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Medizin

Neue US-amerikanische Zielblutdruckwerte: Deutsche Hochdruckliga hält vorerst an bestehenden Grenzwerten fest

Freitag, 17. November 2017

Wenn es nach den Amerikanern geht, könnten künftig weit mehr Menschen die Diagnose Bluthochdruck erhalten. / Gina Sanders, stock.adobe.com

Heidelberg – Diese Woche haben das American College of Cardiology (ACC) und die American Heart Association (AHA) ihre neuen Hypertonie-Leitlinien präsentiert. Diese klassifizieren bereits Blutdruckwerte von 130 bis 139 mmHg systolisch und 80 bis 89 mmHg diastolisch als Hypertonie Grad 1. Patienten sollen künftig früher ihren Lebensstil anpassen, um Blutdruckwerte zu normalisieren. Falls das nicht möglich ist, können Medikamente zum Einsatz kommen. Die Deutsche Hochdruckliga (DHL) kündigt an, die neuen Empfehlungen zu prüfen, plädiert jedoch dafür, moderate Ziele für die Blutdrucksenkung anzusetzen. Um frühzeitig Lebenstiländerungen einzuleiten, bedürfe es keiner neuen Einstufung, heißt es in einer Stellungnahme.

Aktuelle Grenzwerte in Deutschland für Hypertonie

  • systolischer Blutdruck: > 140 mmHg
  • diastolischer Blutdruck: > 90 mmHg
  • bei kardiovaskulären (Hoch-)Risiko­patienten: auf < 135/85 mmHg senken

Neue Hypertonie-Leitlinie (USA, 11/2017)

  • systolischer Blutdruck: > 130 mmHg
  • diastolischer Blutdruck: > 80 mmHg

Es ist seit Jahrzehnten bekannt, dass das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung bereits ab Blutdruckwerten von über 115/75 mmHg deutlich ansteigt, das heißt, die Gefahr zu erkranken, besteht auch schon im hochnormalen Blutdruckbereich. Deshalb ist und war eine Festlegung der anzustrebenden Zielwerte für die Blut­drucksenkung immer auch eine Ermes­sens­frage, heißt es in der Stellung­nahme der DHL. Derzeit empfiehlt die DHL die Senkung des Blutdrucks generell auf unter 140/90 mmHg und auf unter 135/85 mmHg bei kardio­vaskulären (Hoch-)Risikopatienten. Die amerikanischen Fachgesellschaften setzten sich seit Veröffentlichung der SPRINT-Studie hingegen für eine intensive Senkung des Blutdrucks auf unter 130/80 mmHg ein. Hierzu passt die jetzt neue Definition des Bluthochdrucks in der Leitlinie.

Es liegen bislang jedoch keine Beweise dafür vor, dass die medikamen­töse Blutdrucksenkung für die allermeisten Menschen mit hochnorma­len Blutdruckwerten positive Effekte hat. Bernhard Krämer, DHL-Vorstandsvorsitzender

„Eine Absenkung des Blutdruckgrenzwertes auf unter 130/80 mmHg, wie in den USA jetzt vorgeschlagen wurde, würde Betroffene und Ärzte für das bereits bei diesen Blutdruckwerten bestehende mäßig erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen sensibilisieren. Dies könnte dazu anregen, früher Lebensstiländerungen wie Gewichts­reduktion, kochsalzarme Kost, gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung vorzunehmen“, sagt Bernhard Krämer, DHL-Vorstandsvorsitzender. „Andererseits werden durch eine Absenkung der Blutdruckgrenzwerte deutlich mehr Menschen als bisher als Patienten eingestuft. Es liegen bislang jedoch keine Beweise dafür vor, dass die medikamentöse Blutdrucksenkung für die allermeisten Menschen mit hochnormalen Blutdruckwerten positive Effekte hat. Selbstverständlich kann man auch bereits bei einem hochnormalen Blutdruck Lebensstiländerungen vornehmen, ohne den Patienten dafür als hochdruckkrank einstufen zu müssen“, ergänzt der Vorstandsvorsitzende.

Grenzwert 130 zu 80: US-Leitlinie macht fast jeden zweiten Erwachsenen zum Hypertoniker

Washington/Dallas – Das American College of Cardiology (ACC) und die American Heart Association (AHA) haben nach zwei Jahren Konsequenzen aus der SPRINT-Studie gezogen. Eine auf der AHA-Jahrestagung in Anaheim/Kalifornien vorgestellte Leitlinie senkt den Grenzwert für eine arterielle Hypertonie von 140/80 mmHg auf 130/90 mmHg. Damit haben fast die Hälfte aller erwachsenen US-Amerikaner einen zu

Die Deutsche Hochdruckliga und die europäischen Hochdruckfachgesellschaften werden die aktuellen Vorschläge aus den USA nun in ihre Überlegungen zur Über­arbeitung ihrer Leitlinien mit einbeziehen.

„Aufgrund der erweiterten Datenlage nach SPRINT sowie darauf bezogener Publika­tionen und Metaanalysen empfehlen wir jedoch weiterhin einen generellen Zielwert von unter 135/85 mmHg bei einer Selbstmessung“, sagt Peter Trenkwalder, stellver­tretender DHL-Vorstandsvorsitzender und Mitglied der Task Force Wissenschaftliche Stellungnahmen und Leitlinien der DHL. In Deutschland werde der moderate Zielblutdruck derzeit bei weniger als 60 Prozent der Patienten erreicht. „Wichtigstes Behandlungsziel für alle Ärzte muss daher sein, dass dieses Blutdruckziel erreicht wird“, fordert der Experte. © gie/EB/aerzteblatt.de

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Sonntag, 19. November 2017, 17:34

SPRINT - laufen Sie,...

wenn Sie US-amerikanische Hypertensiologen sehen! Ihre "SPRINT-Studie" ist m.E. nach wie vor "The big Swindle": Denn die viel gelobte SPRINT-Studie, die bei Bluthochdruck-Patienten einen neuen systolischen RR-Zielwert von 120 mmHg statt bisher 140 mmHg vorgeben will, ist kurzsichtig, undifferenziert, tendenziös und zu kurz gesprungen. So gibt es extrem viele Ausschlusskriterien, welche die reale Welt unserer hypertensiologisch betreuten Patientinnen und Patienten gar nicht abbilden können.

Auch berücksichtigen die US-Leitlinien in der Hypertoniebehandlung die primäre Saluretika-Monotherapie unter anderem deshalb, weil bei vielen Schwarzen die RAS-Blockade im Renin-Angiotensin-System mit ACE-Hemmern (Angiotensin-Converting-Enzyme) oder AT1-Rezeptor-Blockern zum Teil aus genetischen Gründen nicht funktioniert. Als Erstlinien-Behandlung ist das aber in Europa und Asien wegen Nebenwirkungen und fehlender langfristiger Adhärenz bzw. Compliance nicht umsetzbar.

Diabetiker waren an SPRINT gar nicht beteiligt, obwohl in der ACCORD-Studie und in der ADVANCE-Studie mit Typ-2-Diabetikern eine moderate Blutdrucksenkung mit RR-Werten bis 140/90 mmHg und moderates Typ-2-Diabetes-Management ein günstigeres Outcome zeigte. Diese Fakten wurden in der euphorischen National Institutes of Health (NIH) Publikation mit dem Titel: „Landmark NIH study shows intensive blood pressure management may save lives“ nicht mal ansatzweise erwähnt.

Lange Liste von Ausschlüssen

„Lower blood pressure target greatly reduces cardiovascular complications and deaths in older adults: High blood pressure, or hypertension, is a leading risk factor for heart disease, stroke, kidney failure, and other health problems. An estimated 1 in 3 people in the United States has high blood pressure“ ließ eine Fülle wesentlich entscheidender Faktoren, einschließlich Typ-2-Diabetes-Ausschluss, einfach weg.

Für die SPRINT-Studie hatte man zum Beispiel explizit Rollstuhlfahrer, Pflegeheim-, Grad 3-Hypertonie-, therapieresistente Hypertonie-, Schlaganfall- und Diabetespatienten bzw. sogar Orthostase-Syndrome ausgeschlossen. Die Liste der Ausschluss-Positionen umfasst insgesamt 20 Einzelpunkte: Angefangen mit fehlender Adhärenz/Compliance, Zustand nach ACS, Myokardinfarkt und PCI angefangen, bis zu Zystennieren, Glomerulonephritis, Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion kleiner 35 %, zu dickem oder zu dünnem Armumfang, Krebsdiagnose und –therapie innerhalb der letzten 2 Jahre, Alkoholabusus, Umzugsplänen, unbeabsichtigtem Gewichtsverlust von mehr als 10 %. Um nur einige Items zu nennen...

Der mittlere SPRINT-Follow-up betrug nur 3,3 Jahre. Danach wurde die Studie unverständlicherweise abgebrochen, obwohl eine medikamentöse Blutdrucksenkung typischerweise eine lebenslange Intervention bedeutet bzw. der in SPRINT detektierte Morbiditäts- und Mortalitätsunterschied auch mit dem unterschiedlichen Interventionsniveau der Blutdruckkontrolle [„Intensive versus Standard Blood-Pressure Control“] erklärt werden könnte.

Doch die SPRINT-Studie hielt sich gar nicht lange damit auf zu differenzieren, mit welchen Antihypertensiva im Detail denn nun die Intensivbehandlungs-Gruppe therapiert wurde, bzw. welche Medikamente im Standard-Therapie-Arm denn vornehmlich weggelassen wurden. ["All major classes of antihypertensive agents were included in the formulary and were provided at no cost to the participants. SPRINT investigators could also prescribe other antihypertensive medications (not provided by the study). The protocol encouraged, but did not mandate, the use of drug classes with the strongest evidence for reduction in cardiovascular outcomes, including thiazide-type diuretics (encouraged as the first-line agent), loop diuretics (for participants with advanced chronic kidney disease), and beta-adrenergic blockers (for those with coronary artery disease). Chlorthalidone was encouraged as the primary thiazide-type diuretic, and amlodipine as the preferred calcium-channel blocker"].

Als Sartan wurde der in Deutschland nicht gebräuchliche AT1-Rezeptor-Blocker Azilsartan ggf. in Kombination mit Chlothalidon von TAKEDA® gesponsert: „Azilsartan [Edarbi®] and azilsartan combined with chlorthalidone were donated by Takeda Pharmaceuticals International and Arbor Pharmaceuticals; neither company had any other role in the study.“

Eine windige Angelegenheit?

Zusammengefasst besteht meiner Meinung nach der hochgradige Verdacht, dass es sich bei der im Intensiv-Behandlungsarm forcierten SPRINT-Blutdrucksenkung um reine Surrogat-Ergebnisse handelt. Die RR-Messungen waren nur Surrogat-Parameter, die vordergründig belegen sollten, dass die Blutdrucksenkung bis 120/80 mm Hg das eigentliche Ziel gewesen sei. In Wahrheit bestand das Intensiv-Blutdruckmanagement aus Kombinationen von Anthypertensiva (Polypharmazie) mit vasoaktiven, perfusionssteigernden, Kardio-, Nephro- und Schlaganfall-protektiven Substanzen.

Es ist im SPRINT-Studientext naheliegend und plausibel, dass die Standard-Blutdrucksenkung überwiegend als Thiazid-Monotherapie mit „Chlorthalidone” erfolgte und präferiert wurde [„including thiazide-type diuretics (encouraged as the first-line agent)“]. Ein relativer Kalium-Verlust mit schlechterem kardiopulmonalen und zerebralen Outcome wurde damit langfristig in Kauf genommen. Für Chlorthalidon, bzw. die gesamte Thiazid-Diuretika-Gruppe insgesamt, gibt es aber keinen Nachweis von vasoaktiven, perfusionssteigernden Wirkungen bzw. direkter Kardio-, Nephro- und Schlaganfall-Protektion. Mutiert die SPRINT-Study damit etwa zum „großen Schwindel“? - Oder sind Sie da anderer Meinung?"

Quelle: http://news.doccheck.com/de/blog/post/3421-sprint-studie-the-big-swindle/?

Jetzt kommt auch noch heraus, dass bei der Methodik der Blutdruckkontrollen geschwindelt oder zumindest geflunkert wurde!

Dazu (Zitat Anfang) "Harte Kritik an der Hypertonie-Studie SPRINT übte Prof. Dr. Sverre Erik Kjeldsen, Universität Oslo, Norwegen, beim europäischen Kardiologiekongress. Nicht nur, dass die Ergebnisse aufgrund einer unüblichen Blutdruck-Messmethode falsch interpretiert worden seien – die Art und Weise, wie sie an die Öffentlichkeit gelangt sind, sei unethisch und gefährde vielleicht sogar Menschenleben. Ihretwegen die Leitlinien auf niedrigere Zielwerte zu ändern, wäre geradezu fahrlässig.

Zur Erinnerung: Die Ergebnisse von SPRINT (Systolic Pressure Intervention Trial) sind beim letztjährigen Kongress der American Heart Association unter beträchtlicher öffentlicher Aufmerksamkeit erstmals präsentiert worden. Verglichen wurde eine intensive Blutdrucksenkung mit einem systolischen Zielwert unter 120 mmHg (tatsächlich erreicht wurden im Schnitt 121,5 mmHg) mit einem konservativeren Zielwert von unter 140 mmHg, wie ihn die meisten Leitlinien vorsehen (erreicht: 134,6 mmHg).

Der primäre Endpunkt, die Kombination der 5 schwerwiegenden kardiovaskulären Komplikationen (5-Point-MACE) akutes Koronarsyndrom, Myokardinfarkt, Schlaganfall, akut dekompensierte Herzinsuffizienz sowie kardiovaskulärer Tod, trat unter intensiver Blutdrucksenkung um 25% seltener auf. Daraus errechnet sich eine Number Needed to Treat (NNT) von 61, was bei kardiologischen Indikationen als guter Wert gilt. Die Sterblichkeit sank um 27% (NNT 90).

Besonders starke Risikosenkung bei Älteren
„Alle wichtigen Subgruppen haben von der intensiven antihypertensiven Therapie profitiert“, betonte Prof. Dr. William C. Cushman, Präventionsmediziner an der University of Tennessee, Memphis. Cushman war Hauptautor von SPRINT und Kjeldsens Gegenspieler in der aktuellen Diskussion beim Kongress. Er wies außerdem auf den herausragenden Nutzen hin, der über 75-jährige Patienten aus der intensiven Therapie gezogen haben. Ihre NNT für kardiovaskuläre Komplikationen lag bei 28, für das Sterberisiko bei 41.

Sie haben einfach verkündet, die Senkung des Blutdrucks unter 120 mmHg rettet Leben, bevor die wissenschaftliche Community die Chance hatte, die Studienergebnisse zu prüfen … Prof. Dr. Sverre Erik Kjeldsen. „Alles gut und schön, aber es gibt gute Gründe, die Validität der Ergebnisse in Zweifel zu ziehen“, meinte Kjeldsen.

Woran der Chefarzt der Kardiologie sich ganz besonders stört, ist, dass der Blutdruck grundsätzlich am unbeobachteten, allein in einem abgeschlossenen Raum sitzenden Patienten mithilfe automatisierter Messgeräte bestimmt wurde. Unbeobachtete Blutdruckmessung liefert niedrigere Werte. Das ist ein Novum und führt laut Kjeldsen zu deutlich niedrigeren Messwerten als bei der Selbstmessung und noch mehr, als wenn Arzt oder Schwester sich im Raum befinden. Nach seiner Einschätzung, die er mit den Daten aus mehreren Studien untermauerte, dürfte der Unterschied zur beobachteten Messung beim systolischen Blutdruck mindestens 10 bis 20% betragen, möglicherweise aber auch deutlich mehr. In einer aktuell publizierten Studie lag der systolische Praxisblutdruck 16 mmHg und der zuhause gemessene Blutdruck 7 mmHg über dem bei unbeobachteter Messung.

Falls Kjeldsens Einschätzung zutrifft, wurden in SPRINT nicht die Blutdruckziele unter 120 mmHg und unter 140 mmHg verglichen, sondern unter 130 bis 140 mmHg und unter 150 bis 160 mmHg. Dass eine Senkung unter 140 mmHg besser vor Komplikationen schützt als eine Senkung auf Werte zwischen 140 und 160 mmHg, wusste man aber schon vorher" (Zitat Ende). © 2016 WebMD, LLC

["Diesen Artikel so zitieren: SPRINT-Studie im Kreuzfeuer: Experte zweifelt Methodik an – und erteilt Senkung der Blutdruckziele eine klare Absage - Medscape - 30. Aug 2016"].
https://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4905222#vp_2

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
popert
am Samstag, 18. November 2017, 17:40

Andere Messmethode berücksichtigen

Seit 2013 zitiert die DHL nur die Leitlinien der (zu über 80% pharmafinanzierten) ESC. Relevant sind in Deutschland aber die nationalen Versorgungsleitlinien Diabetes und KHK sowie die AWMF-Leitlinie zur hausärztlichen Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. In diesen gilt nur ein Blutdruckziel: <140/90mmHg.
Die Blutdruck-Behandlung bei fragilen Älteren ist individuell.

Die AHA-Leitlinien setzen übrigens eine neue, strengere Messung des Blutdrucks voraus: wie in der SPRINT-Studie nur Selbstmessung durch Patienten nach mindestens 5min Ruhezeit. Das erniedrigt den Blutdruck deutlich - bei erhöhten Werten um 5-15mmHg. Das berücksichtigt, sind die AHA-Leitlinien nicht strenger als die anderen.
Ein ganz frischer Cochrane Review von Saiz (2017) unterstützt das.