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MEDIZINREPORT

Verletzungen im Profifussball: Medizinischer Ausblick auf die Weltmeisterschaft

Dtsch Arztebl 2014; 111(22): A-1004 / B-858 / C-812

Kollrack, Yvonne

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Entsprechend den Bewegungen und Aktionsmustern sind die häufigsten Verletzungen bei Profifußballern Muskelprellungen und Distorsionen der Gelenke. Die Zeit der Regeneration wird häufig als zu kurz erachtet.

Das Fußballfieber steigt – auch unter Ärzten. In manchem Krankenhaus werden die Dienstpläne sogar anhand der WM-Termine gestaltet. Doch nur wenige Tage vor dem Anpfiff zum Eröffnungsspiel der Weltmeisterschaft (WM) in Brasilien sorgt sich der deutsche Kader über Verletzungen seiner Stars. Werden alle für die WM einsatzbereit und wieder völlig fit sein, so die bange Frage.

Klar ist: Die körperliche Belastung für Profifußballer ist enorm. Allein die Laufleistung während eines Spiels ist von durchschnittlich drei Kilometern bei der WM 1954 über sechs Kilometer in den 1970er Jahren auf heute etwa zwölf Kilometer gestiegen. Häufig wird argumentiert, dass veränderte Trainingsmethoden diese und andere Belastungen ausgleichen. Im Raum steht aber auch der Vorwurf, die Spieler würden Raubbau an ihrer Gesundheit betreiben. Prof. Dr. Ingo Froböse, Leiter des „Zentrums für Gesundheit durch Sport und Bewegung“ und des „Instituts für Rehabilitation“ an der Sporthochschule Köln, vermutet, dass jede vierte Fußballerverletzung eine wiederkehrende Beschädigung aufgrund zu schnell gesteigerter Belastung ist.

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein Akteur im Spiel verletzt, ist drei- bis zehnmal höher als im Training (und in der Halle sechsmal höher als auf dem Feld). Im Fokus steht die untere Extremität. Mit 60 Prozent ist sie am häufigsten betroffen. Zum Glück handelt es sich in der Hälfte der Fälle „nur“ um Prellungen, in 20 Prozent um Distorsionen. Dennoch führen zehn bis 20 Prozent aller Verletzungen zu einem Ausfall von mehr als vier Wochen – die Hälfte dieser betreffen das Kniegelenk.

Hoffnungsträger Miroslav Klose zog sich noch im April einen Muskelfaserriss zu. Um die Nominierung des Stürmers zur WM in Brasilien wurde wochenlang gebangt. Fotos: picture alliance, dpa
Hoffnungsträger Miroslav Klose zog sich noch im April einen Muskelfaserriss zu. Um die Nominierung des Stürmers zur WM in Brasilien wurde wochenlang gebangt. Fotos: picture alliance, dpa

Abwehrspieler haben größtes Verletzungsrisiko

Meist handelt es sich um Muskelverletzungen, gefolgt von Schäden am Knie und Sprunggelenk – abhängig von der Spielposition. Bei Torhütern sind Verletzungen der oberen Extremität und des hinteren Kreuzbandes häufig; beim Feldspieler dominieren Muskelverletzungen; ein Abwehrspieler unterliegt dem größten Verletzungsrisiko. Na dann, Zähne zusammenbeißen, Philipp Lahm (nach Kapselriss des linken Fußes am 17. Mai), und schneller sein als der Gegner – denn in circa 50 Prozent ist die gegnerische Einwirkung Ursache des Traumas, in 30 Prozent handelt es sich um einen Eigenunfall, und 15 Prozent sind durch äußere Faktoren (zum Beispiel die Bodenverhältnisse) bedingt. Selten kommt es zu schwerwiegenden Wirbelsäulenverletzungen oder Kopfverletzungen. Gefährdet ist die Halswirbelsäule – akut bei Hyperflexionstraumen oder chronisch durch degenerative Schäden im Rahmen repetitiv stauchender Kopfballmanöver.

Im Profifußball ereignen sich im Durchschnitt 2,5 Verletzungen pro Spieler/Saison und drei Spielerausfälle von mehr als zwei Wochen pro Verein/Saison. Allerdings herrschen nationale und regionale Unterschiede. Vermutlich durch die wärmere Witterung liegt die Verletzungsrate in Südeuropa niedriger, bei eher körperbetontem Spiel in Großbritannien und Deutschland höher. Jeder vierten Verletzung übrigens ist bereits eine gleichartige Verletzungsart vorausgegangen – oft zu werten als ein Zeichen inadäquater Rehabilitation.

Circa ein Drittel aller Verletzungen beim Fußball betreffen die Oberschenkelmuskulatur; sie treten vor allem im Rahmen von Sprint- und Sprungbelastungen auf. Von einer direkten Muskelprellung durch Gegnereinwirkung (Tritt) ist meist der Musculus quadriceps im Bereich des Tractus iliotibialis betroffen. Es kommt zu intramuskulären Blutergüssen – wie aktuell bei Lars Bender Anfang Mai oder in extremo bis zum operativ zu behandelnden Kompartmentsyndrom bei Christian Ziege 2002. Muskelzerrungen, -faserrisse und -bündelrisse sind bevorzugt in der zwei Gelenke überbrückenden rückseitigen Oberschenkelmuskulatur (Hamstring-bereich) lokalisiert.

„Die Regeneration wird total vernachlässigt“

Werden keine sofortige Pause und Behandlung nach dem PECH- Schema* eingelegt, kann eine fortgesetzte Spielaktivität durch weitere Einblutung zur Verschlimmerung der Verletzung führen. Auch eine zu frühe Überbelastung (Sprints) sollte unbedingt vermieden werden. „Nach einem Spiel über 90 oder 120 Minuten muss der Muskel eigentlich mindestens 48 Stunden und mitunter bis zu 72 Stunden lang regenerieren. In dieser Zeit sollte er also auf keinen Fall noch weiter durch Training gekräftigt werden, das ist absolut wichtig. Aber daran hält sich natürlich kaum einer, die Regeneration wird total vernachlässigt“, so Froböse in einem Interview mit dem WDR (7. 12. 2013).

Das Kniegelenk stellt zusammen mit dem Sprunggelenk die zweithäufigste Verletzungsregion dar. Hier spielen sowohl der direkte Gegnerkontakt als auch „non-contact“-Mechanismen wie Rotationen des Oberkörpers bei festgestelltem Fuß, rasche Richtungsänderungen und Stop-Go-Belastungen eine Rolle. Aktuell führender Pechvogel ist Holger Badstuber, der seit seinem vorderen Kreuzbandriss im Oktober 2012 mit mittlerweile vier Eingriffen (VKB-Plastik, Re-Op bei Verwachsungen, Re-Ruptur mit zweizeitigen Vorgehen mittels Auffüllen der Bohrkanäle und sekundärem Ersatz) an seinem Kniegelenk herumlaboriert. Besser getroffen hat es Sami Khedira, der nach einem Kreuzbandriss im Länderspiel gegen Italien (Oktober 2013) gerade wieder rechtzeitig „WM-fit“ zu werden scheint.

Alltägliches Bild für Sportmediziner: Arthroskopische Resektion des Kreuzbandstumpfes bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes (links). Radiärer Riss am Hinterhorn des Innenmeniskus (rechts). Fotos: Yvonne Kollrack
Alltägliches Bild für Sportmediziner: Arthroskopische Resektion des Kreuzbandstumpfes bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes (links). Radiärer Riss am Hinterhorn des Innenmeniskus (rechts). Fotos: Yvonne Kollrack
Medizinischer Ausblick auf die Weltmeisterschaft
Alltägliches Bild für Sportmediziner: Arthroskopische Resektion des Kreuzbandstumpfes bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes (links). Radiärer Riss am Hinterhorn des Innenmeniskus (rechts). Fotos: Yvonne Kollrack

Wie aber gelingt eine so schnelle Rehabilitation? Dr. med. Christian Wimmer, Orthopäde aus dem Ärzteteam von 1860 München, betont, dass Sehnen, Bänder und Knochen beim Profi wie beim Nichtsportler die gleiche Heilungszeit benötigen. „Bezüglich der postoperativen Behandlung stehen dem Leistungssportler natürlich mehr Ressourcen und eine physiotherapeutische Rundumbetreuung zur Verfügung.“ Auch sei durch den austrainierten Zustand die Ausgangssituation gegenüber dem „Normalbürger“ eine bessere. Doch Wimmer sieht auch Gefahren. „Der Druck, schnell wieder spielen zu müssen, führt zur Akzeptanz höherer Risiken.“ Dies könne ein verfrühter OP-Zeitpunkt inmitten einer noch vorhandenen Entzündungsreaktion des Gewebes sein, einzeitiges statt zweizeitiges Vorgehen oder zu rascher Wettkampfeinsatz. Kaum zu glauben, aber der ehemalige Nationaltorwart Toni Schumacher baute jahrelang seine Oberschenkelmuskulatur derart auf, dass er ohne vorderes Kreuzband sein Knie stabilisieren konnte. Oder auch nicht – später litt er an einer ausgeprägten Arthrose.

Nach Karriereende rasche Entwicklung der Gonarthrose

Meniskusverletzungen können Folge eines akuten Ereignisses oder degenerativer Genese sein. Einklemmungsphänomene sollten ebenso wie frische basisnahe Risse rasch operativ angegangen und zum Beispiel mittels arthroskopischer Naht versorgt werden. Da Profifußballer jedoch unter hohem Zeitdruck stehen, kann die notwendige längere Entlastungsphase oft nicht toleriert werden, und eine (Teil)resektion des Meniskus wird vorgezogen. Nach Karriereende muss der Spieler allerdings vor allem bei einer Komplettresektion mit der rascheren Entwicklung einer Gonarthrose rechnen. Das gleiche Problem stellt sich in der Behandlung von Knorpelverletzungen. Hier ist zwar eine Knorpel-Knochentransplantation oder eine autologe Chondrozytentransplantation möglich; das bedeutet aber Spielpausen von bis zu einem Jahr.

Die Inzidenz von Sprunggelenksverletzungen beträgt je nach Studie etwa 19 Prozent. Einer der wichtigsten Bandkomplexe ist die Syndesmose. Sie ist für das Sprunggelenk ebenso wichtig wie das Kreuzband für das Kniegelenk. Wer erinnert sich nicht noch an die WM in Südafrika 2010 und die „Syndesmose der Nation“? Michael Ballack fiel damals aus und kehrte nur noch als Werbefigur für einen Reiseveranstalter zurück.

Ursache der Sprunggelenksverletzungen sind wie beim Knie Distorsionstraumata, vor allem Inversions-Rotationsmechanismen bei fixiertem Fuß oder beim Umknicken in der Bewegung. Der Außenbandapparat wird Supinationstraumen unterworfen, was sich meistens als Ruptur des Ligamentum talofibulare anterius und des Ligamentum calcaneo-fibulare auswirkt, wohingegen pronationsbedingte Verletzungen mit Innenbandbeteiligung seltener sind.

Die Therapie frischer Bandverletzungen sollte zunächst konservativ erfolgen. Studien haben gezeigt, dass eine operative Therapie keine Vorteile hinsichtlich Heilungsverlauf und Stabilität aufweist. Kommt es trotz adäquater, in der Regel sechswöchiger Ruhigstellung in einer entsprechenden Orthese zur Bandinstabilität, muss eine Bandplastik erfolgen.

Das Sprunggelenk eines ambitionierten Fußballers ist auch gerne Opfer chronischer Schäden. Wiederholte Mikroschädigungen führen zu einer Entzündungsreaktion der vorderen Kapsel des oberen Sprunggelenks. Auf dem seitlichen Röntgenbild lassen sich dann osteophytäre Ausziehungen an der Tibiavorderkante und der ventralen Talusfläche erkennen, bisweilen auch freie Gelenkkörper – hier sei als aktuelles Beispiel aus dem nationalen Kader Mario Gomez’ OP 2012 genannt.

Hitze, klimatisierte Räume und Infektionsschutz

Den klimatischen Herausforderungen in Brasilien sieht der Teamarzt des Deutschen Fußballbundes (DFB), Prof. Dr. med. Tim Meyer, gelassen entgegen. Über das richtige Verhalten bei Hitze, Wechsel in klimatisierte Räume, Infektionsschutz und Nahrungsmittel wurden die Spieler aufgeklärt.

Ein Arzt des Weltfußballverbandes FIFA will den Akteuren bei Bedarf zusätzliche Trinkpausen während des Spiels ermöglichen. Für den Münchener Orthopäden Wimmer steht neben dem Elektrolytersatz vor allem die ausreichende Flüssigkeitsversorgung im Fokus – auch im Hinblick auf eine mögliche Verlängerung. Vor allem aber sei im Vorfeld eine Gewöhnung an die Luftfeuchtigkeit und Hitze nötig.

Vergleichende valide Studien zur Umgebungstemperatur und anderen äußeren Einflussfaktoren im Fußball gibt es nicht. Es scheinen sich bei trockenem Untergrund mehr Kreuzbandverletzungen zu ereignen und ein Anstieg der Bodentemperatur kann die Schuh-Oberflächen-Interaktion stören.

Kurios ist die Statistik des DFB zu immerhin 179 Blitzunfällen auf diversen Plätzen im Zeitraum von 1995 bis 2008.

Insgesamt besitzen Leistungssportler ein höheres Arthroserisiko. Im Fußballbereich sind Hüft-, Knie- und Sprunggelenke betroffen. Im Bereich der Hüfte kann es schon im Jugendalter durch intensive sportliche Aktivität zu einer inapparenten Epiphysiolysis capitis femoris kommen, welche später zum femoroacetabulärem Impingement und als Überlastungsfolge zur Coxarthrose führen kann.

Beim Vorliegen einer Sportlerleiste scheint die operative Revision und Stabilisierung des Leistenkanals den konservativen Maßnahmen überlegen zu sein: auf diese Weise konnten neben Arjen Robben und Franck Ribery 90 Prozent der anderen Betroffenen wieder zum Leistungssport zurückkehren. Andere chronische Problemregionen sind Lendenwirbelsäule, Iliosacralgelenk, Achillessehne und auch das Gehirn. CT- und MRT-Untersuchungen sowie neuropsychologische Tests zeigten regionale Läsionen in verschiedenen Gehirnarealen sowohl nach häufigem Kopfballkontakt als auch nach wiederholten Schädelprellungen und Schädel-Hirn-Trauma.

Studien und Programme zur Verletzungsprävention

Verletzungen treten ermüdungsbedingt gehäuft gegen Ende der Halbzeiten oder zum Saisonende auf. Übrigens: Es besteht kein Zusammenhang zwischen der Zahl der Verletzten einer Mannschaft und deren Erfolg, respektive Ranglistenposition. Dennoch hat die Verletzungsprävention Priorität. Bereits 1994 wurde das FIFA Medical Assessment and Research Centre (F-MARC) gegründet, mit Studien zur Verletzungsinzidenz und dem Aufbau des umfassenden Vorbeugeprogramms „Die 11+“. Eine groß angelegte Studie in Norwegen belegte, dass „Die 11+“ zu einer Verringerung der Verletzungen um ein Drittel führt und die Anzahl schwerer Verletzungen sogar halbiert werden kann.

Bedeutsam für die Profivereine ist natürlich auch der finanzielle Aspekt. Trainer, Spieler und Ärzte unterliegen daher dem gleichen Druck, Spieler so schnell wie möglich wieder einsatzfähig zu machen. Kniespezialisten aus dem Bundesligaumfeld wie Dr. med. Ulrich Boenisch, Augsburg, und Dr. med. Carsten Lütten, Hamburg, beklagen in den Medien eine mangelnde Zeit zur Regeneration, die hohe Zahl an Pflicht- und Länderspielen sowie die Neigung, Verletzungen zu bagatellisieren. In Zukunft können tragbare Ultraschallgeräte helfen, bereits am Spielfeldrand schnell zwischen Minor- und Majorverletzung zu unterscheiden.

Übrigens setzen Männer Verletzungspausen häufig als taktisches Mittel ein, wohingegen im Frauenfußball schneller wieder aufgestanden wird. Auch wer in Führung liegt, „leidet“ intensiver. Gute oder schlechte Aussichten für die Deutsche Nationalmannschaft?

Dr. med. Yvonne Kollrack

Fachärztin für Chirurgie;
Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie

Sankt Gertrauden Krankenhaus Berlin

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2214
oder über QR-Code

@5 Fragen an . . . Tim Meyer, dem Teamarzt der deutschen Fußball-Nationalmannschaft: www.aerzteblatt.de/58795

*PECH-Schema:
P = Pause (Abbruch der körperlichen Aktivität)
E = Eis (Kühlung der betroffenen Region)
C = Compression (Anlegen eines Druckverbands)
H = Hochlagerung der betroffenen Extremität

1.
Rose T, Imhoff AB: Verletzungen beim Fußball. Dtsch Arztebl 2006; 103(23): 1611–6 VOLLTEXT
2.
Schmitt H: Prävention und Therapie typischer Verletzungen und Überlastungsbeschwerden bei männlichen Fußballspielern. Dtsch Z Sportmedizin 2013; 64: 18–27.
3.
Faude O, Meyer T, Federspiel R, Kindermann W: Verletzungen im deutschen Profifußball – eine Analyse auf Basis von Medieninformationen. Zeitschrift Sportmedizin 2009; 6: 139–44.
4.
Lames M, Siegle M TU München.. http://portal.mytum.de/pressestelle/presse mitteilungen/NewsArticle_20110622_ 102829
5.
http://www.fifa.com/aboutfifa/footballdevelopment/medical/index.html
Alltägliches Bild für Sportmediziner: Arthroskopische Resektion des Kreuzbandstumpfes bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes (links). Radiärer Riss am Hinterhorn des Innenmeniskus (rechts). Fotos: Yvonne Kollrack
Alltägliches Bild für Sportmediziner: Arthroskopische Resektion des Kreuzbandstumpfes bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes (links). Radiärer Riss am Hinterhorn des Innenmeniskus (rechts). Fotos: Yvonne Kollrack
Medizinischer Ausblick auf die Weltmeisterschaft
Alltägliches Bild für Sportmediziner: Arthroskopische Resektion des Kreuzbandstumpfes bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes (links). Radiärer Riss am Hinterhorn des Innenmeniskus (rechts). Fotos: Yvonne Kollrack
1.Rose T, Imhoff AB: Verletzungen beim Fußball. Dtsch Arztebl 2006; 103(23): 1611–6 VOLLTEXT
2.Schmitt H: Prävention und Therapie typischer Verletzungen und Überlastungsbeschwerden bei männlichen Fußballspielern. Dtsch Z Sportmedizin 2013; 64: 18–27.
3.Faude O, Meyer T, Federspiel R, Kindermann W: Verletzungen im deutschen Profifußball – eine Analyse auf Basis von Medieninformationen. Zeitschrift Sportmedizin 2009; 6: 139–44.
4.Lames M, Siegle M TU München.. http://portal.mytum.de/pressestelle/presse mitteilungen/NewsArticle_20110622_ 102829
5.http://www.fifa.com/aboutfifa/footballdevelopment/medical/index.html

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