständnis erklärten.

Das Studienkollektiv enthielt auch eine große Subgruppe von Patienten nach PCI.

Mittels eines zweiteiligen standardisierten Fragebogens (Teil 1: Patient, Teil 2: zuständiger Anästhesiologe) wurden detaillierte Informationen bezüglich der ASS-Medikation, der perioperativen ASS-Anwendung und bezüglich potenzieller Faktoren, welche die Entscheidung zur Unterbrechung der ASS-Therapie beeinflussen könnten, anonymisiert erfasst. Zudem konnten die Patienten und zugehörigen Ärzte auf zwei numerischen Rating-Skalen Nutzen-Risiko-Bewertungen durchführen (Einschätzung des Nutzens der ASS-Dauertherapie und des Risikos der perioperativen Unterbrechung der ASS-Therapie: 1 = sehr gering, 10 = sehr hoch). Details finden sich im eMethodenteil.

Statistische Analysemethoden

Die primäre Zielgröße war die „Unterbrechung der ASS-Therapie“. Das primäre Ziel dieser Studie war es, Faktoren zu identifizieren, welche mit dem Entschluss eine ASS-Dauertherapie präoperativ zu unterbrechen, assoziiert sind. Zur Beantwortung der primären Fragestellung wurde mittels logistischer Regressionsanalyse die primäre Zielgröße auf potenzielle Einflussfaktoren untersucht. Fehlende Daten wurden nicht imputiert. Bei multivariablen Regressionsanalysen erfolgte ein listenweiser Fallausschluss. Zur Variablenselektion wählten wir eine zweistufige Vorgehensweise: Zunächst wurden im Kontext der zugrunde liegenden Fragestellung potenzielle Einflussgrößen nach klinischen Gesichtspunkten ausgewählt und nachfolgend mittels univariater Regressionsanalyse identifiziert. Inhaltlich redundante unabhängige Variable mit konsekutiver Multikollinearität wurden ausgeschlossen. Im zweiten Schritt wurde eine multivariable logistische Regressionsanalyse mit Rückwärtsausschlussverfahren durchgeführt. Die Ergebnisse werden als Odds Ratio (OR) mit 95-%-Konfidenzintervallen [95-%-KI] angegeben.

Die vier Einschätzungen, die aus der Nutzen-Risiko-Bewertung resultieren, wurden explorativ in einem multivariablen Modell im Hinblick auf die primäre Zielgröße überprüft. Als quantitatives Maß für die Übereinstimmung der Arzt- und Patientenbewertung wurde jeweils die Intra-Klassen-Korrelation (ICC) berechnet. Eine ICC < 0,4 signalisiert eine geringe Übereinstimmung (30).

Weitere Fragestellungen wurden deskriptiv beantwortet. Kategoriale Variable werden als relative Häufigkeit bezogen auf die Summe der gültigen Antworten angegeben. Zeitvariablen werden als Median (Spannweite) dargestellt. Kontinuierliche Variable werden mit Mittelwert angegeben und nach Überprüfung auf Normalverteilung mittels Student‘s t-Test verglichen.

Bezüglich der Hauptfragestellung wurde das statistische Signifikanzniveau auf einen Wert von 0,05 (zweiseitig) festgelegt. Es wurde keine Anpassung des Signifikanzniveaus für multiples Testen vorgenommen. Die statistische Analyse erfolgte mit SPSS für Windows Version 22.0 (IBM SPSS Inc, Chicago, IL, USA) und der statistischen Analysesoftware R 3.2.3. (31).

Ergebnisse

9 481 Patienten wurden gescreent. 836 gaben an, die Einschlusskriterien zu erfüllen, hiervon verweigerten 31 die Studienteilnahme. An 805 eingeschlossene Teilnehmer wurden Fragebögen ausgehändigt und ein Rücklauf von 636 auswertbaren Fragebögen (Rücklaufquote 79,0 %) erzielt.

Unser Studienkollektiv umfasst ein breites Spektrum nichtherzchirurgischer operativer Patienten, allerdings keine ophthalmologischen Eingriffe. 46,8 % aller Studienteilnehmer unterbrachen präoperativ die ASS-Dauertherapie. Die Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren war hoch (Tabelle 1). 31,9 % aller Studienteilnehmer hatten implantierte Koronarstents. Bei 7,8 % aller Studienteilnehmer wurde ein Blutungsrisiko in ein geschlossenes Kompartiment angegeben (Tabelle 1).

Patientencharakteristika der Studienkohorte (n = 636)
Tabelle 1
Patientencharakteristika der Studienkohorte (n = 636)

Welche Faktoren beeinflussen die Entscheidung, die ASS-Therapie zu unterbrechen?

Die Faktoren „PCI mit Stentimplantation“ (OR = 0,47 [0,31; 0,72]; p < 0,001), „kardiale Vorerkrankungen“ und „sekundärprophylaktische ASS-Einnahme“ reduzieren erheblich die Chance, dass eine ASS-Dauertherapie präoperativ unterbrochen wird (Tabelle 2).

Uni- und multivariable Analyse (n = 636), logistisches Regressionsmodell mit der Zielgröße „Unterbrechung der ASS-Therapie“
Tabelle 2
Uni- und multivariable Analyse (n = 636), logistisches Regressionsmodell mit der Zielgröße „Unterbrechung der ASS-Therapie“

Die Chance ist hingegen deutlich erhöht bei geplanten neurochirurgischen Eingriffen oder einem Blutungsrisiko in geschlossene Kompartimente (OR = 4,54 [2,02; 10,22]; p < 0,001). Zudem ist die Chance einer Therapieunterbrechung auf mehr als das 4-fache erhöht, wenn die ASS-Therapie bereits einmal unterbrochen wurde (OR = 4,58 [3,06; 6,84]; p < 0,001), mehr als verdoppelt, wenn die Indikation der ASS-Dauertherapie nicht bekannt ist (OR = 2,12 [1,05; 4,28]; p = 0,036) und um 60 % erhöht, wenn das Anästhesievorgespräch weniger als 2 Tage vor dem Eingriff erfolgt (OR = 1,60 [1,08; 2,37]; p = 0,018).

Unsere Daten zeigen hingegen keine Assoziation zwischen der präoperativen Absetzentscheidung und dem erwarteten perioperativen Transfusionsrisiko oder Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Thromboembolien („Herzrhythmusstörungen“ oder „Zustand nach Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke“).

Patienten nach PCI mit Stentimplantation?

34,9 % der Patienten mit implantierten Koronarstents unterbrachen präoperativ die ASS-Dauertherapie. Unser Studienkollektiv enthielt eine Subgruppe von 140 Patienten mit Koronarstents, die weder ein relevantes Transfusionsrisiko > 5 % noch ein Blutungsrisiko in ein geschlossenes Kompartiment aufwiesen, also keinen nachvollziehbaren Grund für eine ASS-Therapieunterbrechung hatten. Innerhalb dieser Subgruppe unterbrachen trotzdem 35,0 % der Patienten ihre ASS-Dauertherapie. Patienten mit Koronarstents, die ASS absetzten, hatten dies in 60,9 % der Fälle früher schon einmal so gehandhabt und taten dies in 31,3 % der Fälle ohne ärztlichen Rat. 45,5 % der Patienten mit Koronarstents (zum Vergleich 47,0 % der Patienten ohne Koronarstents) erhielten ihr Anästhesievorgespräch weniger als 2 Tage vor dem Eingriff. Nur bei 28,1 % der Patienten mit Koronarstents konnte beim Anästhesievorgespräch der Stenttyp eindeutig klassifiziert werden (zum Beispiel „bare metal stents“ oder „drug eluting stents“). Da nur elektive Patienten in unsere Studie eingeschlossen wurden, war der Anteil mit kürzlich implantierten Koronarstents unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung erwartungsgemäß gering (Tabelle 1).

Wie war die Nutzen-Risiko-Bewertung?

Nutzen der ASS-Therapie – Bei Therapieabbrechern wurde der „Nutzen“ der ASS-Therapie zwar insgesamt hoch eingeschätzt, die Arzt- und Patientenbewertungen wichen aber deutlich voneinander ab (eGrafik 1: ICC 0,348, eGrafik 2: Subgruppe der Patienten mit Koronarstents: ICC 0,187). In der logistischen Regressionsanalyse fand sich keine Assoziation der Einschätzung des „Nutzens“ mit der tatsächlichen klinischen Absetzentscheidung (Patient: OR = 0,98, 95-%-KI: [0,90; 1,07]; p = 0,63; Arzt: OR = 0,99 [0,87; 1,12]; p = 0,84).

Nutzen-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Gesamt - kollektiv)
eGrafik 1
Nutzen-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Gesamt - kollektiv)
Nutzen-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Subgruppe mit Koronarstents)
eGrafik 2
Nutzen-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Subgruppe mit Koronarstents)

Risiko der Therapieunterbrechung – Bei Therapieabbrechern wichen die Arzt- und Patientenbewertungen des „Risikos“ deutlich voneinander ab (Grafik 1: ICC 0,349), insbesondere bei Patienten mit Koronarstents (Grafik 2: ICC 0,174). Die Risikobewertung der Patienten lag dabei häufig deutlich unterhalb der Arztbewertung (54 % der Patienten mit Koronarstent in Grafik 2). Im Mittel schätzten Patienten das „Risiko“ wesentlich niedriger ein als Ärzte (4,9 [4,6; 5,1] versus 6,4 [6,1; 6,6] Punkte; p < 0,001), insbesondere in der Subgruppe mit Koronarstents (5,8 [5,3; 6,3] versus 8,0 [7,7; 8,3] Punkte; p < 0,001). Dies ist insofern relevant, als dass sich aus der logistischen Regressionsanalyse statistisch abschätzen lässt, dass mit jedem vom Patienten zusätzlich angegebenen Punkt auf der Risiko-Rating-Skala die ASS-Absetzungschance um 19 % sinkt (OR = 0,81 [0,74; 0,87]; p < 0,001) und mit jedem vom Arzt zusätzlich angegebenen Punkt um 14 % (OR = 0,86 [0,77; 0,96]; p = 0,007).

Risikobewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Gesamtkollektiv)
Grafik 1
Risikobewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Gesamtkollektiv)
Risiko-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Subgruppe mit Koronarstents)
Grafik 2
Risiko-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Subgruppe mit Koronarstents)

Wer entscheidet über die Unterbrechung der ASS-Therapie?

Die Entscheidung zum Absetzen der ASS-Medikation erfolgte häufig ambulant (bei 44,6 % der Patienten, die ASS absetzten) und seltener stationär (21,4 %). Ein Drittel der Patienten (34,0 %), die die ASS-Therapie unterbrachen, tat dies allerdings eigenständig ohne ärztliche Konsultation (eGrafik 3).

Entscheidungsfindung zur präoperativen Unterbrechung der ASS-Therapie
eGrafik 3
Entscheidungsfindung zur präoperativen Unterbrechung der ASS-Therapie

Zu welchem Zeitpunkt wurde ASS abgesetzt?

Im Median unterbrachen die Patienten die ASS-Dauertherapie 7 Tage (0–38 Tage) vor dem Eingriff (Grafik 3). Bei 38,7 % dieser Patienten war das Timing allerdings ungenau, 17,0 % unterbrachen die Therapie zu spät (≤ 3 Tage präoperativ) und 21,7 % zu früh (> 10 Tage präoperativ). Viele Patienten setzten ASS bereits vor dem Tag des Anästhesievorgesprächs ab (81,6 %) (eGrafik 4). Zum Zeitpunkt des Anästhesievorgesprächs bestand häufig keine konkrete Einflussmöglichkeit mehr bezüglich der Fortführung oder zeitlich korrekten Unterbrechung der ASS-Medikation (Grafik 4).

Zu welchem Zeitpunkt wurde ASS abgesetzt?
Grafik 3
Zu welchem Zeitpunkt wurde ASS abgesetzt?
Zeitintervall zwischen Anästhesievorgespräch und Operationstermin.
Grafik 4
Zeitintervall zwischen Anästhesievorgespräch und Operationstermin.
Zeitintervall zwischen Anästhesievorgespräch und Unterbrechung der ASS-Therapie
eGrafik 4
Zeitintervall zwischen Anästhesievorgespräch und Unterbrechung der ASS-Therapie

Diskussion

Diese monozentrische Querschnittstudie bei 636 nichtherzchirurgischen Patienten mit ASS-Dauertherapie in einer deutschen Metropole zeigt stichprobenartig eine hohe Variabilität im perioperativen Umgang mit ASS und offenbart bei Patienten mit Koronarstents eine Diskrepanz zwischen Leitlinienempfehlungen und alltäglicher klinischer Versorgungsrealität.

Welche Faktoren beeinflussen die Entscheidung ASS abzusetzen?

Leitlinien empfehlen eine individualisierte Abwägung zwischen Thromboembolie- und Blutungsrisiko (10, 23, 33, 34). In unserem Studienkollektiv konnte allerdings keine Assoziation zwischen der Absetzentscheidung und dem erwarteten Transfusionsrisiko oder anamnestischen Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Thromboembolien gefunden werden.

Nutzen-Risiko-Bewertung?

Unsere Daten signalisieren, dass Patienten das Risiko einer Therapieunterbrechung deutlich niedriger bewerten als die zuständigen Ärzte, die Patienteneinschätzung aber sehr stark mit der tatsächlichen klinischen Absetzentscheidung assoziiert ist.

Wer entscheidet über die Therapieunterbrechung?

Fast die Hälfte aller Patienten unterbrach die ASS-Therapie, häufig ohne ärztliche Empfehlung. Kardiologen wurden nur selten konsultiert. Beim Anästhesievorgespräch bestand häufig keine konkrete Einflussmöglichkeit mehr bezüglich der Fortführung oder zeitlich korrekten Unterbrechung der ASS-Medikation.

Zu welchem Zeitpunkt wurde ASS abgesetzt?

Es wird empfohlen ASS bei gegebener Indikation 5–10 Tage präoperativ abzusetzen (10, 2426, 29, 35). In 39 % der Fälle war das Timing der ASS-Therapieunterbrechung allerdings ungenau (≤ 3 Tage präoperativ: unnötiges Blutungsrisiko beziehungsweise > 10 Tage: unnötiges thromboembolisches Risiko).

Vorgehen bei Patienten mit Koronarstents

Patienten nach PCI mit Stentimplantation sollten die ASS-Therapie perioperativ möglichst weiterführen (10, 23). In unserem Studienkollektiv unterbrachen allerdings 35 % der Patienten mit Koronarstents ihre ASS-Dauermedikation, zumeist ohne reproduzierbaren Grund. Beim Anästhesievorgespräch war bei über 70 % dieser Patienten der Stenttyp unbekannt und somit die kardiale Risikostratifizierung erschwert.

Die im Jahr 2014 publizierte POISE-2 Studie zeigte keine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunktes aus Tod und nichttödlichem Myokardinfarkt, aber ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen bei Patienten, denen perioperativ 200 mg ASS verabreicht wurde (22). Patienten mit kürzlicher PCI mit Stentimplantation wurden allerdings ausgeschlossen, sodass die Ergebnisse nicht auf diese Patientengruppe extrapoliert werden dürfen. Aufgrund multipler methodologischer Limitationen wird eine vorsichtige Interpretation der Studienergebnisse empfohlen; fast zwei Drittel der Patienten in der ASS-Gruppe erfüllten nicht sicher die klinischen Kriterien für eine Primär- oder Sekundärprävention (24, 36). Kleinere Studien fanden kein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko bei Patienten, die perioperativ ASS einnahmen (21, 37, 38). Eine große Metaanalyse (35) fand eine 50-%ige Erhöhung von Blutungskomplikationen, allerdings ohne Zunahme des Schweregrads der Blutungen.

Perioperative Therapie-Adhärenz

Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) definiert fünf Dimensionen der Adhärenz (39); in unserem Kontext stehen die Komplexität der Therapie, die Aufgeklärtheit des Patienten (partizipative Entscheidungsfindung) und die Angst vor Nebenwirkungen (operative Blutungskomplikationen) im Vordergrund (40). Die inhomogene, teils widersprüchliche Studienlage bezüglich des Nutzen-Risiko-Profils der perioperativen ASS-Medikation bei Patienten ohne Koronarstents stellt eine potenzielle Ursache für Non-Adhärenz dar. Es ist zu befürchten, dass dies möglicherweise auch negative Auswirkungen auf eine Patientengruppe hat, bei der die perioperative ASS-Therapie besonders relevant ist, nämlich Patienten mit Koronarstents.

Ist also ein Umdenken erforderlich? Im Fokus wissenschaftlicher Debatten stand bis dato die Frage, bei welchem patienten- und operationsspezifischen Risikoprofil eine ASS-Dauertherapie perioperativ weitergeführt werden sollte. Unsere Daten werfen dagegen die Frage auf, wie wir bestehende wissenschaftliche Erkenntnisse zu unseren Patienten transportieren und so deren Therapieadhärenz verbessern können. Neue Generationen von Koronarstents sowie pharmakologische Innovationen gestalten die perioperative Behandlung kardiovaskulärer Risikopatienten zunehmend komplexer. Um einen optimalen Behandlungsablauf zu ermöglichen sollten kardiovaskuläre Hochrisikopatienten (zum Beispiel nach PCI und Stentimplantation) unter ASS-Dauertherapie frühzeitig (üblicherweise mindestens sieben Tage präoperativ) einen Anästhesiologen zwecks Vorgespräch kontaktieren, falls nicht bereits im Vorfeld eine internistisch-kardiologische Evaluation erfolgt ist. Das perioperative Procedere bezüglich der ASS-Therapie sollte bei diesen Patienten im Konsens mit dem Operateur basierend auf einer individuellen Nutzen-Risiko-Analyse festgelegt werden. Entsprechende Handlungspfade sollten standardisiert und schriftlich hinterlegt sein. Geeignete Medien sind hierbei insbesondere „standard operating procedures“, leitlinienbasierte Empfehlungen der Fachgesellschaften, präoperative Patienteninformationsbroschüren und Stent-Pässe.

Stent-Pässe

Seit dem 01. Oktober 2015 sind nach §10 der Medizinproduktebetreiberverordnung Implantat-Pässe („Stent-Pässe“) verpflichtend (Beispiel auf der Website der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: www.dgk.org/daten/Stent-Pass_2015.pdf. Stent-Pässe bündeln essenzielle Informationen bezüglich Stenttyp, Implantationsindikation und notwendiger Thrombozytenaggregationshemmung und stellen damit eine wertvolle Entscheidungshilfe bei der individuellen präoperativen Nutzen-Risiko-Analyse dar. Für Patienten beinhalten Stent-Pässe relevante Handlungsanweisungen und klare Warnhinweise. Stent-Pässe bieten damit die Aussicht, die Adhärenz bezüglich der perioperativen antithrombozytären Therapie bei Patienten nach PCI mit Stentimplantation positiv zu beeinflussen.

Limitationen

Bei der Ergebnisbewertung müssen methodische Limitationen beachtet werden. Die Stichprobe ist selektiert und monozentrisch. Aufgrund des Studiendesigns ist eine Verzerrung der Ergebnisse durch Selektions- und Informationsbias nicht auszuschließen. Es besteht daher kein Anspruch auf bundesweite Repräsentativität – die Ergebnisse sind nur eingeschränkt generalisierbar. Da den Anästhesiologen zum Zeitpunkt der Befragung bereits prozessurale Vorabinformationen vorlagen, ist eine Verzerrung der Beurteilung möglich. Zur Gewährleistung der Anonymität wurden relevante soziodemografische Angaben nicht erfasst und fehlen somit als potenzielle Einflussgrößen im multivariablen Modell. In Querschnittsuntersuchungen sind lediglich Aussagen zu Assoziationen aber kein Nachweis von Kausalitäten möglich.

Danksagung

Die Autoren danken Dr. Hildtraud Knopf und Daniel Grams vom Robert Koch-Institut, Abteilung Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, für die Berechnung der Prävalenz der Einnahme von ASS als Thrombozytenaggregationshemmer aus den Daten der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) und für die freundliche Genehmigung, diese Ergebnisse im Deutschen Ärzteblatt zu publizieren.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 10. 2016, revidierte Fassung angenommen: 13. 4. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Martin Petzoldt

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Zentrum für Anästhesiologie

und Intensivmedizin, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf

Martinistraße 52, 20246 Hamburg

m.petzoldt@uke.de

Zitierweise
Plümer L, Seiffert M, Punke MA, Kersten JF, Blankenberg S, Zöllner C, Petzoldt M: Aspirin before elective surgery—stop or continue? A single-center cross-sectional study. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 473–80. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0473

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eGrafiken, eKasten:
www.aerzteblatt.de/17m0473 oder über QR-Code

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Klinik für Allgemeine und Interventionelle Kardiologie, Universitäres Herzzentrum Hamburg:
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Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf:
Jan F. Kersten
Risikobewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Gesamtkollektiv)
Grafik 1
Risikobewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Gesamtkollektiv)
Risiko-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Subgruppe mit Koronarstents)
Grafik 2
Risiko-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Subgruppe mit Koronarstents)
Zu welchem Zeitpunkt wurde ASS abgesetzt?
Grafik 3
Zu welchem Zeitpunkt wurde ASS abgesetzt?
Zeitintervall zwischen Anästhesievorgespräch und Operationstermin.
Grafik 4
Zeitintervall zwischen Anästhesievorgespräch und Operationstermin.
Patientencharakteristika der Studienkohorte (n = 636)
Tabelle 1
Patientencharakteristika der Studienkohorte (n = 636)
Uni- und multivariable Analyse (n = 636), logistisches Regressionsmodell mit der Zielgröße „Unterbrechung der ASS-Therapie“
Tabelle 2
Uni- und multivariable Analyse (n = 636), logistisches Regressionsmodell mit der Zielgröße „Unterbrechung der ASS-Therapie“
Nutzen-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Gesamt - kollektiv)
eGrafik 1
Nutzen-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Gesamt - kollektiv)
Nutzen-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Subgruppe mit Koronarstents)
eGrafik 2
Nutzen-Bewertung bei ASS-Therapieabbrechern (Subgruppe mit Koronarstents)
Entscheidungsfindung zur präoperativen Unterbrechung der ASS-Therapie
eGrafik 3
Entscheidungsfindung zur präoperativen Unterbrechung der ASS-Therapie
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eGrafik 4
Zeitintervall zwischen Anästhesievorgespräch und Unterbrechung der ASS-Therapie
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