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Medizin

Dick macht früher herzkrank: „Adipositas-Para­doxon“ nicht bestätigt

Donnerstag, 1. März 2018

/dpa

Chicago – Adipöse Menschen überleben Herzerkrankungen nicht länger, sie erkranken nur früher. Dies behauptet ein Team von US-Forschern, die in JAMA Cardiology (2018; doi: 10.1001/jamacardio.2018.0022) eine gemeinsame Analyse von 10 prospektiven Kohortenstudien vorstellen, die ihrer Ansicht nach das „Adipositas-Paradoxon“ widerlegt.

Eine Reihe von Studien hat in den letzten Jahren ergeben, dass Menschen Herzkrank­heiten länger überleben, wenn sie übergewichtig sind. Die Fettreserven, so die verbreitete Interpretation, würde es ihnen erlauben, die Strapazen der Erkrankung besser zu überstehen.

Dieses Konzept, das als „Adipositas-Paradoxon“ bezeichnet wird, beruht nach Ansicht von Sadiya Khan von der Feinberg School of Medicine in Chicago auf einer Fehlinter­pretation. Sie berücksichtige nicht, dass übergewichtige und adipöse Menschen in jüngerem Alter an einem Herzinfarkt erkranken und damit über eine längere Zeit unter den Folgen leiden. Khan vergleicht dies mit dem „lead time“-Bias bei Krebser­krankungen, bei denen eine frühere Diagnose (beispielsweise eines Prostatakarzinoms durch das PSA-Screening) nur scheinbar die Überlebenszeiten verlängern.

Kahn geht nicht direkt auf die Studien zum „Adipositas-Paradoxon“ ein. Ihre Gruppe stellt jedoch eine eigene Analyse vor, die auf den 10 wichtigsten prospektiven Kohortenstudien aus dem Bereich der Kardiologie aus den letzten 7 Jahrzehnten beruht.

Dies sind die „Atherosclerosis Risk in Communities Study“, die „Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study“, die „Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study“, die „Cardiovascular Health Study“, die „Framingham Heart Study“, die „Framingham Offspring Study“, die „Kaiser Permanente Study of the Oldest Old“, die „Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis“, die  „National Health and Nutrition Exami­nation Survey I Epidemiologic Follow-up Study“ und die „Women’s Health Initiative“. Das Datenmaterial umfasst 190.672 Personen mit einem Nachbeobachtungs­volumen von 3,2 Millionen Personenjahren.

Ergebnis: Männer im mittleren Alter von 40 bis 59 Jahren mit einem Übergewicht (Body-Mass-Index BMI 25 bis 29,9) haben ein um 21 % höheres Risiko auf Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzversagen oder einen kardiovaskulären Tod als normalgewichtige Männer gleichen Alters. Die Hazard Ratio von 1,21 war mit einem 95-%-Konfidenz­intervall von 1,14 bis 1,28 statistisch signifikant.

Bei übergewichtigen Frauen war das Risiko um 32 % höher als bei normalgewichtigen Frauen (Hazard Ratio 1,32; 1,24–1,40).

Eine Adipositas (BMI 30 bis 39,9) erhöhte in der gleichen Altersgruppe das Risiko auf ein kardiovaskuläres Ereignis bei Männern um 67 % (Hazard Ratio 1,67; 1,55–1,79) und bei Frauen um 85 % (Hazard Ratio 1,85; 1,72–1,99).

Normalgewichtige Männer mittleren Alters lebten laut der Analyse 1,9 Jahre länger als adipöse Männer und 6 Jahre länger als morbid-adipöse Menschen (BMI 40 plus). Normalgewichtige Männer hatten eine ähnlich lange Lebenserwartung wie übergewichtige Männer.

Normalgewichtige Frauen mittleren Alters lebten 1,4 Jahre länger als übergewichtige Frauen, 3,4 Jahre länger als adipöse Frauen und 6 Jahre länger als morbid-adipöse Frauen. © rme/aerzteblatt.de

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 1. März 2018, 21:01

Paradoxes “Adipositas-Paradoxon”

In der Studie: “The obesity paradox and incident cardiovascular disease: A population-based study” von Virginia W. Chang et al. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0188636
wurde im letzten Jahr das angebliche “Adipositas-Paradoxon” als Trugschluss entlarvt.

Auch mit der Studie von 2016: “Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents” der “The Global BMI Mortality Collaboration” unter der Federführung von Frank Hu et al.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30175-1/fulltext
wurde erkannt, dass Normgewicht, Übergewicht, Untergewicht bzw. deren assoziierte Morbidität und Mortalität nicht statische Messgrößen in einem Krankheitsprozess darstellen. Dynamische, BMI-abhängige, krankheitsbedingte Entwicklungsprozesse und deren Progressionen müssen differenzierter als lediglich mit dem BMI detektiert, untersucht und diskutiert werden.

Grundsätzlicher Denkfehler bisheriger Studien und Metaanalysen war, dass der BMI keine eigene Krankheitsentität darstellt, welcher die allgemeine Mortalität direkt beeinflussen kann. Genauer ausgedrückt:
Der Body-Mass-Index (BMI) ist ein reiner Surrogat-Parameter, der weder Morbidität noch Mortalität detektieren, identifizieren, abbilden oder demaskieren kann. Der BMI ist als isolierter Einzelbefund keine nosologisch greifbare Krankheitsentität. Denn der BMI oder der Bauchumfang ist nicht die Krankheit, die man zu behandeln vorgibt?

Musterbeispiele für Denkfehler dieser Art zeigen die Autoren von “Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013”
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2520627
welche mit naivem Empirismus unreflektiert BMI-Daten mit dem dänischen Mortalitätsregister verknüpft haben.
Man stirbt nicht an einem niedrigen BMI, sondern mit einem abnehmenden BMI bei konsumierenden Tumorerkrankungen, kardialer, pulmonaler oder renaler Kachexie, Altersdegeneration und -exsikkose bzw. allgemeinen alterungsbedingten Organ-Abbauprozessen. Deswegen spricht ein relativ hoher BMI mit höherer Wahrscheinlichkeit gegen derartige präfinale Zustände.

Das paradoxe “Obesity” Paradoxon wird in zahlreichen Studien beschrieben. Exemplarisch eine für die, welche alle demselben “bias” (Annahmefehler) unterliegen, von P. Costanzo et al.: “The Obesity Paradox in Type 2 Diabetes Mellitus: Relationship of Body Mass Index to Prognosis”, Ann Intern Med 2015;162:610-618; doi:10.7326/M14-1551
Es ist der Katabolismus, der bei schweren, konsumierenden Begleiterkrankungen mit erhöhter Mortalitätsrate z. B. bei Tumorkachexie oder pulmonaler, COPD-bedingter Kachexie sich maskiert und mit erhöhter Mortalität in der Gruppe der Norm- bis Untergewichtigen einhergeht.

In der Mega-Metaanalysen-Studie von K. M. Flegal et al. wurden 97 prospektive Studien, vornehmlich aus den USA und Europa, mit mehr als 2,88 Millionen Menschen und über 270.000 Todesfällen ausgewertet. In “Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories” (JAMA. 2013;309(1):71-82) war die Mortalität bei BMI-Normalgewicht deshalb erhöht, weil der von K. M. Flegal et al. verwendete “cut-off” eines BMI von größer oder gleich 18,5 (bis 24,9) betrug.
Einem BMI von 18,5 entspricht bei einer Größe von 180 cm nur noch 59 kg Körpergewicht. Dies führt zu einer statistisch verzerrenden Erhöhung der Mortalität in der Population der noch normgewichtigen Patienten und dann später katabol-krankheitsbedingt weiter Untergewichtigen gegenüber den Übergewichtigen mit ihrem noch anabolen Stoffwechsel.

Vergleichbar ist damit die Schlussfolgerung einer Diabetes-Studie: “Conclusion: Adults who were normal weight at the time of incident diabetes had higher mortality than adults who are overweight or obese” (JAMA. 2012;308(6):581-590). Denn Adipöse haben gute, therapeutisch zugängliche Gründe für ihren Typ-2-Diabetes: Bewegungsmangel, metabolisches Syndrom, Insulinmangel bei relativer Betazellinsuffizienz und zunehmende Insulinresistenz. Normalgewichtige mit Typ-2-D.m. haben dagegen eine progrediente, absolute Betazellinsuffizienz mit dramatischerem Krankheitsverlauf und höherer Mortalität, was idiopathisch, metabolisch oder genetisch determiniert sein könnte.

Auch das ‘Adipositas-Paradoxon’ bei systolischer Herzinsuffizienz bleibt rätselhaft. Übergewicht erhöht das Herz-Kreislauf-Risiko bei Gesunden. Wer bereits erkrankt ist, profitiert eher vom Übergewicht: “The obesity paradox in men versus women with systolic heart failure” (Am J Cardiol. 2012 Jul 1;110(1):77-82). Dabei wurde auch die kardiopulmonale Kachexie übersehen. Patienten mit fortgeschrittener, schwerer Herzinsuffizienz entwickeln in der Endstrecke NYHA IV eine katabole Energiebilanz. Dann trifft die höhere Sterblichkeit vermehrt untergewichtige Herzinsuffizienz-Patienten auch mit einem BMI ab 18,5.

Die Studie “Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial ” (Eur Heart J 2012 online October 16) ergab, dass nach Schlaganfall die Überlebens- und Restitutionswahrscheinlichkeit von Patienten mit relativem Übergewicht und einem BMI >25 besser als bei Normgewichtigkeit mit BMI 18,5-24,9 waren. Doch auch hierbei wurden katabole Begleiterkrankungen und mortalitätserhöhende Risikofaktoren in der Population mit niedrigem BMI nicht ausreichend diskutiert.

Die Studie von Virginia W. Chang et al. stellt mit ihren Schlussfolgerungen die Verhältnisse wieder auf den Kopf: “Conclusion – We observed an obesity paradox in prevalent CVD, replicating prior findings in a population-based sample with longer-term follow-up. In incident CVD, however, we did not find evidence of a survival advantage for obesity. Our findings do not offer support for reevaluating clinical and public health guidelines in pursuit of a potential obesity paradox.”
“Wir beobachteten ein Adipositas Paradoxon bei prävalenter cerebrovaskulärer Krankheit in Übereinstimmung mit früheren Ergebnissen populationsbasierter Beispiele mit längerfristigem Follow-Up. Bei inzidenter cerebrovaskulärer Krankheit jedoch, fanden wir keine Evidenz für einen Überlebensvorteil bei Adipositas. Unsere Ergebnisse bieten keine Anhaltspunkte dahingehend, klinische- oder öffentliche Gesundheits-Leitlinien zu re-evaluieren, um ein potenzielles Adipositas-Paradoxon zu verfolgen.“ (Copyright der Übersetzung beim Verfasser)

Gesunde Dicke sind und bleiben doch kränker als gesunde Schlanke – kranke Schlanke und kranke Dicke haben besonders schlechte Karten!

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

http://news.doccheck.com/de/blog/post/948-groesse-gewicht-bmi-kof-und-krebsrisiko/
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/adipositas/article/911260/uebergewicht-ueberlebensvorteil-dick-jetzt-neue-schlank.html
http://news.doccheck.com/de/blog/post/3840-kranke-dicke-gesunde-schlanke-oder-gesunde-dicke-kranke-schlanke/